Транспозиция двигательных ветвей супинатора в задний межкостный нерв предплечья для восстановления разгибания пальцевпри тетраплегии : клинический случай | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2011. № 4 (39).

Транспозиция двигательных ветвей супинатора в задний межкостный нерв предплечья для восстановления разгибания пальцевпри тетраплегии : клинический случай

Мы выполнили пересадку двигательных ветвей супинатора в задний межкостный нерв пациенту, у которогобыл паралич разгибания пальцев при тетраплегии. Была выполнена двусторонняя операция через 7 мес. послетравмы спинного мозга. Мы отметили, что почти полное восстановление разгибания пальцев и запястья с обеихсторон наблюдалось уже через 6 мес. после реконструкции. Пересадка двигательных ветвей супинатора являет-ся новой перспективной операцией по восстановлению разгибания пальцев у пациентов с тетраплегией.

Transfer of Supinator Motor Branches to the PosteriorInterosseous Nerve to Reconstruct Thumb and FingerExtension in Tetr.pdf Переломы и вывихи шейного отдела позво-ночника, как правило, сопровождаются повреж-дением спинного мозга. Чаще встречается трав-ма шейного отдела позвоночника на уровне С6.При таком повреждении сохраняются движенияв плече и сгибание локтевого сустава. Разгиба-ние в локтевом суставе отсутствует либо слабое.Несмотря на сохранение разгибания запястьяфункция захвата и удержания слабая, так как раз-гибание и сгибание пальцев отсутствуют или не-значительные (2-я группа в международной клас-сификации функции мышц при тетраплегии) [1].В этой группе восстановление разгибания паль-цев у пациентов проводилось традиционнымспособом - тенодезом разгибателей пальцевна тыле запястья [2, 3]. Учитывая неудовлетво-рительные результаты после таких операций, не-которые хирургии отказываются от подобнойреконструкции разгибания пальцев, рассчиты-вая на естественную апертуру кисти благодаряотказу движений запястья. Тенодез может бытьвыполнен в очень короткие сроки, но он не при-водит к полному восстановлению кисти.Недавно мы выполнили анатомические иссле-дования и продемонстрировали доступ через ла-теральную поверхность предплечья, где двигатель-ные ветви супинатора могут быть переключеныпрямо в задний межкостный нерв [5]. У нас естьподобная успешная техника восстановления раз-гибания пальцев у пациентов с нижним типом по-вреждения плечевого сплетения [6]. Нерв супина-тора - это ветвь, которая является продолжениемлучевого нерва на предплечье. При полном пере-рыве спинного мозга на уровне С6 не все мышцы,иннервируемые лучевым нервом,парализованы.Наблюдалось сохранение функции плечелучевоймышцы, лучевого разгибателя запястья и супинато-ра, которые иннервируются мотонейронами, рас-положенными проксимальнее места поврежденияспинного мозга на уровне С5-С6. Был отмеченБертелли Дж. А., Такка К. П., Чизони М. Ф., Кехле П. Р., Сантос М. А.17Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (39) декабрь2011Новые технологиипаралич трехглавой мыш-цы и мышц разгибателейпальцев, которые имеютмотонейроны ниже уровняповреждения (С7-Т1) [7]в результате потери супра-спинального контроля.В настоящее время унас есть один пациент стравмой шейного отделаспинного мозга, у кото-рого функция разгибанияпальцев была нами восста-новлена благодаря транс-позиции двигательных вет-вей супинатора к заднемумежкостному нерв.Клинический случай.Мы представили протоколданного исследования, за-ранее одобренный мест-ным Этическим комитетом.В соответствии с Хельсинк-ской декларацией, биоме-дицинские исследования,включающие человека каксубъекта, необходимо на-чинать с письменного ин-формированного согласия пациента до операции(http://www.cirp.org/library/ethics/helsinki/).20-летний мужчина-сноубордист после пол-ного разрыва спинного мозга был оперированс целью стабилизации позвоночника. Через6 мес. после травмы пациент поступил в наше от-деление для улучшения функции кисти. Во времяпервичного осмотра он сидел в кресле для инва-лидов, нижние конечности были обездвижены.Сила и активные движения в плечевых суставахсохранены. Сгибание в обоих локтевых суставахМ5 - в соответствии со шкалой БританскогоСовета Медицинских Исследований [1]; двугла-вая, плечевая и плечелучевая мышцы функциони-ровали. Его трехглавая мышца функционироваласлабо - М2 с обеих сторон. Супинация соответ-ствовала М5 с обеих сторон. Пронация левогои правого предплечий была возможна, но слабая(М3). Сгибание запястья соответствовало М3справа и М2 слева, разгибание запястья - М4с обеих сторон. Активные движения пальцев от-сутствовали. Собственные мышцы кисти былипарализованы, но чувствительность кисти сохра-нена в значительной степени. Сохранены такжепассивные движения во всех суставах верхнихконечностей. Эти симптомы у нашего пациентасоответствуют 2-й группе по МеждународнойКлассификации функции мышц при двусторон-ней тетраплегии [1].Через 7 мес. после травмы спинного мозга мывыполнили пациенту операцию - транспози-цию двигательных ветвей супинатора к заднемумежкостному нерву на обоих предплечьях.Хирургическа я техникатранспозиции двигательныхветвей супинатора В задниймежкостный нервПоложение пациента - на спине с прона-цией предплечий. Выполнен продольный разрездо 10 см в проксимальной трети каждого пред-плечья над лучевой костью. Короткий лучевойразгибатель запястья отделен от общего разгиба-теля пальцев и проксимального края супинатора(аркада Frohse). Противоположно лучевой костипальпаторно определили задний межкостныйнерв, разделили поверхностную часть супинато-ра, тем самым визуализируя задний межкостныйРис. 1. Схематическое изображение пересадки двигательных ветвейсупинатора в задний межкостный нерв: А - Хирургический доступ. В -Поверхностная часть мышцы супинатора (S) разделена, выделен задниймежкостный нерв и его ветви: ветвь к общему разгибателю пальцев,разгибателю V пальца и локтевому разгибателю кисти (ВЕМ); ветвьк длинному и короткому разгибателям I пальца, длинной мышце, отводящейI палец, и собственному разгибателю II пальца (BTI). Стрелками показанатранспозиция ветвей супинатора к заднему межкостному нерву. С -Ветви супинатора сшиты с задним межкостным нервом (стрелка)18№ 4 (39) декабрь2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииРис. 2. Интраоперационный вид двигательныхветвей супинатора (Supinator) и заднего межкост-ного нерва (Post Int) справа. Во вставке ветви су-пинатора сшиты с задним межкостным нервомРис. 3.Внешний вид: а - дооперации; б - че-рез 6 месяцев послеоперации. Отмеченоулучшение в разги-бании пальцев послетранспозиции ветвисупинатора к заднемумежкостному нервуa бнерв и двигательные ветви мышцы супинатора(рис. 1). Затем мы провели электрическую сти-муляцию заднего межкостного нерва для опреде-ления его ветвей к мышцам общего разгибателяпальцев, локтевого разгибателя запястья, I и IIпальцев (рис. 1, 2) благодаря сокращению пара-лизованных мышц. Ветви супинатора отсекают-ся дистально до их вхождения в мышцу. Задниймежкостный нерв отсекали проксимально рядомс проксимальным краем мышцы супинатора,сшивали двигательные нервы супинатора и задниймежкостный нерв (нейлон 9/0) (рис. 1, 2).В конце операции сшивали подкожную клетчат-ку и кожу.В течение 2 нед. после операции иммобили-зировали локтевой сустав в положении сгибания90 °, предплечье и запястье фиксировали в физио-логическом положении. Пациент регулярно ос-матривался, окончательная оценка была проведе-на через 6 мес. после операции.Первые активные мышечные сокращениябыли замечены через 4 мес. после операции. Через6 мес. после операции пациент выполнял разгиба-ние в пястнофаланговых суставах (М4) и полноеразгибание запястья (рис. 3). Незначительныйдефицит разгибания наблюдался в проксималь-ных межфаланговых суставах. Движения I пальцатакже значительно улучшились. Во время макси-мального разгибания I пальца расстояние от по-душечки I пальца до латеральной поверхностиII пальца было 8 см, а перед операцией - менее1 см. I пястно-запястный сустав был стабильный.Разгибание пальцев возможно при пронации илисупинации предплечья (просмотр видео возможенна сайте журнала http://www.jhandsurg.org). Тем неменее, на ранних этапах реабилитации пациентдля разгибания пальцев выполнял супинацию ки-сти. Активные произвольные движения пальцев,независимые от супинации, были достигнуты че-рез 2 недели после появления активных движений.Сила супинации предплечья была сохранена. Ре-зультаты справа и слева были аналогичны.ОбсуждениеУ пациентов с тетраплегией традиционнымиметодами, включающими транспозицию сухожи-лий и тенодез, редко восстанавливается активноеразгибание пальцев. В нашем исследовании про-демонстрированная транспозиция двигательныхветвей супинатора в задний межкостный нервполезна для улучшения разгибания пальцев.Это исключительно двигательный нерв, пере-несенный к другому двигательному нерву, ин-нервирующему мышцу. Расстояние от областиБертелли Дж. А., Такка К. П., Чизони М. Ф., Кехле П. Р., Сантос М. А.19Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (39) декабрь2011Новые технологиианастомоза до места вхождения нерва в мышцуобщего разгибателя пальцев - 4 см и до длин-ной мышцы, отводящей I палец - 5 см [5].Во 2-й группе по Международной Классифика-ции функций мышц при тетраплегии, разгибаниеI пальца - не единственная функция, котораятребует восстановления; отведение I пальца -другая важная функция, которая отсутствует[1]. Для улучшения стабильности Занколли [7]предложил выполнение тенодеза сухожилиядлинной мышцы, отводящей I палец. Однако не-которые хирурги предпочитают тенодез abductorpolicis longus или оpponenceplasty [7].Тем не менее, эти тенодезы не очень эффек-тивны, потому что линия их блока близка к осидвижения запястья [2]. Когда мышцы, отводя-щие I палец, парализованы, I палец приводитизолированное сокращение мышцы длинногоразгибателя, тем самым уменьшая 1-й межпаль-цевый промежуток [8]. У нашего пациента былавозможность разгибания и отведения I пальца,что увеличивает межпальцевый промежуток.Это улучшило функцию не только в результатереиннервации мышцы длинного разгибателяI пальца, но и восстановления длинной мышцы,отводящей I палец, и короткого разгибателя Iпальца. Наш пациент освоил новые движениявсего через 2 нед. после появления первых произ-вольных сокращений, возможно, из-за синергиз-ма супинации предплечья и разгибания пальцев.Результаты у этого пациента лучше, чем резуль-таты, полученные у наших пациентов с травмамиплечевого сплетения [6]. У нашего пациента с те-траплегией функция восстановилась в течение6 мес., тогда как таким же пациентам с травмамиплечевого сплетения обычно требуется год длядостижения результата [6]. Так, межпальцевыйпромежуток у пациентов с травмами плечевогосплетения обычно достигает 5 см, в то время каку этого пациента - 8 см. Исключая различныетипы травм, мы считаем, что результаты настоя-щего клинического случая были значительно луч-ше, потому что период денервации между пересе-чением и восстановлением заднего межкостногонерва отсутствовал. У нашего пациента мышцызадней поверхности предплечья оставались ин-нервированными, хотя они и не функциониро-вали. Это подтверждалось прямой стимуляциейнерва во время операции.Одним недостатком в транспозиции нервасупинатора как донора является низкая способ-ность определения силы мышцы перед операци-ей. Для этого было рекомендовано определятьфункцию мышцы супинатора при разогнутомлоктевом суставе, для исключения воздействиядвуглавой мышцы на супинатор [9]. Тем не менее,даже при разогнутом локтевом суставе двуглаваямышца участвует в супинации [8]. Это было под-тверждено у нашего пациента, он мог выполнятьсупинацию предплечья после рассечения нервасупинатора с согнутым либо разогнутым локте-вым суставом. При последующем наблюденииснижения силы супинации не было. Следователь-но, целостность нерва супинатора может бытьпроверена лишь косвенно. Сегмент С6 представ-ляет широкий спектр иннервации мышц, вклю-чающий по нисходящему порядку плечелучевуюмышцу, длинный и короткий лучевые разгибателизапястья, супинатор, круглый пронатор и лучевойсгибатель кисти [10]. При выполнении сильногоразгибания запястья супинатор всегда функци-онирует [7]. Сохранение некоторых функцийкруглого пронатора и лучевого сгибателя кистидополнительно подтверждает сохранение функ-циональной иннервации супинатора [10]. Элек-тромиограмма недостаточно помогает в этомслучае, потому что нет прямой корреляции па-раметров с мышечной силой. Когда сила мышцысупинатора находится под сомнением, она долж-на быть оценена при анестезиологическом блокекожно-мышечного нерва.В целом, пациентам с полным перерывомспинного мозга и тетраплегией транспозициясухожилия может быть рекомендована по край-ней мере через 1 год после травмы после любо-го самопроизвольного восстановления [3, 10].Мы выполняем операцию через 7 мес. послетравмы, потому что наша тактика направлена напредстоящее восстановление нерва. Руковод-ствуясь принципами восстановления плечевогосплетения, нейральные транспозиции должныбыть выполнены в течение 9 мес. после травмы[11]. Мы не верим, что наша операция, выпол-ненная меньше чем через 1 год после травмы,может отрицательно повлиять на самопроиз-вольное восстановление, потому что основнойпрогресс в самопроизвольной реиннервацииобычно наблюдается в течение первых 6 мес.после травмы спинного мозга [10]. Как прави-ло, у пациентов с полным перерывом спинногомозга , как полагает Lamb [10], при полном па-раличе мышц в течение 1 месяца после травмымаловероятно самопроизвольное восстановле-ние этих мышц. Если быть точным, полностьюпарализованные мышцы в первые 6 мес. послетравмы фактически не имеют шансов на само-произвольное восстановление активных движе-ний в следующие 6 мес. [12].20№ 4 (39) декабрь2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииМы продемонстрировали дистальную транс-позицию нерва, которая может быть успешновыполнена через 7 мес. после травмы спинногомозга. При травме плечевого сплетения парали-зованные мышцы остаются иннервированнымив результате повреждения верхних мотонейро-нов. Возможно, позднее хирургия может так-же достичь удовлетворительных результатов,хотя пока неясно, какой уровень силы будетвосстановлен. Исследования в этой области огра-ничены и нуждаются в дальнейшем эксперимен-тальном изучении.Результаты нашего пациента с точки зрениявосстановления разгибания пальцев обнадежи-вающие. При условии функционирования дву-главой мышцы можно воспользоваться супина-тором, т. к. он не используется для транспозицииу пациентов с тетраплегией.

Ключевые слова

транспозиция нерва, невротизация, супинатор, травма спинного мозга, тетраплегия, nerve transfer, neurotization, supinator muscle, spinal cord injury, tetraplegia

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Бертелли Дж. А.Университет Южной Санта-Катариныe-mail: vizor76@sibmail.com
Такка К. П.Университет Южной Санта-Катарины
Чизони М. Ф.Университет Южной Санта-Катарины
Кехле П. Р.Университет Южной Санта-Катарины
Сантос М. А.Университет Южной Санта-Катарины
Всего: 5

Ссылки

Hentz VR, Leclercq C. Surgical rehabilitation of the upper limb in tetraplegia. New York: W.B. Saunders, 2002: 97-117.
Hentz VR, Hamlin C, Keoshian LA. Surgical reconstruction in tetraplegia. Hand Clin 1988; 4: 601-607.
Waters RL, Sie IH, Gellman H, Tognella M. Functional hand surgery following tetraplegia. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: 86-94.
Lamb DW, Chan KM. Surgical reconstruction of the upper limb in traumatic tetraplegia. A review of 41 patients. J Bone Joint Surg 1983; 65B: 291-298.
Bertelli JA, Kechele PR, Santos MA, Besen BA, Duarte H. Anatomical feasibility of transferring supinator motor branches to the posterior interosseous nerve in C7-T1 brachial plexus palsies. Laboratory investigation. J Neurosurg 2009; 111: 326-331.
Bertelli JA, Ghizoni MF. Transfer of supinator motor branches to the posterior interosseous nerve in C7-T1 brachial plexus palsy. J Neurosurg 2009; 111: 1-4.
Zancolli EA. Midcervical tetraplegia with strong wrist extension: a two-stage synergistic reconstruction of the hand. Hand Clin 2002; 18: 481-495.
Duchene GB. Physiologie des mouvements. Paris: J.-B. Bailliere et Fils, 1867: 138-139.
Keith MW, Gonzalez E. Surgical management of the upper limb in tetraplegia. In: Lee BY, Ostrander LE, eds. The spinal cord injured patient. 2nd ed. New York: Demos Medical Publishing, 2002: 231-276.
Lamb DW. The paralysed hand. London: Churchill Livingstone, 1987: 136-152.
Bertelli JA, Ghizoni MF, Bertelli JA, Ghizoni MF. Concepts of nerve regeneration and repair applied to brachial plexus reconstruction. Microsurgery 2006; 26: 230-244.
Waters RL, Adkins RH, Yakura JS, Sie I. Motor and sensory recovery following complete tetraplegia. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 242-247.
 Транспозиция двигательных ветвей супинатора в задний межкостный нерв предплечья для восстановления разгибания пальцевпри тетраплегии : клинический случай | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2011. № 4 (39).

Транспозиция двигательных ветвей супинатора в задний межкостный нерв предплечья для восстановления разгибания пальцевпри тетраплегии : клинический случай | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2011. № 4 (39).