АНГИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ «ПОЧЕЧНЫХ»ИСТОЧНИКОВ КРОВОСНАБЖЕНИЯ НАДПОЧЕЧНИКА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2011. № 4 (39).

АНГИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ «ПОЧЕЧНЫХ»ИСТОЧНИКОВ КРОВОСНАБЖЕНИЯ НАДПОЧЕЧНИКА

Изучены ангиографические данные 58 пациентов с диагнозом: вазоренальная гипертензия, стеноз почеч-ных артерий. Был использован архив отделения рентген-хирургических методов диагностики и лечения НИИкомплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (г. Кемерово) за период с 2003 по 2010 гг.Контролем служили ангиографические данные 47 пациентов без стеноза почечной артерии. На первом этапеизучали почечные артерии: определяли вариант почечной артерии, измеряли ее внутренний диаметр, местоветвления на сегментарные артерии. Вторым этапом оценивали место отхождения надпочечных артерий, ихдиаметр и количество, а также отношение к стенозу почечной артерии.Выявлены особенности кровоснабжения унилатеральных надпочечника и почки при стенозе почечной ар-терии. При стенозе почечной артерии магистральный вариант почечной артерии встречается в 89,6 % случаев,тогда как в норме - всего в 48,9 %. Нижние надпочечные артерии при стенозе почечной артерии были обна-ружены в 94,2 % случаев, при отсутствии стеноза в почечной артерии - только в 43,5 % случаев. Нижние над-почечные артерии отходили от почечных в области стеноза либо дистальнее ее независимо от стороны пора-жения. В этой связи ангиографический алгоритм исследования почечных артерий должен включать выявлениеособенностей артериального русла надпочечника.

ANGIOGRAPHIC STUDY OF «RENAL» SOURCES OF ADRENAL BLOOD SUPPLY.pdf ВВЕДЕНИЕЕще в 1949 г. зарубежные исследователиF. A. Hartmann и R. A. Brownell показали, чтонадпочечные железы относятся к числу наибо-лее богато кровоснабжаемых желез внутреннейсекреции [19]. Обилие и интенсивность их кро-воснабжения, несомненно, являются показате-лями высокой функциональной активности этихэндокринных желез. Многообразное влияние кор-тикостероидов на все виды обмена веществ, сосу-дистый тонус, иммунитет и др. делают корковоеМитрофанова М. С.29Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (39) декабрь2011Клиническая анатомиявещество надпочечников важнейшим звеномжизнеобеспечения человека в обычных условияхи в условиях адаптации к различным стрессорам[3, 8, 9]. Зачастую корковое и мозговое веществанадпочечников действуют содружественно, не-смотря на разнородность их происхождения, хи-мическую природу и физиологические свойствагормонов, продуцируемых этими частями. На-пример, при гипоксии, кровопотере, гиперглике-мии, голодании, сильных болевых раздраженияхпроисходит быстрый выброс в кровь адренали-на (мозговое вещество) и адренокортикальныхгормонов (кора надпочечника). Таким образом,в ряде жизненно важных защитно-приспособи-тельных реакций организма человека корковоеи мозговое вещества надпочечников действуютсинергично. При длительных стрессах, тяжелыхнервно-психических травмах наряду с прогресси-рующим истощением внутренних органов (атро-фией сердечной мышцы, печени, щитовиднойжелезы, желудочно-кишечного тракта, мозговойдеятельности) кора надпочечных желез функци-онирует дольше всего, без сохранения которойжизнь была бы невозможной [3, 9-11, 13].В 1935 г. Г. М. Щекотов обнаружил «взаимо-дополняемость» артериального русла надпочеч-ных желез с почками на ранних стадиях прена-тального онтогенеза [2, 10]. В этот период, когдапочки не сформированы и не имеют собственныхартерий (конец 2-го месяца), их кровоснабжениеосуществляется через артерии надпочечника.В дальнейшем, когда почки опережают в своемразвитии надпочечник, кровоснабжение проис-ходит не только из артерий желез, но и из соб-ственных (почечных) артерий. Такая взаимосвязьсосудистого русла этих органов в пренатальномонтогенезе дала повод для совместного изучениясосудистого русла этих органов в постнатальномонтогенезе (в норме и при стенозе почечной ар-терии). Разумеется, это представляет не толькотеоретический, но и прикладной интерес.Цель работы - изучить «почечные» источ-ники кровоснабжения надпочечника при стенозепочечной артерии.ЗАДАЧИ1. Изучить «почечные» источники кровос-набжения надпочечника в норме;2. Выявить особенности «почечных» источ-ников кровоснабжения надпочечников при анги-ографическом исследовании почечной артериина предмет стеноза.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫМатериалом для исследований послужили ан-гиографические данные 58 пациентов (36 (62 %)мужчин и 22 (38 %) женщин, возраст 15-72 года)с диагнозом: вазоренальная гипертензия, сте-ноз почечных артерий. Был использован архивотделения рентген-хирургических методов диа-гностики и лечения НИИ комплексных проблемсердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН(г. Кемерово) за период с 2003 по 2010 гг. Ангио-графию выполняли с диагностической и лечебнойцелью, трансфеморальным доступом на аппарате«Innova, Coroscop» (США). Контрасты: ксене-тикс, ультравит, гексарабикс, гадовист в объемеот 100 до 350 мл. Контролем служили ангиогра-фические данные 47 пациентов (31 (66 %) муж-чина и 16 (34 %) женщин) без стеноза почечнойартерии.Анализ ангиографических данных проводилив два этапа. На первом этапе изучали почечныеартерии: определяли вариант почечной арте-рии, пользуясь классификацией А. В. Айвазяни А. М. Войно-Ясенецкого [2], измеряли ее вну-тренний диаметр, место ветвления на сегментар-ные артерии. Вторым этапом оценивали место(уровень) отхождения надпочечных артерий, ихдиаметр и количество, а также отношение к сте-нозу почечной артерии.Полученные результаты обрабатывали с по-мощью программы Statistica 6.0 for Windows.Достоверностьразличий качественных призна-ков определяли с помощью точного критерияФишера. Для описания количественных дан-ных использовали медиану (Ме), нижний (LQ)и верхний (UQ) квартили [7].РЕЗУЛЬТАТЫВ норме магистральный вариант почечной арте-рии встретился в 48,9 % случаев (23 ангиограммы),остальные 51,1 % приходились на долю множе-ственных (21,3 %), прободающих (23,4 %) и доба-вочных (6,4 %) почечных артерий. Множественныемагистральные артерии (от 2 до 6) брали начало отаорты и впадали в почечную ямку. Прободающимиартериями почки называют артерии, проникающиев паренхиму почки вне ее ворот. Источниками до-бавочных артерий почки, которые всегда направ-ляются в сторону почечной ямки, являлись общаяи наружная подвздошные, чревный ствол.Кроме того, магистральная почечная артерияперед внедрением в почку делилась на несколько30№ 4 (39) декабрь2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургиистволов. Такое деление артерии происходило у во-рот почки (73,9 %), в средней ее части (17,4 %) и уаорты (область устья почечной артерии) - 8,7 %.Количество нижних надпочечных артерий приветвлении почечной артерии у ворот почки мо-жет достигать четырех (рис. 1, 2). Средний диа-метр нижних надпочечных артерий при данныхвариантах почечной артерии составил 1,45 (0,9-1,9) мм. При наличии нижней прободающей илидобавочной почечных артерий нижние надпочеч-ные артерии отсутствовали (рис. 3).Стеноз почечной артерии выявлен у по-чечной артерии магистрального варианта в 52случаях (89,6 %). Остальные 6 случаев (10,4 %)стенозирования приходились на долю двойныхартерий почки. Ветвление магистральной по-чечной артерии на сегментарные в 65,4 % случа-ев происходило в дистальной трети (у ворот),Рис. 4. Селективная ангиография правой почеч-ной артерии. Деление магистральной почечнойартерии на сегментарные у ворот почки. Нижниенадпочечные артерии берут свое начало дисталь-нее стенозаРис. 5. Селективная ангиография правой почеч-ной артерии. Деление магистральной почечнойартерии на сегментарные в средней трети. Ниж-ние надпочечные артерии берут свое начало дис-тальнее и в области стенозаРис. 6. Селективная ангиография правой почеч-ной артерии. Деление магистральной почечнойартерии на сегментарные в проксимальной трети.Нижние надпочечные артерии берут свое началодистальнее и в области стенозаМитрофанова М. С.Рис. 1. Селективная ангиография левой почечнойартерии. Деление магистральной почечной арте-рии на сегментарные у ворот почки. Нижние над-почечные артерии показаны стрелкамиРис. 2. Селективная ангиография прободающейверхней почечной артерии слева. Нижние надпо-чечные артерии показаны стрелкамиРис. 3. Селективная ангиография нижней пробо-дающей почечной артерии справа. Нижние над-почечные артерии отсутствуют31Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (39) декабрь2011Клиническая анатомияв 28,9 - в области сред-ней трети и в 5,7 % -в проксимальной трети(рис. 4-6). Существенныхразличий между сторона-ми (слева, справа) не было.Протяженность суженияпочечной артерии состав-ляла от 4 до 15 мм. Справав 94,2 % случаев стеноз ло-кализовался в проксималь-ной трети (область устья),слева здесь же - в 87,2 %.Остальные стенозы прихо-дились на среднюю третьпочечной артерии, суже-ние которой варьировалоот 20 до 95 %.В табл. 1 представле-на частота встречаемостинормальных и стенозиро-ванных почечных артерий.Видно, что стенозиро-вание почечной артериичаще всего имеет местопри магистральном ее ва-рианте (р=0,038).Нижняя надпочечнаяартерия (непостоянная,нередко множественная),происходящая из по-чечной артерии, определялась достаточно точ-но при любой локализации стеноза последней(рис. 4-6). Нижние надпочечные артериипристенозе магистральной почечной артериибыливыявлены в 94,2 % случаев. Они брали свое нача-ло дистальнее стеноза в 85,3 % случаев, в областистеноза - в 17,6 %, проксимальнее стеноза -всего в 2,9 %. Количество нижних надпочечныхартерий достигало четырех при любом сужениипочечной артерии; средний диаметр составил1,0 (0,8-1,8) мм. Частота встречаемости и мор-фометрические параметры нижних надпочечныхартерий при магистральном варианте почечнойартерии (в норме и при стенозе) представленыв табл. 2.Диаметры нижних надпочечных артерий,происходящих из магистральной почечнойартерии, в норме и при стенозе не отличалисьдруг от друга. Это может говорить о том, чтонижняя надпочечная артерия - стабильныйи надежный источник кровоснабжения надпо-чечников. Тем не менее частота встречаемостиданных артерий, как видно из табл. 2, являетсястатистически значимой (р=0,05) и свидетель-ствует о том, что вероятность ангиографиче-ского выявления нижних надпочечных артерийпри стенозе почечной артерии гораздо выше,чем в норме.ОБСУЖДЕНИЕИзвестно, что одним из первых сообщенийо реноваскулярной гипертензии (РВГ) принятосчитать работу Н. Goldblatt с соавторами, кото-рые в 1934 г. опубликовали данные своего экс-перимента, до сих пор считающейся классиче-ской. Авторами в экспериментах на собаках былодоказано, что стойкий стеноз одной или обеихпочечных артерий является непосредственнойпричиной РВГ [4-6, 14-16]. Позднее были опи-саны возникающие при этом нейро-гуморальныесдвиги, оценена внутрипочечная гемодинамика,изучены стадии заболевания. Исследования нагольдблаттовской модели стеноза почечной арте-рии одной из двух почек показали, что высокоеТаблица 1Частота встречаемости нормальныхи стенозированных почечных артерийВариант почечной артерииМагистральнаяпочечнаяартерияМножественныепочечныеартерииПрободающиепочечныеартерииДобавочныепочечныеартерииНорма (47) 23* (48,9) 10 (21,3) 11 (23,4) 3 (6,4)Стеноз (58) 52* (89,6) 6 (10,4) - -Примечание: В скобках (47), (58) указано общее число исследований анги-ографического материала.*р

Ключевые слова

стеноз почечной артерии, надпочечные артерии, особенности кровоснабжения, renal artery stenosis, adrenal arteries, blood supply peculiarities

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Митрофанова Мария СергеевнаАНО НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН, ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университетМинздравсоцразвития Россииe-mail: mitrofanova.m.c@yandex.ru
Всего: 1

Ссылки

Анри М., Анри И., Полидор А. и др. Эндоваскулярное лечение стеноза почечных артерий: техника, показания и ре- зультаты. Роль противоэмболической защиты // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - Т. 13, № 2. - С. 35-40.
Айвазян А. В., Войно-Ясенецкий А. М. Пороки развития почек и мочеточников. - М., 1988. - 359 с.
Алябьев Ф. В., Парфирьева А. М., Логвинов С. В. и др. Морфология надпочечников при охлаждении организма. - Томск, 2007. - 231 с.
Белов Ю. В., Степаненко А. Б., Косьянов А. Н. Хирургия вазоренальной гипертензии. - М., 2007. - 265 с.
Белов Ю. В., Богопольская О. М. Вазоренальная гипертензия: частота, этиология, патогенез. Медикаментозное ле- чение // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - Т. 13, № 2. - С. 135-140.
Бокерия Л. А., Абдулгасанов Р. А. Ошибки при обследовании больных с симптоматическими артериальными ги- пертензиями // Анналы хирургии. - 2008. - № 1. - С. 7-14.
Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - М.: Практика, 1999. - 447 с.
Джамшидова Л. И. Опыт морфофункциональной оценки реваскуляризации надпочечников в эксперименте. Вопросы анатомии и гистологии. Сб. научн. тр. - Фрунзе, 1970. - Т. 64. - С. 142-148.
Зографски С. Эндокринная хирургия. / Пер. с болгарского Т.В. Матвеевой - 1977. - 525 с.
Карлсон Б. Н. Основы эмбриологии по Пэттэну. / Пер. с англ. - М., 1983. - 357 с.
Ланг Г. Ф. Гипертоническая болезнь. - Медгиз, 1977. - 233 с.
Мухин Н. А., Козловская Л. В., Моисеев С. В. и соавт. Ишемическая болезнь почек // Consilium medicum: журнал доказательной медицины для практикующих врачей. - 2002. - Т. 4, № 7. - С. 34-37.
Орлов Р. С., Ноздрачев А. Д. Нормальная физиология. - М., 2005. - 687 с.
Петровский Б. В., Гавриленко А. В. 40-летний опыт реконструктивных операций при вазоренальной гипертен- зии // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - Т. 9, № 2. - С. 8-12.
Покровский А. В., Коков Л. С., Сунцов Д. С. Хирургическое лечение вазоренальной гипертензии атеросклеротиче- ской этиологии // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т. 16, № 4. - С. 142-153.
Сергиенко И. В., Шария М. А., Беличенко О. И. Магнитно-резонансная томография и ангиография в оценке со- стояния почек и почечных артерий у больных реноваскулярной гипертонией // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1998. - № 4. - С. 50-59.
Сметанина М. С., Крылов А. Л., Калянов Е. В. Клиническая анатомия экстраорганных источников кровоснабжения надпочечников // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2009. - № 4. - С. 28-33.
Ives N. J., Wheatley K., Stowe R. L., et al. Continuing uncertainty about the value of percutaneous revascularization in atherosclerotic renovascular diseas: a metaanalysis of randomized trials // Nephrol Dial Transplant. - 2003. - Vol. 18. - Р. 298-304.
Hartmann F. A., Brounell K. A. The adrenal gland. - Philadelphia, 1949. - 207 р.
Кalra P. A., Guo H. A., Kausz A. T., et al. Atherosclerotic renovascular disease in United States patients aged 67 years or older: risk factors, revascularization, and prognosis // Kidney Int. - 2005. - Vol. 68. - P. 293-301.
 АНГИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ «ПОЧЕЧНЫХ»ИСТОЧНИКОВ КРОВОСНАБЖЕНИЯ НАДПОЧЕЧНИКА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2011. № 4 (39).

АНГИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ «ПОЧЕЧНЫХ»ИСТОЧНИКОВ КРОВОСНАБЖЕНИЯ НАДПОЧЕЧНИКА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2011. № 4 (39).