Пирогов и его роль в развитии пластической хирургии | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2010. № 3 (34).

Пирогов и его роль в развитии пластической хирургии

N. I. PIROGOV AND HIS ROLE IN THE DEVELOPMENT OF PLASTIC SURGERY.pdf На рубеже XX-XXI веков бурное развитие получило такое направление медицины как реконструктивная и пластическая хирургия. Достижения ее огромны и неоспоримы, однако мало кому известно об истоках этого направления в России. Несомненно, что начало отечественной пластической и восстановительной хирургии как научной дисциплины связано с именем великого русского хирурга Н. И. Пирогова (рис. 1). После окончания медицинского отделения Московского императорского университета в 1828 г. Н. И. Пирогов был направлен в Профессорский институт при Дерптском университете. Идея организации Профессорского института в Дерптском университете принадлежала ректору университета Георгу Фридриху Парроту. Доклад об устройстве профессорского института благословил сам Император Николай I (рис. 2). Он написал: «...Лучших студентов человек двадцать послать на два года в Дерпт, а потом в Берлин или Париж, и не одних, а с надежным начальником на два года; все сие исполнить немедля». Профессорские кандидаты приехали в Дерпт на два-три года, а просидели целых пять. Поездка за границу откладывалась. Царь не желал отпускать своих подданных в «крамольную» Европу (французская революция 1830 г., польское освободительное движение 1830-1831 гг.). В 1833 г. Н. И. Пирогова отпускают в заграничную командировку с целью знакомства с постановкой медицинского образования в Европе и уровнем развития хирургии. Время пребывания в Берлине было временем перехода германской медицины к реализму. Но Н. И. Пирогов застал практическую медицину почти совершенно изолированной от главных ее основ: анатомии и медицины. Было так, что анатомия и физиология - сами по себе, а медицина - сама себе. И сама хирургия не имела ничего общего с анатомией. Знаменитые немецкие хирурги (Руст, Грефе, Диффенбах) не знали анатомии. Профессор Иоганн Руст, говоря однажды на своей Рис. 1. Н. И. Пирогов во время нахождения в Дерптском профессорском институте (1828-1832) клинической лекции об операции Шопара, сказал весьма наивно: «Я забыл, как там называются эти две кости стопы: одна выпуклая, как кулак, а другая вогнутая в суставе; так вот, от этих двух костей и отнимается передняя часть стопы». Профессор Карл-Фердинанд фон Грефе - автор первой в Европе книги «Ринопластика» (рис. 3), - на большие операции всегда приглашал профессора анатомии Фридриха Шлемма (рис. 4) и, оперируя, часто спрашивал у него: «Не проходит ли тут ствол или ветвь артерии?». Профессор Иоганн-Фридрих фон Диффенбах, специализировавшийся на операциях по реконструкции носа (рис. 5), просто игнорировал анатомию, объявив некоторые всем известные артерии «выдумкой». С учетом этих обстоятельств Н. И. Пирогов в начале своей европейской стажировки записался к профессору Фридриху Шлемму для анатомических занятий на трупах (privatim) и для упражнений в хирургических операциях над трупами (privatissimum); к профессору Иоганну Русту на клинические лекции в Charite (рис. 6), к профессору Карлу Грефе практикантом в его глазную клинику в Charite и к профессору Иоганну Диффенбаху на privatissimum по оперативной хирургии. Однако особо Н. И. Пирогов выделял Диффенбаха, говоря о нем как о гении-самородке для пластических операций. Изобретательность Диффенбаха в этом направлении была беспредельной. Каждая из его пластических операций отличалась чем-то новым, импровизированным. И это необыкновенное искусство - при весьма ограниченных научных сведениях, при полном незнании анатомии и физиологии. Особенно он преуспел в ринопластике, совершенствуя «индийскую методику» (рис. 7). Н. И. Пирогов Рис. 2. Император Николай I (1796-1855) Рис. 3. Профессор Карл-Фердинанд фон Грефе (1787-1840) Рис. 4. Профессор Фридрих Шлемм (1795-1858) отмечал, что Диффенбах приобрел большую ловкость в сшивании и ран, был долго так называемым фликером («штопальщиком»). Кроме пластических операций, Диффенбах хорошо и успешно делал грыжесечения, но прочие операции у него выходили не столь успешными. После стажировки в Берлине Н. И Пирогов отправился в Геттинген к профессору Бернхарду- Рудольфу-Конраду фон Лангенбеку, т.к. тот был единственным в Германии хирургом-анатомом. По словам Н. И. Пирогова, Лангенбек оперировал скоро, научно и оригинально. По пути из Германии в Россию (в 1835 г.) Н. И. Пирогов заболел катаром верхних дыхательных путей. По настоянию попутчика, приятеля по Профессорскому институту Дерпта, математика П. И. Котельникова, путь в Москву был прерван. Н. И. Пирогова устроили в один из заезжих домов Риги, а через несколько дней он был доставлен в загородный Военный госпиталь. Это было сделано в ответ на письмо Н. И. Пирогова в адрес попечителя Дерптского учебного округа, генерала-губернатора Петра-Людвига Палена. После неполного даже выздоровления он стал оперировать. Риге повезло. Не заболей Пирогов, она не стала бы местом его дебютов. Первая операция - пластическая. Безносому цирюльнику он выкроил из кожи лба прекрасный новый нос. Рис. 5. Профессор Иоганн-Фридрих фон Диффенбах (1792-1847) а б Рис. 6. Клиники Charite (Berlin): а - конец XIX-го века; б - современный вид (обзор с купола Рейхстага) Рис. 7. «Индийский способ» пластики носа На «бис» пришлось повторить такую же операцию некоей даме. Всего таких операции было выполнено три. Старый ординатор Военного госпиталя сказал Пирогову: «Вы нас научили тому, чего и наши учителя не знали». Из Риги Пирогов вернулся в Дерпт, где узнал, что кафедру хирургии в Московском университете отдали Федору Ивановичу Иноземцеву. Зиму 1836 г. Н. Пирогов встретил в Петербурге. Он ждал своего утверждения на кафедру хирургии Дерптского университета. Сидеть сложа руки он не мог. В Обуховской больнице стал читать лекции по хирургической анатомии. 9 декабря 1835 г. в Санкт-Петербургской академии наук доктор медицины Н. И. Пирогов прочитал лекцию «О пластических операциях вообще, о ринопластике в особенности». Перед этим в парикмахерской был куплен манекен из папье-маше. Н. И. Пирогов отрезал у него нос, а лоб обтянул куском старой резиновой галоши. Рассказывая ход операции, выкроил из резины нос и с блеском пришил его на место. Особое внимание в этой лекции было уделено срастанию тканей. «Наши лучшие средства - пластыри и швы, - писал он, - все принадлежности хирургической перевязки представляются мелочными, исчезают в ничтожестве пред этим чудным явлением, на познании которого хирург основывает самые смелые свои надежды при делении пластических операций». Изложив подробно процесс срастания, он подчеркнул значение другого важного явления, которое, по его словам, «служило основным камнем для пластической хирургии», а именно, что «жизнедеятельность » в некоторых частях тела, совершенно отделенных от организма, «пропадает не тотчас; отделенный от целого член сохраняет еще в себе несколько времени тлеющую искру жизни». В то же время Н. И. Пирогов отметил, что «... если осталось хоть малейшее, хотя самое ничтожное сообщение между организмом и отдельным членом, если хотя несколько тончайших сосудцев и нервных веточек соединяют еще часть с центральными органами кровообращения и чувствительности, то хирург уже может льстить себя надеждой на полный успех срастания этой части с телом». Следует отметить, что Н. И. Пирогов проявлял особый интерес к важнейшему вопросу хирургической патологии - учении о регенерации тканей. В начале своей научной деятельности, занимаясь пересадкой живых тканей, он провел ряд серьезных экспериментальных исследований («О пересадке ахиллова сухожилия как оперативно-ортопедическом средстве лечения», 1840). На основании всех этих экспериментов он отчетливо представлял себе обусловливающий успех любой операции - процесс приживления, срастания, регенерации тканей. Известно, что в своей хирургической практике Н. И. Пирогов часто обращался к пластическим операциям. В одном лишь 1835 г. он трижды успешно выполнил ринопластику. Помимо этого он занимался и другими восстановительными операциями - первичной пластикой после иссечения опухолей, образованием искусственной губы, пластикой щек и т. д. В своей лекции Н. И. Пирогов, излагая важнейшие теоретические положения, прозорливо писал о перспективах развития другой отрасли медицины - трансплантологии. Он высказал мысль о возможной свободной пересадке кожи. «Материал, из коего образуется нос, есть кожа, - говорил он, - Лоскут ее, для этого назначенный, может находиться, по законам трансплантации, или в некотором сообщении с организмом, или быть совершенно от оного отделенным». Бесспорно, значение лекции Н. И. Пирогова «О пластических операциях вообще, о ринопластике в особенности » вышло далеко за рамки, ограниченные ее названием. В этой работе Н. И. Пирогов заложил научные основы новых отраслей медицины - пластической хирургии и трансплантологии. Ниже приводим клинический случай. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ:1 СЛУЧАЙ 38. ДЕФЕКТ СПИНКИ НОСА. ГЛУБОКАЯ БОРОЗДА МЕЖДУ КОСТНОЙ И ХРЯЩЕВОЙ ЧАСТЯМИ НОСА. ОЧЕНЬ ПЛОСКИЙ И ШИРОКИЙ КОНЧИК НОСА. РИНОПЛАСТИКА. НОВЫЙ СПОСОБ УЛУЧШЕНИЯ Вильям Тироль, столяр из Риги, 33 года. В возрасте 23 лет заболел триппером, лечился ртутью и местно мазью неизвестного происхождения. На фоне лечения наступило явное улучшение, 1 Пирогов Н. И. Собрание сочинений в 8 т. Том 2: Труды по клинической хирургии (1837-1839). после чего он приступил к работе на открытом воздухе. В результате появилось сильное и болезненное опухание спинки носа, впоследствии вместе с носовой слизью выделялись гной и кусочки кости; кроме того, отторгся один более крупный секвестр. Пациент находился на постоянном лечении у местного доктора, но с уменьшением отека постепенно провалилась и спинка носа. Status praesens: профиль больного2. На границе между костной и хрящевой частью носа имеется глубокая борозда, особенно сильно выраженная справа, так что здесь эта борозда отделяет кожу и кожу щеки от хрящевой части носа. Кончик носа немного вздернут; спинка носа запала и совсем утолщена. Верхняя губа утолщена и выдается вперед. Вид спереди таков: 1) разделяющая борозда имеет форму полулуния, направленного выпуклостью вверх; 2) хрящевая часть носа утолщена, она кажется широкой и косо расположенной, так что слева она стоит ниже, чем справа; 3) спинка носа, в середине совсем запавшая, образует со всех сторон два валикообразных утолщения. Помимо сказанного, у внутреннего угла правого глаза имеется слезный свищ, соответствующий нижней части слезного мешка. Первая операция (30 июля) состояла: 1) из выкраивания лоскута треугольной формы из кожи лба и 2) из двух разрезов, проведенных через старый нос. Один из них разделил кожу спинки носа на две половины и представлял собой только продолжение разреза ab, окаймлявшего левый край лоскута; этот первый разрез заканчивался у борозды, отделяющей костную часть носа от хрящевой. Второй разрез шел поперек через самую борозду; при формировании этого разреза был пересечен не весь хрящ целиком, а разрез прошел только через кожу и подкожную клетчатку. Рана на лбу и лоскут были соединены с помощью 26 энтомологических булавок и 4 узловых швов по известному диффенбахову методу. Новый нос имел широкую спинку и изгиб на хрящевой части, который тянулся поперек через весь нос. Послеоперационный период осложнился нагноением и частичным отхождением лоскута. 5 октября было предпринято первое исправление носа. Форма носа была следующая: пересаженный лоскут хорошо создавал спинку носа, но только она казалась немного более выпуклой, чем необходимо. У корня носа имеется выпячивание в виде оливы, возникшее вследствие поворота лоскута. По обеим сторонам носа, где он переходит в щеку, имелась рубцовая кайма. Напротив, нижний край лоскута был сильно стянут, так что между ним и кончиком носа имелась глубокая борозда, которая шла поперек через весь нос. Таким образом, этот лоскут был отделен от остатка естественного носа, имевшего в длину 6 мм. Во время операции был принят следующий план: кожный мостик лобного лоскута рассечь не раньше чем будут завершены все остальные исправляющие операции. Сначала была рассечена полностью борозда между старым и новым носом. Кончик носа, совершенно отделенный и висевший только на крыльях носа, был оттянут книзу. Из нижнего края новой спинки носа во всю ее ширину отрезана полоска шириной 2,5 мм, и после этого несколькими разрезами, проведенными в глубине старого носа параллельно кожной поверхности, создана возможность оттянуть кончик носа от лица. Затем этот кончик мог быть приведен в соприкосновение с освеженным краем новой спинки носа по всей его периферии и этим самым был вытянут из глубины. В этом положении кончик носа был закреплен швами, после того как из спинки нового носа был иссечен продолговатый овал кожи и наложен обвивной шов, который отчасти укрепил и кончик. Кровотечение во время операции было не особенно сильным. С каждой стороны носа на кожу щеки поставлено по 5 пиявок и сделано ледяное обкалывание носа. Однако послеоперационный период осложнился нагноением и частичным некрозом кожных лоскутов. Н. И. Пироговым была предпринята попытка борьбы с инфекцией путем применения сулемы. После стихания воспалительных процессов и мелких корригирующих операций Н. И. Пироговым была выполнена окончательная коррекция носа путем иссечения носовых хрящей и дополнительной коррекции перемещенных ранее лоскутов. Результат был удовлетворительный. Таким образом, данное наблюдение учит нас следующему: 1. При пересадке нового лоскута со лба в тех случаях, когда старый кончик носа сохранен, мы должны сделать поперечный разрез, проведенный на границах хрящевой части старого носа 2 Рисунки к «Анналам» второго года издания отпечатаны не были. и предназначенный для соединения с самой широкой частью лобного лоскута. Разрез всегда следует проводить через всю толщу хряща, т. е. другими словами, этот разрез должен проникать в полость носа. 2. Вживление новых кожных лоскутов для выравнивания борозды никоим образом не служит для исправления уродства, так как они в силу известных законов, свойственных органическому миру, превращаются в шаровидные комки, и вместо одной борозды будут отделены от соседних тканей двумя бороздами. 3. Иссечение небольших кусочков разной формы из хрящевых колец ноздрей принадлежит к лучшим средствам из того, чтобы приподнять приплюстный кончик носа и сузить слишком плоский хрящевой отдел носа. 4. Наконец, данный случай показывает нам, что существуют некоторые люди, которые по неизвестным нам причинам обладают поразительной склонностью к нагноениям и изъязвлениям, и, что особенно примечательно, эти процессы носят местный характер и остаются скрытыми только в какой-либо части того или иного органа или области тела. Таким образом, изучение научного наследия Н. И. Пирогова не оставляет никаких сомнений в том, что именно он был основоположником пластической хирургии в России, привнеся в нее не только новые технические решения, но фундаментальные знания по регенерации.

Ключевые слова

Н. И. Пирогов, пластическая хирургия, N. I. Pirogov, plastic surgery

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Селянинов Константив ВладимировичГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Томсктел. сот. 89039148206e-mail: kostya-ivanow@yandex.ru
Байтингер Владимир ФедоровичГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Томск
Всего: 2

Ссылки

Пирогов Н. И. Собрание сочинений в 8 т.: Т. 2. Труды по клинической хирургии (1837-1839). - М.: Медицина, 1958. - С. 489-497
Пирогов Н. И. Вопросы жизни. Дневник старого врача / Н. И. Пирогов. - Спб.: ВМедА, 2008. - 392 с.
Мирский М. Б. История отечественной трансплантологии. - М.: Медицина, 1985. - 240 с.
Personlichkeiten aus drei Jahrhunderten Berliner Medizin/ Berkiner Medizinhistorisches Museum der Charite. - 2010. - P. 84.
 Пирогов и его роль в развитии пластической хирургии | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2010. № 3 (34).

Пирогов и его роль в развитии пластической хирургии | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2010. № 3 (34).