Супермикрохирургия: новые возможности | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2010. № 3 (34).

Супермикрохирургия: новые возможности

Supermicrosurgery: new possibilities.pdf Микрохирургия - раздел оперативной хирургии, включающий операции на анатомических структурах с применением оптических средств увеличения и специального инструментария. Речь идет о структурах тела, плохо различаемых невооруженным глазом и хорошо видимых только под оптическим увеличением. В микрохирургии применяются те же технические приемы, что и в хирургии начала ХХ века, например, сосудистый шов при травме и трансплантации органов и тканей. Между тем, традиционный сосудистый шов А. Карреля, применяемый сосудистыми хирургами, не удастся наложить на сосуд диаметром 1 мм и меньше. Для этого необходимы специальный инструментарий, сверхтонкий шовный материал и другая технология выполнения (микро) сосудистого шва. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА Эра современной пластической и реконструктивной микрохирургии началась в 1960 г. в Университете штата Колумбия (Нью-Йорк), где доктор J. Jacobson разработал специальный инструментарий для операций на мелких сосудах. 4 августа 1960 г. вместе с профессором R. M. P. Donaghy в госпитале Бурлингтона (штат Вермонт) с помощью «оригинального инструментария » и офтальмологического микроскопа фирмы «Zeiss» они впервые удалили свежий тромб из средней мозговой артерии. В этом же году .......................................J....................................... ....................................Jacobson............................ ...........................and........................ .......................F....................... ....................L......................................Suarez............ впервые заявили о возможности выполнения анастомоза конец-в-конец на сосудах малого калибра. В эксперименте была доказана техническая возможность выполнения сосудистых швов без сужения просвета (сосуд диаметром 1,5 мм) с применением микроскопа с 25-кратным увеличением. В 1961 г. ......................................J...................................... ...................................Jacobson........................... впервые привел доказательства возможности сшивания сосудов (артерий и вен) диаметром до 0,8 мм. Идея сшивания мелких сосудов под микроскопом захватывает все большее число хирургов. H. Buncke, воодушевленный работой J. H. Jacobson, в 1962 г. в Университете «..........................................Palo...................................... .....................................Alto.................................» (Стэнфорд, штат Калифорния) организовал экспериментальную лабораторию, где вместе с ......................................W...................................... ...................................Schulz............................. отрабатывал технику микрососудистого шва. В 1963 г. они сообщили о первой успешной реплантации отсеченного уха у кроликов и комплекса большого и указательного пальцев у обезьян. В 1965 г. снова выдающийся успех - первая в мире реплантация задней конечности у белой крысы. В начале 60-х гг. была организована экспериментальная лаборатория в Университете Вермонта, где ................C................ .............Kiehn........ со своим резидентом T. J. Krizek начали разрабатывать на собаках первые операции пересадки свободного пахового лоскута на боковую поверхность шеи. Эта технология предполагала использование оптического увеличения, специального инструментария и технологии микрососудистого шва. Примечательно, что изначально микрохирургическая технология применялась только в травматологии. 7 июля 1965 г. в Японии .....................S..................... ..................Komatsu........... ..........and....... ......S...... ...Tamai ....................................... впервые успешно реплантировали человеку большой палец кисти. В 1964 г. J. R. Cobbett (Лондон), хорошо знакомый с разработками лаборатории H. J. Buncke (Стэнфорд), впервые в мире успешно пересадил человеку 1 палец стопы в позицию большого пальца кисти. Таким образом, всего за 4 года микрососудистая хирургия прошла огромный путь - от эксперимента (1961-1963 гг.) до первой успешной клинической реплантации большого пальца кисти (1963) и пересадки 1 пальца стопы в позицию большого пальца кисти (1964). Основателями микрососудистой хирургии мы вправе считать американцев J. H. Jacobson из Нью-Йорка и H. J. Buncke из Стэнфорда. В СССР реконструктивная и пластическая микрохирургия появилась лишь в 1973 г. Ее идеологом и организатором стал академик АН и АМН СССР, министр здравоохранения СССР Борис Васильевич Петровский. 16 апреля 1976 г. в СССР была выполнена первая успешная реплантация I пальца кисти (Г. А. Степанов, Р. С. Акчурин, Н. О. Миланов). С этого момента начинается современная история становления микрохирургии в нашей стране. МИРОВЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ МИКРОХИРУРГИИ Эти тенденции немногочисленны, однако далеко идущие, а именно: микрореплантология, микрохирургическая аутотрансплантация комплекса тканей, префабрикация, тканевая инженерия органов и тканей на микрососудистых артерио- венозных шунтах, супермикрохирирургия. СУПЕРМИКРОХИРУРГИЯ Идея супермикрохирургии (без соответствующего названия), предполагающая выполнение микрохиругического шва на сосуды диаметром 500-700 мкм, была впервые высказана T. Tаylor в 1976 г. Речь шла не об осевом сосуде, на основе которого в феврале 1972 г. в клинике K. Ohmori (Токио) впервые в мире был пересажен свободный (аксиальный) височный кожно-фасциальный лоскут для закрытия дефекта мягких тканей головы. Речь шла о технически пока неисполнимой идее выполнения микрососудистых анастомозов на артериальных ветвях осевых сосудов. I. Koshima в экспериментальной разработке технологии реваскуляризации нервных графтов (фасцикулов) пошел путем их артериализации через более крупные, венозные сосуды. Параллельно и независимо от I. Koshima в области супермикрохирургии работал аргентинский хирург Claudio Angrigiani. С накоплением опыта закрытия мягкотканных дефектов тела человека с использованием микрохирурической технологии пересадки свободных кожно-мышечно-фасциальных лоскутов актуальной стала задача эстетического плана. Стали необходимыми анатомические исследования для разработки «тонких» свободных лоскутов, включающих только кожу и подкожную клетчатку. C. Angrigiani (Аргентина) решил эту задачу, работая в анатомическом зале у J. Taylor (Мельбурн). В 1981 г. C. Angrigiani опубликовал работу «о независимом кровоснабжении кожи передней поверхности бедра в области расположения m. rectus femoris et m. vastus lateralis.......................................» и вскоре внедрил этот лоскут в хирургическую практику. Такие тонкие кожные лоскуты, кровоснабжаемые перфораторными сосудами, т. е. сосудами, отходящими от осевого сосуда и далее проходящими транзитом через мышцу в подкожную клетчатку и кожу, стали называться «перфораторными». I. Koshima в своих исследованиях пошел еще дальше, разработав так называемые «мозаичные кожные перфораторные лоскуты». Стало возможным резко увеличить площадь кожного перфораторного лоскута, если сформировать новое сосудистое русло выполнением межсосудистых анастомозов (перфораторных субтипов), отходящих последовательно на различных расстояниях от основного (осевого) сосуда. Внедрение этой технологии в практику потребовало особого технического обеспечения. Эту задачу с успехом решили японские инженеры из компании «Mitaka»(супермироскоп) и «Kono Seisakusho................................. ................................CO...............................,............................LTD.........................» (сверхтонкий шовный материал ». Пропагандистом технологии «мозаичных перфораторных лоскутов» стал G..G......G..G....... G......G....... ....Hallock (США). 26 июня 2007 г. в Афинах на 4-м Конгрессе Мирового Общества Реконструктивной Микрохирургии (.....................WSRM.................) впервые прозвучал доклад « ...............................Supermicrosurgery..............» группы японских авторов во главе Isao Koshima. Речь шла о расширении возможностей микрососудистой хирургии при использовании специального инструментария швейцарской фирмы «.&.......S&.......&.......T......», микрошовного материала толщиной 50 мкм (12/0) японской фирмы «Kono Seisakusho Co., Ltd», а также японского операционного супермикроскопа с 3....................................D................................... обозрением и 50-кратным увеличением. Диаметр сшиваемых сосудов - 500-700 мкм. В настоящее время сформулированы следующие показания для супермикрохирургии: 1. Single funicular nerve surgery. 2. Free perforator-to-perforator flaps. 3. Free adiposal flaps. 4. Fingertip replant &toe tip transfers. 5. Free nail flaps. 6. Lymph-venular anastomosis. 7. Free concha flap. 8. Free appendix transfer. 9. Nerves flaps. 10. Minibone (periost.) flaps. Популяризатором данной технологии в Европе является .............................T............................ью .........................Teo...................... (Англия). Им разработан чрезвычайно тонкий перфораторный лоскут, включающий кожу и подкожную клетчатку паховой области на поверхностных сосудах, окружающих крыло подвздошной кости (SCIP-flap). Он имеет положительный клинический опыт реплантации ушной раковины. В Испании популяризатором супермикрохирургии стал J. Masia. Апофеозом японской микрохирургии и, в частности, супермикрохирургии, стал 5-й Конгресс Мирового общества реконструктивной микрохирургии на Окинаве (25-27 июня 2009 г.). Из клиники I. Koshima был продемонстрирован интересный клинический материал по применению супертонких перфораторных лоскутов в реконструктивной хирургии ожогов лица и шеи. Для области лица и шеи, где очень важно контурирование и желание хорошего эстетического результата, необходим тонкий, хорошо кровоснабжаемый пластический материал (кожа) довольно большой площади. Для этой цели были разработаны сверхтонкие перфораторные лоскуты на основе лопаточного и трапециевидного лоскутов. После подъема соответствующего лоскута его первично истончали удалением жировой клетчатки острым путем. Формировали фактически полнослойный кожный трансплантат, кровоснабжаемый перфорантным сосудом через систему субдермальной сосудистой сети. Участникам Конгресса был продемонстрирован супермикроскоп «Mitaka» MM 50 (Japan) с 50-кратным увеличением и рабочим расстоянием 250 мм и шовный материал с уникальными параметрам иглы: длина - 0,8-1,5 мм, толщина 30- 40 мкм. Специальный УЗИ-допплер для поиска перфораторных сосудов с 30 MHz датчиком. Технология супермикрохирургии наконец-то позволила значительно улучшить результат лечения лимфедемы конечностей (свободная пересадка пахового жирового лоскута со здоровой стороны в подкожную клетчатку тыла стопы пораженной конечности, а также наложение лимфовенулярных анастомозов конец-в-конец). В России технология супермикрохирургии была внедрена в единственном профильном институте - Институте микрохирургии (Томск). Здесь в 2007 г. была разработана технология свободной пересадки червеобразного отростка в дефект левого мочеточника человека с использованием технологии супермикрохирургии. 2 октября 2009 г. впервые в Институте микрохирургии при поддержке Isao Koshima были успешно прооперированы две пациентки с лимфедемой нижних конечностей. Лучшим оказался результат выполнения лимфо-венулярных анастомозов на стопе и в нижней трети голени при вторичной лимфедеме нижней конечности, развившейся после эндопротезирования тазобедренного устава. Таким образом, в последние годы реконструктивная микрохирургия все больше и больше «выражает претензии» на специальность. Недалеко то время, когда появится ультрасупермикрохирургия (термин T. Teo), которая позволит проводить хирургическую коррекцию ряда патологических процессов на уровне микроциркуляторного сосудистого русла.

Ключевые слова

микрохирургия, супермикрохирургия, возможности, история, microsurgery, supermicrosurgery, history, possibilities

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Байтингер ИсаоГОУВПО Сибирский Государственный медицинский университет Росздрава, г. Томскe-mail: baitinger@mail.tomsknet.ru
Кошима И.Токийский университет, Япония
Всего: 2

Ссылки

 Супермикрохирургия: новые возможности | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2010. № 3 (34).

Супермикрохирургия: новые возможности | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2010. № 3 (34).