Эзофагопластика при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2010. № 4 (35).

Эзофагопластика при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка

Приведены результаты лечения 76 больных с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка. Пластику пищевода выполняли в один или в несколько этапов (31 пациент). При одноэтапной эзофагопластике у 8 из 9 пациентов в качестве трансплантата использовали рубцово-измененный желудок, в 1 случае толстую кишку. 23 пациентам была выполнена многоэтапная пластика пищевода.

Esophagoplasty at combined postburn esophageal stomach strictures.pdf ОбычныйТерминСписокопределенийАдресЦитатыФорматированныйОжоги пищевода агрессивными жидкостями у 50-70 % больных приводят к формированию послеожоговых рубцовых стриктур [1, 2, 4]. При этом у 24-42 % больных с послеожоговыми стриктурами пищевода наблюдаются также послеожоговые стриктуры желудка с отчетливой тенденцией к увеличению их удельного веса среди данной категории больных [2, 5, 6, 10]. При сочетанных ожогах рубцовый стеноз желудка развивается раньше стеноза пищевода, и хирургическая тактика при лечении таких больных основана на более раннем выполнении операций, дренирующих желудок [2, 6, 10]. Главной задачей при лечении сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка является восстановление энтерального питания. Основным показанием к эзофагопластике является невозможность или неэффективность бужирования пищевода. Следует также отметить, что функциональные преимущества желудочных трансплантатов при эзофагопластике признает большинство специалистов [2, 3, 6-9]. Но при одновременном рубцовом поражении пищевода и желудка использование УДК 616.329/.33-001.17-06-007.271-089.844 последних затруднительно и применяется редко [2, 6-8]. Цель работы состояла в улучшении результатов эзофагопластики при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка. Основная задача - совершенствование тактики и технологии хирургических вмешательств при лечении сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В работе представлены результаты обследования и лечения 76 больных с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка в хирургическом торакальном отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского в период 1995-2010 гг. В данной группе больных было 84,2 % мужчин. Средний возраст составил 47 ± 11,4 лет (табл. 1). Основной причиной развития сочетанных послеожоговых рубцовых стриктур № 4 (35) декабрь2010 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия пищевода и желудка были ожоги минеральными (10 больных). С момента ожога пищевода и жекислотами - 21 из 76 (27,6 %). В 17 (22,3 %) слу-лудка химическими агентами до обращения за чаях из 76 причиной приема химического агента специализированной помощью проходило 1-14 была суицидальная попытка, чаще у женщин месяцев. Табл и ца 1 Распределение больных по полу и возрасту Табл ица 2 Варианты сочетанного поражения пищевода и желудка Пол, абс., % Возраст больных (абс., %) Всего муж. жен. 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 64 (84,2 %) 12 (15,8 %) 3 (3,95 %) 16 (21,05 %) 30 (39,5 %) 16 (21,05 %) 8 (10,5 %) 3 (3,95 %) 76 (100 %) Локализация стриктуры желудка Уровень поражения грудного отдела пищевода (абс., %) Итого нижняя треть средняя треть верхняя треть протяженная стриктура Тотальное и субтотальное поражение 3 (4,0 %) - - 4 (5,3 %) 7 (9,2 %) Изолированное поражение тела 4 (5,3 %) 1 (1,3 %) - - 5 (6,6 %) Пилорический отдел 22 (29,0 %) 20 (26,3 %) 12 (15,8 %) 10 (13,2 %) 64 (84,2 %) Всего 29 (38,2 %) 21 (27,6 %) 12 (15,8 %) 14 (18,4 %) 76 (100 %) По протяженности поражения желудка и вовлечению в процесс привратника больные с сочетанными стриктурами были разделены на 3 группы (табл. 2). Наиболее часто отмечено сочетанное химическое повреждение пилорического отдела желудка и нижнегрудного отдела пищевода у 22/76 (29 %) больных. Тотальное и субтотальное повреждение желудка было выявлено у 7/76 (9,2 %) больных. Оно сочеталось с протяженным 4/76 (5,3 %) повреждением нижней трети пищевода 3/76 (4 %). На первом этапе мы ликвидировали стеноз желудка путем выполнения дренирующих операций, которые позволяли наладить энтеральное питание, не выключая желудок из процесса пищеварения. Бужирование пищевода было проведено 56 (74%) больным из 76, в связи с тем, что у 19 (25%) больных попытка провести буж через стриктуру не удалась. В 12(15,8 %) случаях в связи с неудовлетворительными результатами бужирования или частыми рестенозами стриктур была выполнена пластика пищевода. В качестве единственного метода восстановления проходимости пищевода бужирование было применено у 44 (57,9 %) больных. При невозможности или неэффективности бужирования выполняли эзофагопластику. Пластику пищевода выполняли в один или несколько этапов (31 пациент). Одноэтапную пластику выполняли больным в удовлетворительном состоянии, с отсутствием дефицита массы тела и невозможности или неэффективности бужирования пищевода. При одноэтапной эзофагопластике у 8 из 9 пациентов (88,8 %) в качестве трансплантата использовали рубцово-измененный желудок. При этом в 77,7 % (7/9) случаях выполняли резекцию пищевода. Шунтирующая загрудинная эзофагопластика была выполнена двум больным, при этом в одном случае использован антиперистальтический стебель, выкроенный из большой кривизны желудка, в другом - левая половина ободочной кишки. Пяти из девяти пациентам (55,5 %) одномоментная эзофагогастропластика была выполнена из комбинированного правостороннего торокального доступа по Льюису (Lewis I.). Многоэтапное лечение было проведено 88,2 % (67/76) больным. На первом этапе восстанавливали пассаж из желудка. Затем производили бужирование пищевода. При его неэффективности или невозможности 23 (30,3 %) больным была выполнена многоэтапная пластика пищевода. Пластика пищевода рубцово-измененным желудком из комбинированного торакального доступа по Льюису была выполнена 10 (43,5 %) из 23 больных. Одному больному была выполнена пластика пищевода из трех доступов по Накаяма (срединная лапаротомия, правосторонняя торакотомия и коллотомия слева). 10 (43,5 %) больным была выполнена пластика пищевода толстой кишкой. В 6 (26,1 %) случаях была выполнена шунтирующая эзофагоколопластика, а пищевод был удален на последнем этапе лечения (табл. 3). Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (35) декабрь2010 10 А.С. Аллахвердян, В.С. Мазурин, А.Г. Титов, М.В. Саркисов, М.Н. Подлесских Таблица 3 Пластический материал, используемый при эзофагопластике Этапность лечения Пластический материал Всего желудок тонкая кишка правая половина толстой кишки левая половина толстой кишки Одноэтапное 8 (25 %) - - 1 (3,1 %) 9 (28,1 %) Многоэтапное 15 (46,9 %) 1 (3,1 %) 2(6,2 %) 5 (15,6 %) 23 (71,9 %) Всего 23 (71,9 %) 1 (3,1 %) 2 (6,2 %) 6 (18,8 %) 32 (100 %) Нами была разработана технология шунтирующей эзофагогастропластики Г-образным антиперистальтическим стеблем, сформированным с включением части малой кривизны после одномоментной резекции рубцово-измененного антрального отдела желудка. Общая длина желудочного стебля при этой методике составляет 40 см. Включение в трансплантат фрагмента малой кривизны желудка позволило удлинить его на 6-7 см. Разработанный в клинике способ эзофагопластики (рис. 1) обеспечивает преемственность этапов хирургического лечения послеожоговых стриктур пищевода. На 1-ом этапе лечения способ позволяет выполнить дренирующую желудок операцию с одновременным формированием антиперистальтической стебельчатой гастростомы, что обеспечивает восстановление пассажа пищи и создает условия для энтерального питания. На 2-ом этапе - ремобилизовать стебельчатую гастростому, продолжить формирование желудочного трансплантата из большой кривизны и выполнить эзофагогастропластику. Этот способ также позволяет выполнять одномоментную эзофагопластику антиперистальтическим желудочным стеблем, сформированным из большой и части малой кривизны желудка и дренирующую желудок операцию. Длина желудочного стебля при этом достигает 40 см, что Рис. 1. Способ эзофагопластики при рубцовых су- жениях пищевода и антрального отдела желудка (Патент РФ на изобретение № 2356502) позволяет выполнять эзофагопластику у больных с высокими стриктурами. Нами разработана новая методика пищеводножелудочного анастомоза (рис. 2), позволяющая формировать пищеводное соустье в условиях дефицита пластического материала, в том числе и на шее. Для этого на вершине желудочного стебля мы рассекаем серозно-мышечный слой на длину диаметра пищевода по линии формирования стебля, отсепаровываем серозно-мышечный слой желудка от слизистой, на протяжении минимум 15-25 мм с формированием дупликатуры. Далее рассекаем слизистую до появления просвета в ней диаметром примерно равного внутреннему диаметру пищевода. Формируем анастомоз между пересеченным пищеводом и желудочным трансплантатом по типу «конец в конец». Вначале накладываем узловые швы между дупликатурой задней стенки серозно-мышечной оболочки желудка и задней стенкой мышечной оболочки пищевода. Далее формируем второй ряд швов анастомоза, сопоставляя слизистые желудка и пищевода по задней и передней стенкам. Завершаем формирование анастомоза, накладывая узловые швы между передними стенками пищевода и, через все слои, дупликатуры серозномышечного слоя желудка. Серозно-мышечную 1 2 3 4 Рис. 2. Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2009123213/14 от 18.08.10 г.): 1 - серозномышечная оболочка дупликатуры; 2 - слизистая желудочного стебля; 3 - слизистая пищевода; 4 - мышечно- адвентициальная оболочка пищевода № 4 (35) декабрь2010 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 11 оболочку дупликатуры вправляем и фиксируем узловыми швами выше линии анастомоза. Рассечение серозно-мышечного слоя по линии формирования трансплантата, начиная с его вершины, экономное иссечение слизистой не приводит к укорочению желудочного стебля, что способствует формированию эзофагогастроанастомоза без натяжения тканей и предотвращает его несостоятельность. Сопоставление мышечного слоя пищевода с внутренней поверхностью дупликатуры желудка значительно укрепляет линию анастомоза, препятствует формированию полостей вокруг линии шва, и как следствие, уменьшает вероятность развития анастомозита и несостоятельности анастомоза. Формирование косой серозно-мышечной манжетки обеспечивает более тщательное укрытие латеральной стенки анастомоза. РЕЗУЛЬТАТЫ При бужировании пищевода в сроки до двух месяцев включительно с момента ожога у 78,8 % (26/33) больных были достигнуты отличные и хорошие результаты бужирования и лишь у 21,2 % (7/33) больных - удовлетворительные и неудовлетворительные результаты. Бужирование пищевода в сроки более 2 месяцев с момента химического ожога до поступления в клинику, сопровождалось удовлетворительными и неудовлетворительными результатами у 69,6 % (16/23) больных, в то время как отличные и хорошие результаты наблюдались только у 30,4 % (7/23) больных. У больных со стриктурой пищевода I и II степени сужения отличные и хорошие результаты бужирования были отмечены у 90 % (18/20) больных, в то время как при III и IV степени только у 41,6 % (15/36). Результаты бужирования протяженных стриктур у 52,6 % (20/38) больных были удовлетворительные и неудовлетворительные. При коротких стриктурах такие результаты были получены у 16,7 % (3/18) пациентов. В 73,5 % (25/34) случаях при бужировании пищевода после выполненной гастроэнтеростомии и резекции желудка по Бильрот-2 были получены хорошие и отличные результаты. Только в 40,9 % (9/22) удалось достичь хороших результатов у больных, которым на первом этапе были выполнены пилоропластики, гастродуоденостомии, резекции желудка по Бильрот-1. В 5/44 (11,4 %) случаях бужирование пищевода осложнилось кровотечением, которое было купировано проведением гемостатической терапии. Болевой синдром после бужирования отмечен у 8/44 больных (18,2 %). При одномоментной эзофагопластике послеоперационные осложнения были отмечены у 4 (44,4 %) из 9 больных. В одном случае наблюдалось нагноение послеоперационной раны, у двух больных - пневмония. Послеоперационная летальность в данной группе больных не отмечена. Преимуществом этих операций, безусловно, является отсутствие гастростомы и относительно небольшой срок лечения. Хотя риск подобных операций значительно выше. При выполнении дренирующих желудок операций несостоятельность гастростомы отмечена у 1 пациента (1,5%), пневмония - у 5 пациентов (7,5%), острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 2 пациентов (3%), нагноение послеоперационной раны - у 2 пациентов. Одна больная (1,5%) скончалась в послеоперационном периоде, вследствие развития острой ишемии миокарда на фоне прогрессирующих электролитных расстройств. Осложнения после эзофагопластики при многоэтапном лечении отмечены у 21,7 % (5/23) больных. У 2 (8,7 %) развилась острая сердечная недостаточность на фоне ишемии миокарда и метаболических расстройств. Один (4,3 %) из этих больных скончался на 6-е сут. после операции. Пневмония развилась после операции у 2 пациентов (8,7 %). Нагноение послеоперационной раны было отмечено у 1 (4,3 %) больного. ЗАКЛюЧЕНИЕ При лечении сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка на первом этапе целесообразно выполнение операций, дренирующих желудок. Эти операции должны выполняться с учетом объема поражения и перспективы последующей эзофагопластики. Их можно сочетать с гастро- или еюностомией. При наличии технической возможности проведения струны-направителя оправдана попытка бужирования пищевода у всех больных с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка. Бужирование пищевода под эндоскопическим контролем у больных с сочетанными послеожоговыми стриктурами пищевода и желудка сопровождается обычными для этой процедуры осложнениями и, при тщательном соблюдении технических аспектов, является относительно безопасной процедурой. Оптимальным считается бужирование в ранние сроки после ожога, с частотой не реже двух Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (35) декабрь2010 12 А.С. Аллахвердян, В.С. Мазурин, А.Г. Титов, М.В. Саркисов, М.Н. Подлесских раз в неделю с применением в качестве сопроводительной медикаментозной терапии блокаторов протонной помпы. При невозможности и неэффективности бужирования показана пластика пищевода. Как бужирование, так и пластику пищевода необходимо выполнять после дренирующих операций на желудке. Одноэтапное выполнение эзофагопластики и дренирующего вмешательства на желудке возможно у больных без признаков алиментарного истощения и выраженной сопутствующей патологии и сомнительных перспективах бужирования пищевода. При поражении желудка с вовлечением в рубцововоспалительный процесс антрального отдела, целесообразно выполнение эзофагогастропластики с одновременным дренированием желудка. Резекция антрального отдела желудка также не исключает возможности формирования антиперистальтического желудочного стебля для эзофагопластики. ВЫВОДЫ Операции по восстановлению проходимости рубцово-измененного желудка в сочетании с деликатной его мобилизацией улучшают результаты бужирования пищевода, создают возможность эзофагогастропластики, а при выполнении колопластики позволяют сохранить желудочную фазу пищеварения. Подобные операции позволяют восстановить анатомо-физиологические соотношения верхних отделов пищеварительного тракта у больных с сочетанными рубцовыми стриктурами пищевода и желудка.

Ключевые слова

рубцовые стриктуры, пищевод, пластика пищевода, cicatricial strictures, esophagus, esophagoplasty

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Аллахвердян А.С.Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского, г. Москва
Мазурин Валентин СергеевичМосковский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского, г. МоскваE-mail: moniki@monikiweb.ru
Титов А.Г.Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского, г. Москва
Саркисов М. В.Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского, г. Москва
Подлесских М. Н.Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского, г. Москва
Всего: 5

Ссылки

Алиев М. А., Баймаханов Б. Б., Жураев Ш. Ш., Байтелеуов Т. А. Реконструктивно-восстановительные операции на пищеводе при послеожоговых рубцовых стриктурах // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2005. - № 12. - С. 40-43.
Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Исаков В.А. Лечение сочетанных стриктур грудного отдела пищевода и желудка // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2003. - № 3. - С. 61-66.
Бакиров А. А. Восстановительные операции при сочетанных ожоговых стриктурах пищевода и желудка //Хирургия. - 2001. - № 5. - С. 19-23.
Годжелло Э. А., Галлингер Ю. И. Современная тактика и результаты 20-летнего опыта эндоскопического лечения рубцовых стенозов пищевода // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - № 1. - С. 5-9.
Макарова О. Л. Тактика лечения больных с сочетанными рубцовыми стриктурами пищевода и желудка после химических ожогов: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб., 2004. - 24 с.
Рудой М. В. Дренирующие желудок операции при лечении сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 123 с.
Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Домрачев С.А., Богопольский П.М., Воронов М.Е. Выбор метода эзофагопластики при доброкачественных заболеваниях пищевода // Анналы хирургии. - 1998. - № 1. - С. 48-51.
Черноусов А. Ф., Богопольский П. М., Домрачев С. А., Юдин А. В. Одномоментная эзофагопластика патологически измененным или оперированным желудком // Хирургия. - 1996. - № 2. - С. 25-30.
Шипулин П.П., Мартынюк В.А., Прохода С.А. Одномоментная эзофагопластика рубцово-измененным желудком // Хирургия. - 2001. - № 11. - С. 66-67.
Agarwal S., Sikora S.S., Kumar A., Saxena R., Kapoor V.K. Surgical management of corrosive strictures of stomach // Indian. J. Gastroenterol. - 2004 - Vol. 23(5): 178-180. Поступила в редакцию 10.7.2010 г.
 Эзофагопластика при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2010. № 4 (35).

Эзофагопластика при сочетанных послеожоговых стриктурах пищевода и желудка | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2010. № 4 (35).