Thoughts of atherosclerosis.pdf ОбычныйТерминСписокопределенийАдресЦитатыФорматированныйИзвестно, что атеросклероз (АС) является причиной ишемической болезни сердца, инсультов и почечной гипертензии. Однако причина атеросклероза (АС) до настоящего времени не установлена. Современные взгляды на патогенез АС в своей основе содержат теорию липидной инфильтрации стенок артерий Н. И. Аничкова. Взгляды Н. И. Аничкова на этиологию и патогенез АС подробно изложены в 1953 году в совместном докладе с В. Д. Цинзерлингом «Современное состояние проблемы атеросклероза» [2]. В докладе были высказаны следующие положения. «Особенно важно было отделить от атеросклеротических положений обычные, закономерно встречающиеся нормальные возрастные изменения артерий». Атеросклероз, по мнению авторов доклада, «не является нормальным возрастным или старческим изменением артерий, а является их заболеванием». По утверждению докладчиков «...атеросклеротический процесс начинается всегда с отложения липоидных веществ во внутренней оболочке артерий, причем в смеси жировых веществ всегда в резко преобладающем количестве содержится холестерин и его эстеры. Никаких других закономерно встречающихся изменений артерий, которые бы предшествовали отложению липидов, морфологически определить не удается...» и далее «...липоидные вещества проникают во внутреннюю оболочку артерий вместе с серозной жидкостью, № 4 (35) декабрь2010 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 57 питающей в норме внутренние бессосудистые слои артерий. Здесь липиды откладываются в основном веществе, адсорбируясь частью также на волокнистых структурах артерий», т. е. проникают «по путям нормального питания их внутренней оболочки, непосредственно из просвета». «Все дальнейшие изменения носят вторичный реактивный характер и сводятся к накоплению клеток, фагоцитирующих жировые вещества, и к развитию плотной соединительной ткани по окружности липидных отложений, с образованием типичных атеросклеротических бляшек». «Отложение липидов во внутренней оболочке влекут за собой вторичные реактивные явления в виде скопления макрофагов, поглощающих липидные вещества, и развитие сначала нежной волокнистой, а затем плотной соединительной ткани, из которой главным образом и состоят атеросклеротические бляшки, по существу разрастание соединительной ткани является типичной реакцией внутренней оболочки артерий на различные ее раздражения». Это «...представление об отложении липидных веществ в стенках артерий как о ведущем процессе в развитии АС позволило нам (А. И. Осипов) выдвинуть инфильтративную теорию морфогенеза АС в замен старой теории о дегенеративном характере атеросклеротического процесса». Таким образом «АС был охарактеризован как одно из проявлений распространенной во всем организме системной липоидной инфильтрации плотных фиброзно-эластических структур на почве нарушений липидного обмена». Большое место в докладе было уделено обратному развитию атеросклеротических изменений. Подчеркивается, «...что липидные отложения в артериях могут подвергаться обратному развитию- рассасыванию». Процесс рассасывания отложений холестерина из стенок артерий был подтвержден авторами доклада в эксперименте: «После прекращения введения холестерина с пищей атеросклеротические изменения перестают прогрессировать и претерпевают обратное развитие». Н. И. Аничков процессу рассасывания липидов придавал большое значение, так как, вероятно, рассматривал его как возможность лечения АС. В докладе подчеркивается: «Следующим основным результатом наших исследований является установление постоянно происходящего процесса обратного развития липидных отложений из стенок артерий и его признаки были подробно прослежены нами, как в артериях человека, так и в эксперименте». И далее авторы доклада с сожалением подчеркивают, что: «Представление о постоянно идущем процессе рассасывания липидов из стенок артерий не нашло, однако, должного признания в литературе». И далее: «Между тем развитие атеросклеротических изменений артерий можно понять только исходя из того факта, что эти изменения предполагают собой производное двух взаимно противоположных процессов: накопления липидных веществ в стенках артерий и постоянного рассасывания их». «Таким образом, мы должны выделить атеросклеротические изменения, находящиеся в стадии обратного развития (рассасывания, резорбции). Нередко в течении атеросклероза удается установить чередование нескольких периодов накопления и рассасывания липоидных отложений». Во второй части доклада, посвященной патогенезу АС, авторы отмечали , что «до сих пор еще неясны причины осаждения в стенке артерий липидных веществ из их коллоидного состояния ». Далее отмечалось: «В дальнейшем при рассасывании липидов происходят различные превращения их, например, выпадение холестерина в кристаллическом виде». В докладе подчеркивалось: «Можно также считать твердо установленным, что при состояниях повышенной гиперхолестеринемии, например, при резко выраженных нарушениях холестеринового обмена, во многих случаях сахарного диабета и микседемы, очень часто наблюдаются резкие степени АС». В основе прогрессирующих случаев АС основное значение «имеет нарушение холестеринового обмена». По мнению авторов доклада «проблема патогенеза АС из области сосудистой патологии переносится в область патологических нарушений регуляции общих обменных процессов в организме». Далее авторы отмечали: «...что в патогенезе АС, кроме основного момента - нарушения липидного обмена, выдающееся значение имеет повышение кровяного давления». «Все эти данные, - подчеркивали докладчики, - давно уже (в 1923 году по А. И. Осипову) привели нас к установлению как бы двойственности патогенеза АС и позволили выдвинуть так называемую комбинированную теорию его происхождения, согласно которой главным в происхождении АС признается нарушение холестеринового обмена, но очень важным способствующим условием является состояние повышенного кровяного давления ». Однако, признавали авторы, «Механизм способствующего влияния длительной гипертонии на развитие АС еще не выяснен. По-видимому Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (35) декабрь2010 58 А.И. Осипов при гипертонии усиливается проницаемость стенок артерий и в связи с этим повышается приток лимфы из крови в их внутреннюю оболочку; вместе с лимфой из плазмы крови сюда проникают и липоидные вещества. Не исключена также возможность того, что длительное состояние гипертонии ведет к трофическим изменениям артериальной стенки, а это в свою очередь способствует проникновению и отложению в ней липоидных веществ из плазмы крови». Таким образом, авторами доклада на основании экспериментальных данных и наблюдений на человеке «было выдвинуто значение предшествующих трофических изменений в стенке артерий для развития атеросклероза». К нерешенным проблемам патогенеза АС докладчики относили причину гипертонической болезни, а также происхождение и природу «...еще очень мало изученных первичных дистрофических изменений стенки артерий». В выводах доклада было отмечено, что в основе АС лежит нарушение «обмена, особенно холестеринового. Для развития атеросклеротических изменений в артериях большое значение имеют также гипертонические состояния и «трофические изменения сосудистой стенки». И. В. Давыдовский [3] концепцию гиперхолистериновой природы АС Н. И. Аничкова не разделял. Он писал: «Итак, концепция патогенеза атеросклероза человека, основанная на искусственной, как бы метафизиологической модели алиментарного холестеринового отравления кроликов, должна быть отвергнута...». Какой-либо своей теории патогенеза атеросклероза И. В. Давыдовский не предлагал. Однако в 1962 году И. В. Давыдовский, Л. А. Гулина и А. И. Озарай [4] опубликовали статью по результатам своей работы по изучению роли кислых мукополисахаридов и фибрина в патогенезе атеросклероза. Авторы утверждали, что фибрин и кислые мукополисахариды служат пластическим материалом для формирования и роста атеросклеротических бляшек. В выводах работы подчеркивалось, что «первичным явлением при атеросклерозе следует считать увеличенную дизорию, т. е. повышенную проницаемость стенки аорты для протеинов плазмы, в частности для фибриногена» и, что «атеросклеротические изменения аорты генетически связаны, с одной стороны, с возрастными изменениями интимы, ее утолщением и брадитрофностью, с пониженным обменом веществ и относительной гипоксией, с другой - с периодически возникающей инсудацией плазмы в толщу интимы». А. Л. Мясников [5] в своей монографии «Атеросклероз » приводит фильтрационную теорию патогенеза АС американца Пейджа (1945), которую А. Л. Мясников рассматривает как дополнение концепции атеросклероза Н. И. Аничкова: «Эта теория исходит из представления о том, что через внутреннюю оболочку артериальной стенки происходит в обычных условиях фильтрация липопротеинов. В норме они полностью проходят, не задерживаясь в интиме, в глубокие слои сосудистой стенки и удаляются током лимфы. При АС этот процесс нарушается: происходит задержка липопротеинов в интиме, затем - разрушение липопротеинов и местное накопление липоидов, особенно холестерина. В результате нарушения фильтрации происходит инфильтрация вследствие утолщения и изменения интимы ». Таким образом, в основе теории АС Пейджа лежит первичное изменение внутреннего слоя артерии - интимы. Очевидно, главное в вопросе об этиологии АС это установить причину отложения липидов в интиме артерий. Из нормальной физиологии известно, что основной структурой, определяющей гемодинамическую функцию артерий (продвижения крови по сосудам во время диастолы), являются эластические мембраны стенок артерий. Впервые мысль о первичном поражении эластической ткани стенок артерий в развитии АС была выдвинута в 1938 году Бало и Банга. В 1953 году они установили, что очаговая деструкция эластических мембран связана с отсутствием в поджелудочной железе фермента эластазы, при помощи которой в эластической ткани обеспечивается обмен веществ. Однако до конца роль эластазы в генезе АС не установлена. Эластические волокна стенок артерий в течение всей жизни беспрерывно несут огромную нагрузку по поддержанию в артериальной системе диастолического артериального давления, не ниже 60 мм ртутного столба. Отсутствие эластазы в крови в генезе АС, вероятнее всего, состоит в следующем. Срок жизни эластических волокон составляет около 5 недель. Затем они погибают, и на местах образуются новые эластические волокна. Процесс расщепления погибших эластических волокон должен происходить очень быстро, чтобы не нарушалась пропульсивная функция артерий. Эластаза в недеятельном состоянии постоянно циркулирует в крови и активируется только в местах погибших эластических волокон и мгновенно их расщепляет. При отсутствии эластазы процесс расщепления «отживших» эластических волокон нарушается, что и приводит к отложению липидов в местах некроза эластической ткани. № 4 (35) декабрь2010 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 59 Гистологическими и электронноскопическими исследованиями аорт кроликов и обезьян в ранних стадиях холестеринового экспериментального АС было установлено, что набухание, фрагментация и распад эластических мембран происходит еще до отложения липидов в интиму артерий. При кормлении обезьян холестерином в течение 11 месяцев Е. И. Чазовым и соавт. [6] было отмечено: «Исследуемый материал дал возможность еще более убедиться в том, что очаговые дистрофические изменения сосудистой стенки предшествуют липоидозу и обуславливают последующее его развитие, так как формирование «острых» подушкообразных бляшек происходит без обязательного отложения липидов в этих участках интимы». В артериях мышечного типа и в артериолах, как известно, АС не бывает, но в интиме этих артерий почти и нет эластической ткани. Эластическая ткань в артериях мышечного типа представлена тонкой извитой пластинкой - внутренней эластической мембраной, которая с возрастом, при АС и гипертоничесой болезни также изменяется. По данным Г. Ф. Ланга [7]: «На поперечных срезах внутренняя эластическая пластинка в норме представлена в виде волнообразной полоски. При артериогиалинозе она выпрямляется, постепенно истончается, представляется в виде обрывков и, наконец, совершенно исчезает». Таким образом, с возрастом, при АС и гипертонической болезни поражается эластическая ткань всех сосудов, но в мышечных артериях ее почти нет, поэтому в них АС и не развивается. Кроме того установлено, что в состав эластических волокон входят полисахариды, которые определяют волокнистую структуру эластических волокон. Эластическое волокно представляет собой мукополисахариднобелковый комплекс. По данным Банга, количество углеводов в эластических волокнах артерий составляет 10-12 % от общего веса стенки сосуда [8]. Также установлено, что с возрастом изменяется химический состав эластических волокон [5]. У старых людей в эластических волокнах аспаргиновой кислоты содержится в 4 раза больше, чем у молодых. С возрастом в артериальных стенках снижается количество глицина и пролина. На основании этих исследований А. Л. Мясников делает вывод, что химический состав ткани артериальных стенок должен рассматриваться как «важное условие, способствующее развитию атеросклероза ». К этому следует добавить, что изменение химического состава эластических волокон с возрастом, вероятно, снижает их растяжимость и увеличивает жесткость стенок артерий. Е. И. Чазов [9], из многих факторов развития АС, выделил «четыре ведущих механизма способных вызвать характерные для АС изменения сосудов: 1) дислипедемию; 2) изменения состояния сосудистой стенки; 3) особенности функционирования клеточного рецепторного аппарата; 4) генетический, наследственный фактор». Относительно роли дислипидемии в патогенезе АС трудно что-либо возразить. Однако о причине отложения липидов в интиме артерий только эластического типа ответа не дается. Относительно изменений стенок артерий в генезе атеросклероза Е. И. Чазов подчеркивает только роль изменений эндотелия и гладких мышечных клеток субэндотелия, хотя установлено, что первым препятствием на пути проникновения липопротеидов в артериальную стенку является защитный слой вещества полисахаридной природы - гликокалекс, который покрывает поверхность эндотелия [10]. Третий механизм развития АС, по мнению Е. И. Чазова, связан с нарушением функции рецепторного аппарата клеток, которые в норме должны удалять из крови избытки липопротеинов низкой плотности. О четвертом механизме в развитии АС, генетическом, наследственном факторе, по выражению Е. И. Чазова, известно «меньше всего». Поэтому здесь уместно вспомнить учение академика А. А. Богомольца [11] о «физиологической системе соединительной ткани». Приводим основные положения из статьи А. А. Богомольца «Основные направления моих работ». Физиологическая система соединительной ткани выполняет в организме следующие функции: а) «трофическую функцию, нарушение которой может быть причиной болезненных состояний и особенно одной из причин преждевременного старения организма. Я высказал положение: человек имеет возраст своей соединительной ткани; б) пластическую функцию, т. е. активное участие клеток соединительной ткани в заживлении ран и язв, срастание переломов, процессах восстановления ткани; в) указанную еще И. Мечниковым защитную функцию - выработку веществ, способствующих уничтожению проникших в организм микробов клетками соединительнотканного происхождения - фагоцитами; г) антибластомную реакцию, т. е. противодействие организма развитию в нем злокачественных опухолей. Эта роль столь важна, что я высказал тезис: «Рак не может развиваться Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (35) декабрь2010 60 А.И. Осипов в организме, физиологическая система соединительной ткани которого сохранила достаточную реактивность». По характеру соединительной ткани А. А. Богомолец различает четыре типа людей, четыре типа человеческой конституции - это фиброзная, астеническая, пастозная (рыхлая, отечная) и липомотозная (со склонностью отложения жира). А. А. Богомолец считает, что «От характера соединительной ткани в значительной степени зависят заболевания различных конституциональных типов и исход у них таких заболеваний как туберкулез, рак, склероз сосудов». Далее, А. А. Богомолец с сожалением отмечает, что «в учебниках физиологии все еще нет раздела о физиологической системе соединительной ткани. В борьбе за познание величайшего значения соединительной ткани для организма... важную роль сыграла предложенная мной антиретикулярная цитотоксическая сыворотка, сокращенно называемая АЦС». А. А. Богомолец считал: «что АЦС, примененная в начальном периоде заболевания, сыграет важную роль в борьбе с преждевременным развитием атеросклероза и с гипертонией - весьма серьезными врагами нормального долголетия человека». Далее А. А. Богомолец подчеркивает: «Борьба за здоровье, борьба за нормальное долголетие в значительной степени должна быть борьбой за здоровую соединительную ткань». А. А. Богомолец не берег свою соединительную ткань. Он, говорят, был злостным курильщиком и поэтому умер в возрасте всего 55-и лет. Интересен взгляд А. А. Богомольца на природу артериального давления. Он писал: «Основной силой, двигающей кровь, является атмосферное давление. Сердце же, поддерживая разницу между давлением крови в аорте и местом впадения крови в правое предсердие, создает в системе кровообращения своего рода систему сифона». Известно, что на космической станции с 9.1.04 по 12.1.04 была утечка воздуха и давление в станции снизилось до 620 мм, т. е. до критического уровня. Дальнейшее снижение давления опасно для жизни. Взгляд А. А. Богомольца на природу артериального давления не лишен основания. Поэтому не случайно, что при перемене погоды с падением барометрического давления возрастает скоропостижная смерть гипертоников. Чрезвычайно интересны другие высказывания А. А. Богомольца. Приводим некоторые из них. «Открытия и наблюдения, опережающие свою эпоху, часто забываются и делаются другими, более счастливыми исследователями». «Поучительно, как люди, не являющиеся специалистами в нашей науке, часто легче воспринимают новые научные данные, нежели погрязшие в рутине специалисты». «Вы спрашиваете, как создается научная школа? Для создания школы необходим прежде всего выдающийся ученый, имеющий новую идею обобщающего, синтетического значения. Однако этого еще мало. Разработать новые пути и новые идеи в биологии нельзя не только руками, но часто и разумом одного хотя бы и очень талантливого человека: необходимы сотрудники». К сожалению, не успел А. А. Богомолец понять выдающуюся роль эластической ткани в стенках аорты и крупных артерий для продвижения крови к сердцу во время диастолы, и что главным врагом соединительной ткани является табачный дым. В капитальном руководстве по внутренним болезням под редакцией Е. И. Чазова (9, с. 226) утверждается, что «Различают четыре вида атеросклеротических изменений сосудов»: жировые пятна или полоски, которые являются наиболее ранними проявлениями атеросклероза; фиброзные бляшки; фиброзные бляшки с изъязвлениями, кровоизлияниями и наложениями тромботическх масс; кальциноз, т. е. отложение в фиброзных бляшках солей кальция. Насколько правомерно липидные пятна и полоски относить к ранним проявлениям атеросклероза? У детей первого полугодия жизни липидные пятна наблюдаются в 50 % и выше [12, 13]. С возрастом липоидоз прогрессирует, и у 10-летних детей липидные пятна в аорте наблюдаются в 100 % случаев [14]. В возрасте 20-29 лет в грудной аорте липидные пятна обнаруживаются в 88,5 %, а в возрасте 50-59 лет их количество снижается до 20,5 %, тогда как количество атеросклеротических бляшек возрастает с 11,5 % в возрасте 20-29 лет до 79,5 %, в возрасте 50-59 лет [15]. Вероятнее всего, липоидоз аорты является способом депонирования холестерина, который является исходным продуктом для производства жизненно важных гормонов надпочечников. Депонирующую холестерин функцию липоидоза аорты подтверждают также начальные морфологические явления при образовании липидных пятен. По наблюдениям Т. Н. Хавкина [2] (ученика Н. Н. Аничкова) в местах липоидоза интимы появляются «густые сети аргирофильных № 4 (35) декабрь2010 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 61 волокон, оплетающие в интиме все эластические мембраны и оседлые клетки, а также образующие под эндотелием самостоятельные структуры в очагах раннего липоидоза... Усиленно разрастаясь, эти волокна образуют подобие войлока - «губку, в ячейках которой лежат массы липоидов ». Другими словами, в интиме создается соединительнотканная структура для накопления содержащих холестерин липоидов. Таким образом, в интиме аорты еще до образования липидных пятен, создаются соединительнотканные структуры из ретикулярных (аргирофильных) волокон идентичных строме лимфоузлов, легким, печени, селезенки, костному мозгу, в которых накапливаются содержащие холестерин липоиды. Для ретикулярных волокон, в отличии от коллагеновых, характерно высокое содержание в их составе нейтральных углеводов (галактозы и маннозы). Высокое содержание в ретикулярных волокнах углеводов (до 4 %) делает их зависимыми от регуляции углеводного обмена, т. е. от функций поджелудочной железы и надпочечников. Само липидное пятно представляет собой скопление пенистых клеток (макрофагов заполненных липопротеинами низкой плотности содержащими холестерин) и Т-лимфоцитами. В литературе подчеркивается, что судьба липидных пятен может быть троякой. Липидные пятна могут подвергнуться обратному развитию, сохраняться в неизменном виде и трансформироваться в атероматозные бляшки (О. П. Шевченко, О. Д. Мишнев, 2003). H. Stary (1994) подразделял липидные пятна на 1) устойчивые, 2) склонные к прогрессированию. По нашему мнению при нарушенгии углеводного обмена аргирофильная строма липидных пятен коллагенизируется, то есть склерозируется с трансформацией липидных пятен в фиброзные бляшки. Пресклеротическая стадия «холестеринового ожирения» аорты, по выражению Людвига Ашофа [16] характеризуется своей обратимостью. Эта стадия развития атеросклеролза «холестеринового ожирения», по нашему мнению, очень напоминает отложение жира в брюшной стенке, когда жир легко накапливается и трудно расходуется. Наиболее крупные атеросклеротичесакие бляшки в аорте с атероматозным распадом и изьязвлениями, по нашим наблюдениям, наблюдаются в местах крупных очагов распада эластических мембран (кистах Эртгейма). В медии аорты такие пустоты вначале заполняются гладкими мышечными клетками с последующей коллагенизацией или восстановлением нетипичной мелкоячеистой эластической ткани. Странная ситуация возникла в вопросах о связи атеросклероза и гипертонической болезни (эссенциальной гипертонии). Неопределенность этой связи состоит в том, что до сих пор не известны первопричины атеросклероза и гипертонической болезни. В этиологии атеросклероза «господствует точка зрения, что атеросклероз - заболевание многофакторное, а в причине ГБ первостепенное значение «имеет длительное психоэмоциональное перенапряжение», т. е. признается концепция Г. Ф. Ланга [17]. В зарубежной литературе общепринятой теорией патогенеза АС является гипотеза «реакции на повреждение». В основу этой теории АС положено первичное повреждение эндотелия. Причиной ГБ, по мнению западноевропейских кардиологов, является нарушение связей «систем, вовлеченных в регуляцию артериального давления», а также «с наследственными факторами и факторами окружающей среды» [18]. О многофакторности причин заболеваний хорошо высказались томские ученые: [19] «Что касается полиэтиологии и полипатогенеза, то вряд ли эти понятия имеют право на существование. Только покончив с ложным представлением о многопричинности, ученые смогут сознательно направить свои усилия на создание единых патогенетических теорий, вскрывающих взаимодействие необходимых и достаточных условий, которые надо выделить в различных этиологических факторах». Ипполит Васильевич Давыдовский [20], еще в 1961 году, говоря о связи атеросклероза и ГБ, высказался вполне определенно: «Клиническая практика (А. Л. Мясников) и морфологический анализ сосудистых катастроф (сердце, мозг, кишечник) не оставляют сомнения в том, что между обоими заболеваниями обозначились линии нивилировки, подчеркивающие их принципиальную общность». Но в чем заключаются эти нивилировки, И. В. Давыдовский не объясняет. Г. Ф. Ланг в своей монографии «Гипертоническая болезнь» в 1950 году отметил, что при гипертонической болезни в крупных артериях и в аорте эластические «волокна постепенно теряют свое эластическое совершенство», что ведет к понижению упругих свойств артерий и к их постепенному растяжению в длину и в ширину... Диффузное умеренное расширение и, в особенности, удлинение аорты - характерное явление для гипертонии» [7]. Г. Ф. Ланг признает, что «повышение кровяного давления могут Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (35) декабрь2010 62 А.И. Осипов вызывать: 1) понижение эластической растяжимости аорты и центральных артерий; 2) увеличение минутного объема крови; 3) увеличение сопротивления оттоку крови из артериальной системы. Понижение эластической растяжимости аорты и ее ветвей, происходит закономерно в старческом возрасте и под влиянием атеросклероза, вызывает повышение максимального давления и понижение минимального». Таким образом, Г. Ф. Ланг считал, что атеросклероз аорты и ее крупных ветвей определяет особый тип гипертонии, получивший название - склеротической систолической гипертонии. О клинических последствиях снижения эластичности восходящей аорты для кровоснабжения сердца, мозга и других органов Г. Ф. Ланг в своей монографии ничего не говорит. Известный российский кардиолог Е. Е. Гогин [21] в своей монографии «Гипертоническая болезнь» (1997) утверждает, что «Гипертоническая болезнь» - это та форма артериальной гипертензии, при которой повышение артериального давления изначально обусловлено функциональными причинами... Но, одной из причин, нарушающих стабильность функционального состояния системы кровообращения, становятся постоянно накапливающиеся изменения артерий. По современным представлениям ключевая роль в динамике состояния сосудистой стенки, в развитии как гипертрофии ее, так и инвалютивных изменений принадлежит эндотелию». И далее Е. Е. Гогин уточняет: «Ослабление сосудорасширяющего и антиконстрикторного потенциала эндотелия приводит к развитию гипертонической болезни. Реактивное, обусловленное изменениями функции, утолщение стенки (структурно-функциональная их перестройка) предстает ключевым фактором патогенеза гипертонической болезни». Утолщение стенок артерий по Е. Е. Гогину «...процесс сопутствующий гипертензии, участвующий в ее становлении, по существу определяющий, останется ли повышение АД преходящим эпизодом, или разовьется эссенциальная гипертония». «В развитии атероматозного перерождения интимы большую роль играет дислипидемия - с одной стороны, и сугубо локальные гемодинамические условия - с другой. Таким образом, атеросклероз - это болезнь полифакторная, паразитирующая, на изменениях эндотелия, имеющих отношение к повреждению эндотелиальных клеток ». Далее Е. Е. Гогин подчеркивает роль гипертонии в генезе атеросклероза: «Высокое АД - одна из ведущих причин атеросклеротического поражения артерий эластического и преимущественно мышечного типа». «Изменения сосудистой стенки, начинающиеся с функциональных нарушений со стороны эндотелия, становятся областью перекреста и взаимного отегощения эссенциальной гипертонии и атеросклероза. Первоосновой сосудистых осложнений этих тандемных болезней, причиной их зависимости от возрастного фактора». Далее Е. Е. Гогин утверждает, что структурные морфологические изменения стенок артерий не могут рассматриваться как первопричина гипертонической болезни, так как в этом случае повышение АД явилось бы компенсаторным фактором и, поэтому, лечебное снижение АД имело бы катастрофические последствия. Однако дальше Е. Е. Гогин приводит данные зарубежных авторов, которые установили, что у больных артериальной гипертонией резко снижается податливость аорты и крупных артерий, т. е. снижается их эластичность и увеличивается жесткость. Е. Е. Гогин, вероятно, считает, что эластичность аорты и крупных артерий являются не причиной гипертонической болезни и атеросклероза, а осложнением этих заболеваний. По выражению Е. Е. Гогина, «гипертоническая болезнь остается самой не определившейся из распространенных болезней нашего века». Другой крупнейший российский кардиолог Б. И. Шулутко [22] считает, что причиной эссенциальной гипертонии является генетический дефект. Он пишет: «Итак, не вдаваясь в дальнейшие детали скажем, что этиология эссенциальной гипертензии мы будем считать генетический дефект. Мы отдаем себе отчет в том, что строгий цензор упрекнет нас в неконкретности, но мы считаем только то, что знаем». Интересно высказывание Б. И. Шулутко: «Традиционность мышления - очень важный фактор в развитии науки. Ошибочные высказывания корифеев (а такие к сожалению, бывают) могут на долгие годы затормозить прогресс». Нельзя обойти вниманием взгляд Б. И. Шулутко на взаимосвязь структуры и функции. Он считает, что «даже в физиологических условиях структура определяет функцию. И только в такой последовательности. Ибо функция - это трата энергии, а взять последнюю из ничего невозможно, должны произойти вполне осязаемые процессы в клетке». И далее Б. И. Шулутко заключает: «...однозначно - вначале структурное повреждение, затем функциональное». В этом высказывании Б. И. Шулутко противоречит Е. Е. Гогину, который утверждает, что на начальном этапе № 4 (35) декабрь2010 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу 63 эссенциальная гипертония является чисто функциональным заболеванием. Относительно этиологии атеросклероза и его связи с эссенциальной гипертонией Б. И. Шулутко считает: «Усиленное развитие его (атеросклероза, А. О.) при гипертонии объясняется, повидимому, тем, что повышенная функциональная нагрузка изменяет биофизическую структуру стенок, так что они становятся более проницаемыми для определенных составных частей плазмы, в том числе и для эстеров холестерина, вследствие чего эти последние в большом количестве проникают в интиму и в ней откладываются». Таким образом, по мнению Б. И. Шулутко, «сама артериальная гипертония повреждает сосуды и усугубляет атеросклероз». Каким же образом гипертоническая болезнь способствует развитию атеросклероза? Наши исследования объемной растяжимости восходящего отдела аорты жидкостью под давлением показали, что предельного растяжения аорта достигает при давлении в ней 130-140 мм ртутного столба. Известно, что у живого человека давление на плечевой артерии выше чем в аорте на 15-20 мм ртутного столба. Следовательно, если у человека артериальное давление выше 160 мм ртутного столба, то вся артериальная система у него перерастянута, что и является одной из причин повреждения эндотелия и развития атеросклероза. Не отрицает Б. И. Шулутко в ускорении прогрессирования атеросклероза генетических факторов, которые могут играть существенную роль в предрасположении к атеросклерозу и считает, что «Уже можно говорить не только о взаимном влиянии эссенциальной гипертонии и атеросклероза, но и потенциировнии их взаимодействия на основе общих патогенетических механизмов. Надо ли доказывать, что последнее - новый виток толкования связи разных, но родственных процессов?». Ранний врожденный атеросклероз, вероятнее всего, связан с фиброзным типом конституции по А. А. Богомольцу. Какова же истинная причина эссенциальной гипертонии и изменения каких структур ее вызывают? Впервые связь между снижением эластической растяжимости восходящего отдела аорты, повышением артериального давления, гипертрофией сердца, соединительнотканным перерождением миокарда и внезапной смертью установил С. П. Боткин (повышение артериального давления С. П. Боткин определял по пульсу). С. П. Боткин писал [23]: «Если, например, уменьшается эластичность артериальных стенок и уменьшается, таким образом, способность артерий растягиваться и спадаться под влиянием кровяной волны, то опорожнение полости левого желудочка в систему трубок с уменьшенной эластичностью значительно затрудняется, деятельность сердцевой мышцы увеличивается и она гипертрофируется». Далее С. П. Боткин подчеркивает, что склероз восходящей аорты приводит к сердечной недостаточности и что «...кардиальная астма принадлежит к таким формам, за исход которых не можете поручится и всегда должны иметь в виду возможность быстрой и нежданной смерти». О степени снижения эластичности восходящего отдела аорты у внезапно умерших С. П. Боткин судил по величине ее расширения [24]: «Наиболее резкие изменения встречены были также в восходящей части аорты, представляющей довольно значительное мешкообразное расширение... (размер поперечника аорты у основания клапанов = 7,5 см, а у места отхождения больших сосудов 8,5 см)». Нами была изучена [25] граница перехода нормального возрастного снижения эластичности восходящего отдела аорты у 144 погибших от случайных причин в возрасте от 18 до 69 лет и у 67 умерших скоропостижно гипертоников в возрасте от 34 до 69 лет. У всех умерших скоропостижно при жизни в медицинских документах были отмечены цифры артериального давления, свойственные для гипертонической болезни (160/90; 180/100; 170/100 и т. д.). Наши исследования показали, что с возрастом у здоровых людей объем восходящей части и дуги аорты увеличивается в 4 раза (в среднем с 11 мл в 18 лет до 44 мл в 65 лет), а их предельная объемная растяжимость при давлении в полости аорты 140 мм ртутного столба, по сравнению с исходным объемом, принятым за 100 % снижается в полтора раза (с 473 до 300 %). Однако функциональная способность аорты в виде прироста объема аорты между диастолическим (75 мм рт. ст.) и систолическим давлением (140 мм рт. ст.) с возрастом, изменяется незначительно, от 22 до 30 мл (в среднем 26 мл). У скоропостижно умерших от гипертонической болезни этот наиважнейший показатель функции аорты снизился в 2 раза (с 26 до 13 мл). Очевидно, в период быстрого изгнания крови из левого желудочка сердца восходящая аорта, как резиновая, растягивается и запасает часть крови впрок. За счет этого запаса кровоснабжаются сердце и мозг во время диастолы. Не следует забывать, что 85 % коронарного кровотока Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (35) декабрь2010 64 А.И. Осипов в сердце осуществляется во время диастолы. Склероз и эластическая недостаточность восходящего отдела аорты, по нашему мнению, и являются основной причиной гипертонической болезни (эссенциальной гипертонии), так как для поддержания адекватного кровоснабжения сердца во время диастолы организм вынужден повышать минимальное артериальное давление. Не опасно ли и нужно ли снижать артериальное давления при гипертонической болезни? Клиническая практика давно ответила на этот вопрос утвердительно. С другой стороны, нам неоднократно приходилось исследовать трупы скоропостижно умерших гипертоников после бесконтрольного приема гипотензивных средств. В чем же заключается патофизиологический смысл снижения артериального давления при гипертонической болезни? Суть дела состоит в том, что повышение АД обеспечивается сокращением гладкомышечных структур артериальной системы. Например, в составе стенки аорты, помимо эластических мембран и коллагеновых структур 40 % от всех компонентов стенки аорты составляют гладкомышечные клетки [26]. Единой точки зрения на функцию гладкомышечной системы стенки аорты нет. Крупнейший авторитет в изучении функции гладкомышечной ткани аорты Г. П. Конради [27] высказался предельно откровенно: «Мы не знаем, для чего в относительно крупных сосудах существуют гладкомышечные волокна, продольно ориентированные к их длинной оси, и не знаем к какому эффекту ведет их сокращение, допустимо, что сокращение продольных мышц меняет жесткость сосудистых стенок». Но для чего должна изменяться жесткость сосудистых стено

Скачать электронную версию публикации