РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 2(53).

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Повреждения локтевого сустава занимают первое место по числу посттравматических осложнений и в 29,9 % случаев приводят к стойкой инвалидности пациентов, 30-60 % больных нуждаются в различных функционально-восстановительных операциях. Цель исследования - разработать протоколы оперативного лечения и программу реабилитации для пациентов с тяжелыми повреждениями области локтевого сустава для профилактики контрактур и улучшения функциональных результатов. Материал и методы. Из 296 оперированных изучены результаты у 204 (68,9 %) пациентов. Они были хорошими и отличными у 178 (87,2 %). Ни один больной с травмой локтевого сустава, получивший своевременную специализированную помощь, не стал инвалидом. Результаты. В результате разработки протоколов оперативного лечения и программы реабилитации пациентов с повреждениями локтевого сустава удалось получить отличные и хорошие результаты при оперативном лечении у 86,3 % больных.

RECONSTRUCTIVE AND PLASTIC SURGERY IN THE TREATMENT OF THE ELBOW INJURIES.pdf Повреждения локтевого сустава (ЛС) занимают первое место по числу посттравматических осложнений и в 29,9 % случаев приводят к стойкой инвалидности пациентов [1], 30-60 % больных нуждаются в различных функциональновосстановительных операциях [2-4]. Следует отметить, что в литературе не уделяется должного внимания мерам по предупреждению контрактур при повреждениях ЛС, часто в учебниках и руководствах по травматологии эти рекомендации бывают недостаточно конкретными или даже поверхностными [3, 5, 6]. Посттравматическая контрактура ЛС не проста в лечении, поэтому профилактика ее с учетом этиопатогенетических механизмов возникновения имеет первостепенную важность. Полная анатомическая репозиция костей, образующих локтевой сустав, прочная фиксация и ранняя мобилизация являются ключом к восстановлению функции сустава [6-8]. В период с 2000 по 2014 гг. под наблюдением находились 395 взрослых больных с около- и внутрисуставными повреждениями ЛС, у 142 из них имели место повреждения дистального метаэпифиза плечевой кости, у 124 - переломы проксимального отдела локтевой кости, у 129 - переломы головки лучевой кости. Мужчин было 190 (47,2 %), женщин - 205 (52,8 %). Средний возраст больных составил (44 ± 2) г. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2(53) июнь, 2015 Калантырская В.А., Ключевский В.В., Перова В.А., Пискун М.С. При характеристике повреждений костей, образующих ЛС, пользовались классификациями АО и Masson. Оценку результатов лечения проводили по шкале клиники Mayo [9] для локтевого сустава, оценку функции кистевого сустава по Green и O`Brien [10]. Дополнительно к этому для более объективной оценки эффективности лечения также учитывали рентгенологические и клинические признаки консолидации переломов, развитие гетеротопических оссификатов и деформирующего артроза, неврологическую симптоматику и возможность дальнейшей профессиональной деятельности (пригодность к предыдущей работе). Для профилактики посттравматических контрактур ЛС у всех больных соблюдали разработанные нами протокол консервативного и оперативного лечения и программу реабилитации. Протокол оперативного лечения Протокол оперативного лечения был построен с соблюдением основных технологий остеосинтеза по АО/ASIF-полная репозиция внутрисуставных переломов, надежная фиксация (для возможности ранних движений) пластинами, винтами, спицами и проволокой при простых (неосколочных) переломах локтевого отростка. Особенности остеосинтеза при различных видах переломов рассмотрены в соответствующих разделах статьи. После операции иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой в разгибании локтевого сустава на 3 сут (придав конечности возвышенное положение), а затем косыночной повязкой. Программа реабилитации При составлении реабилитационной программы после операции учитывали ряд правил и принципов физической тренировки. 1. Раннее начало активных движений. 2. Отказ от редрессирующих пассивных упражнений, вызывающих боль и микротравмы ЛС, ускоряющих созревание мезенхимальной ткани за счет действия научного открытия Г. А. Илизарова - «стимуляции регенерации за счет напряжения растяжением» [11]. 3. В иммобилизационном и постиммобилизационном периодах запрещение проводить физиопроцедуры с использованием тепло-, грязелечения и массаж поврежденной локтевой области в связи с возможностью увеличения кровоизлияния, отека и усиления реактивных изменений в тканях, что провоцирует развитие контрактуры и гетеротопической оссификации сустава. Массаж разрешается проводить очень осторожно и только над ЛС и ниже, применяя метод поглаживания и легкого растирания, обходя пораженную зону. Массаж самого локтевого сустава противопоказан. 4. После операции ЛС должен быть иммобилизирован в положении полного разгибания, рука поднята на 3-7 дней. Конечность следует спускать вниз на несколько минут каждый час, чтобы осуществлять движения в смежных суставах и уменьшить дискомфорт пациента, а также предотвратить расстройство кровотока. 5. Активные движения в ЛС при консервативном лечении переломов без смещения отломков или при незначительном смещении начинают с 5-7-го дня после травмы. При менее благоприятном положении отломков при внутрисуставных переломах, когда по медицинским показаниям операция не может быть выполнена, активные движения в ЛС следует начинать на 14-21-й день после травмы, в зависимости от характера перелома и его стабильности. При оперативном лечении активные движения начинают на 3-и сут после снятия гипсовой лонгеты. 6. Во втором периоде, после прекращения иммобилизации ЛС, подключаются специальные упражнения для поврежденного сустава. При лечении в шарнирном ортезе активные движения можно начинать через 2 нед, сначала ротационные и через 1 нед - сгибательно-разгибательные. Восстановительная программа лечения больных с переломами костей, образующих локтевой сустав, проводилась в кабинете лечебной физкультуры под контролем врача. Активную разработку сустава (рис. 1) рекомендуется выполнятьи в домашних условиях 3-4 раза в день по 1,5-2 ч. На каждом этапе мы документировали достигнутые функциональные результаты по Миронову- Бурмаковой. Изучение ближайших и отдаленных результатов реабилитационных мероприятий может проводиться также по этой схеме. Отдаленные результаты оперативного лечения ПДМПК изучены у 73 из 93 пациентов. Отличные результаты получены у всех 17,8 % пациентов с внесуставными переломами (тип А), у 21,9 % из 46,5 % - с неполными внутрисуставными переломами (тип В), и у 15 % из 35,6 % - с полными внутрисуставными переломами (тип С). Хорошие результаты зафиксированы у 21,9 % из 46,5 % - с переломами типа В и у 15 % из 35,6 % - с типом С. Удовлетворительные результаты имели место у 2,73 % из 46,5 % с переломами типа В и у 6,8 % из 35,6 % с переломами типа С. У них отмечалась выраженная боль в ЛС при хорошем диапазоне движений (более чем 125°). Неудовлетворительных результатов не зафиксировано. Примером может служить следующее клиническое наблюдение. Пациент А., 26 лет, госпитализирован 16.06.2012 г. через 3,5 ч после получения травмы (упал со стремянки). Диагноз: открытый № 2(53) июнь, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии оскольчатый полный внутрисуставной перелом Под проводниковой анестезией осущестдистального метаэпифиза левой плечевой ко-влена первичная хирургическая обработка расти и проксимального отдела локтевой кости - ны: фиксация блока плечевой кости винтами тип С (рис. 1). а б (субхондрально), затем фиксация двумя пластинами по стандартной методике (по внутреннему краю была положена пластина . трубки на6 винтах и по задне-наружному краю - реконструкционная пластина на 6 винтах); репозиция проксимального отдела локтевой кости, фиксация реконструкционной пластиной на 8 винтах и дополнительным винтом; дренирование локтевого сустава, швы, косыночная повязка (рис. 2). а л вв Рис. 1. Рваноушибленная рана области локтевого сус-Рис. 2. Репозиция блока и головчатого возвышения тава: а - внешний вид, б, в - рентгенограммы левого плечевой кости винтами (а); рентгенограммы локтеволоктевого сустава в двух проекциях го сустава в двух проекциях после остеосинтеза (б, в) Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2(53) июнь, 2015 Калантырская В.А., Ключевский В.В., Перова В.А., Пискун М.С. Рана зажила без осложнений. Объем движений в локтевом суставе через 12 нед после операции: сгибание - 110°; разгибание - 0-145°; супинация - 15°; пронация - 49° (рис. 3). а б в г Лечение переломов головки лучевой кости Остеосинтез головки лучевой кости выполнен 97 пациентам. По классификации Mason 21 больной (21,6 %) имел перелом II типа, 37 (38,3 %) - III, и 39 (41,8 %) - IV типа. Оценка отдаленных результатов произведена у 58 из 97 пациентов в среднем через 18 мес (11-40) после операции. Из них у 26 (45 %) был перелом IV типа, у 21 (36 %) - III и у 11 (19 %) - II типа. Движения в ЛС измерялись как в абсолютных значениях - в градусах, так и относительно таковых на неповрежденной конечности. Средняя амплитуда сгибания-разгибания в оперированном ЛС составила (130 ± 12)° (0-12-142), на здоровой руке - (149 ± 2)° (0-0-149), т. е. 87 % от здоровой; амплитуда ротационных движений на оперированной руке (131 ± 5)° (73-0-58), на контралатеральной - (157 ± 4)° (90-0-67), т. е. 83 %. Сила кулачного схвата на поврежденной руке составила 83 % от неповрежденной. Эндопротезирование ГЛК выполнено восьми больным: одна пациентка с несросшимся многооскольчатым переломом проксимального конца правой локтевой кости и многооскольчатым переломом ГЛК и семь больных - с застарелыми переломами ГЛК. Лечение переломов проксимального отдела локтевой кости С переломами проксимального отдела локтевой кости консервативно лечились 18 (14,5 %) из124 больных. Анатомические и биомеханические особенности предплечья требуют идеального выравнивания длины локтевой кости, что в большинстве случаев возможно только при хирургическом лечении. Оперативно лечились 106 (85,4 %), у 38 (35,8 %) произвели остеосинтез спицами и стягивающей петлей по Веберу. В 6 наблюдениях (5,6 %) сочетанного перелома локтевого и венечного отростков выполнен остеосинтез по Веберу и винтом венечного отростка. При оскольчатых переломах проксимального отдела локтевой кости осуществлен остеосинтез пластиной - 43 случая (40,5 %), в 21 из них дополнительно фиксирован фрагмент венечного отростка винтом. Таким образом, происходил процесс восстановления длины локтевой кости и анатомической формы ее суставной поверхности. Отдаленные результаты изучены у 73 пациентов. У всех произошло сращение переломов. Средняя амплитуда движений составила (118 ± 12)°. Примером может быть следующее клиническое наблюдение. Больной С., 39 лет, госпитализирован 27.05.2001 г. через 2 ч после автодорожной трав Рис. 3. Функциональный результат через 12 нед: а, б - сгибание-разгибание; в, г - пронация-супинация № 2(53) июнь, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии мы с закрытым оскольчатым переломовывихом симального отдела локтевой кости пластиной проксимального отдела локтевой кости и пере-и остеосинтез головки лучевой кости винтами. ломом головки лучевой кости. На 2-е сут выпол-Функциональный результат через 20 нед после нена открытая репозиция, остеосинтез прок-операции (рис. 4). а г д л б е в ж Рис. 4. Рентгенограммы локтевого сустава больного С., 39 лет: а - прямая проекция; б - боковая, в - после операции, г-ж - функциональный результат через 20 нед Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2(53) июнь, 2015 Калантырская В.А., Ключевский В.В., Перова В.А., Пискун М.С. Наблюдение иллюстрирует возможность восстановления хорошей функции локтевого сустава после тяжелого внутрисуставного перелома локтевой и лучевой костей при соблюдении разработанного нами протокола оперативного лечения и реабилитации. Микрохирургическая реконструкция и эндопротезирование локтевого сутава Основным показанием для протезирования ЛС являются дегенеративные процессы или системные артриты, приводящие к разрушению сустава. Восстановление функции ЛС после разрушения с утратой части покрывающих его мягких тканей возникает редко. Из-за дефектов мягких тканей решение задачи протезирования в этом случае не проводится чисто ортопедическими методами. Нами не найдено публикаций, описывающих подобные наблюдения. Использование методов реконструктивно-пластической хирургии вместе с протезированием суставов в основном описано при патологии коленного сустава. Мы представляем опыт лечения тяжелого разрушения ЛС с последовательным восстановлением покровных тканей и протезированием сустава. Пациент А., 27 лет, доставлен в больницу скорой помощи им. Н. В. Соловьёва (Ярославль) 26.07.2011 г. через 2,5 ч после получения травмы (упал с мотоцикла на большой скорости). Диагноз: автодорожная политравма: размозже ние левой голени и бедра. Открытая травма левого локтевого сустава: дефект проксимального отдела локтевой кости, перелом дистального метаэпифиза плеча, рваная рана области локтевого сустава с дефектом кожи и трехглавой мышцы. В приемном отделении через 2 ч после поступления было выполнено наложение аппарата внешней фиксации и фиксация дистального метаэпифиза плеча спицами (рис. 5). Через 7 сут выполнена повторная операция. Дефект мягких тканей составляет 20 . 12 см. По типичной методике взят свободный кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины размером 14 . 12 см, кожной частью 9 . 5 см и перенесен на область дефекта. Мышечная часть лоскута и окружающие ткани закрыты расщепленными кожными трансплантатами с правого бедра (рис. 6). Через 8 мес выполнено эндопротезирование сустава протезом Zimmer. Сухожилие трехглавой мышцы удлинено трансплантатом из сухожилия длинной ладонной мышцы и фиксировано к локтевой кости чрезкостным швом (рис. 7). Через 4 мес после операции объем движений в ЛС составил: сгибание - разгибание 0-30°- 130°; пронация - супинация 60° - 0-45° (рис. 8). Представленное наблюдение демонстрирует возможность восстановления функции ЛС при полном его разрушении и дефекте мягких тканей, покрывающих сустав. Ключом успеха является ранняя реконструкция мягких тканей аб Рис. 5. Дефект области локтевого сустава при поступлении (а); после обработки и наложения аппарата внешней фиксации (б) № 2(53) июнь, 2015 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии а а б б Рис. 6. Кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы лл спины (а); вид локтевого сустава после пластики на Рис. 7. Рентгенограммы локтевого сустава после опеоперационном столе (б) рации эндопротезирования ав бг Рис. 8. Функциональный результат через 3 нед после операции (а - сгибание; б - разгибание; в - пронация; г - супинация) Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2(53) июнь, 2015 Калантырская В.А., Ключевский В.В., Перова В.А., Пискун М.С. за счет пересадки свободной мышцы. Это позволило, с одной стороны, избежать инфекционных осложнений в раннем периоде, с другой стороны, создать достаточный для постановки протеза и последующей функции запас мягких тканей. обсУждение Повреждения ЛС, нуждающиеся в оперативном лечении, занимают первое место по числу посттравматических осложнений. Таким больным приходится выполнять различные восстановительные операции. Авторами разработаны протоколы оперативного лечения и реабилитации пациентов с около- и внутрисуставными повреждениями. Из 296 оперированных больных отличные и хорошие результаты получены в 87,2 % случаев. В значительной степени этому способствовали биологичный подход при оперативном лечении, полная репозиция и жесткая фиксация отломков, корректная реабилитация. Все предложенное диктует необходимость высокоспециализированного лечения повреждений ЛС путем выработки рационального протокола предоперационной подготовки, четких показаний к консервативному и оперативному лечению с определений биологичных доступов и корректных вариантов остеосинтеза современными технологиями и соблюдения рационального протокола реабилитации. Поэтому, по нашему мнению, оперативное лечение около- и внутрисутавных переломов ЛС по своей сложности и точности исполнения на всех этапах приближается к требованиям пластической и реконструктивной хирургии. Заключение Предоперационная подготовка больных с переломами костей, образующих локтевой сустав, является важным элементом успеха в лечении. Она включает рациональную иммобилизацию ЛС под углом 30-60° в возвышенном положении конечности, подготовку мягких тканей с использованием фармакотерапии в борьбе с отеком, гематомой и возможным риском гетеротопических оссификатов. Не следует выполнять закрытую репозицию около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости у взрослых из-за опасности утяжеления мягкотканых повреждений и необходимости последующей длительной внешней иммобилизации. Консервативное лечение показано больным с околосуставными переломами без смещения отломков (тип А) и пациентам с внутрисуставными переломами (типы В и С), когда операция не может быть выполнена. Лечебную иммобилизацию 4-й нед следует осуществлять не гипсовой повязкой, а шарнирным ортезом. Для достижения положительных результатов необходимо использовать разработанные нами протокол консервативного лечения и реабилитационную программу. При переломах костей, образующих локтевой сустав, со смещением отломков, полная репозиция и конгруэнтность сустава должны быть восстановлены открытой репозицией в 1-е сут после травмы или через 4-6 дней, после полного спадения отека. Остеосинтез по технологиям АО, в зависимости от степени тяжести перелома, обеспечивает надежную фиксацию для безгипсового ведения больного и раннего восстановительного лечения после операции. В оперативном лечении должны быть использованы разработанные нами протокол и реабилитационная программа. Анализ отдаленных результатов лечения повреждений ЛС подтвердил высокую эффективность предложенных нами протоколов консервативного и оперативного лечения и реабилитационной программы. Из 99 больных, получивших консервативное лечение, отдаленные результаты изучены у 53. Они были хорошими и отличными в 49 наблюдениях (92,4 %). Из 296 оперированных результаты изучены у 204, они были хорошими и отличными в 178 случаях (87,2 %). При оперативном лечении неудовлетворительных результатов не было. Систематизация переломов костей, образующих ЛС, согласно классификации АО, позволяет выбрать метод лечения с учетом тяжести повреждения и степени смещения отломков.

Ключевые слова

перелом, контрактура, иммобилизация, локтевой сустав, fracture, contracture, immobilization, elbow joint

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Калантырская В. А.Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н. В. Соловьёвател.: 8 (4852) 726826, 89109710509kalan.v@mail.ru
Ключевский В. В.Ярославская государственная медицинская академия
Перова В.А.Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н. В. Соловьёва
Пискун М. С.Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н. В. Соловьёва
Всего: 4

Ссылки

Бабовников А. В. Диагностика и лечение переломов костей, образующих локтевой сустав: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2008. - 27 с.
Wilk K., Reinold M., Andews J. Reabilitation of the throwers elbow // Clin. Sports M. - 2004; (23):197-204.
Morrey B. F., Tanaka S. The posttaumatic stiff elbow // Clin. Orthop. Rel. Res. - 2009; (431):26.
Smith J., Morrey B. F., Sotelo J. S. Principles of Elbow Rehabilitation. 2009. - Mayo Clinic: 140-170.
Hotchkiss R.N. Fractures and dislocation of the elbow. In: Rockwood and Green?s Fractures in adult. - Philadelphia. 2011; (4): 980-981.
Evans P. J., Nandi S., Maschke S., Hoyen H. A. Prevention and Treatment of Elbow Stiffness // J Hand Surg. - 2009; (34): 769-778.
Скороглядов А. В., Литвина Е. А., Морозов Д. С. Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости // Лечебное дело. - 2008. - № 3. - С. 63-71.
McKee M. D., Jupiter J. P. Fractures of the Distal Humerus. In Browner B. D., Skeletal Trauma, Basic Scienсe, Management and Reconstruction. 2008; (2): 173.
Morrey B., An K. N. Functional evaluation of elbow. in B. Morrey “The elbow and it disorders” W. B. Saunders. 2007. С. 74-83.
Green D. P., O’Brien E. T. Open reduction of carpal dislocations: indication and operative techniques // J.Hand Surg. - 1978;(3): 250-265.
Илизаров Г. А. Открытие: Общебиологическое свойство тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией // Вопросы изобретательства. Вестник научно-исследовательской и патентоведческой информации. Москва, 1989. - № 15. - C. 89-112.
 РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 2(53).

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2015. № 2(53).