ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЛАДЕНЧЕСКИМИ ГЕМАНГИОМАМИ НАРУЖНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2017. № 1 (60). DOI: 10.17223/1814147/60/01

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЛАДЕНЧЕСКИМИ ГЕМАНГИОМАМИ НАРУЖНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

Цель исследования: оптимизировать лечение пациентов с младенческими гемангиомами. Материал и методы. Произведен ретроспективный анализ данных 9723 пациентов с диагнозом «младенческая гемангиома» (МГ). Диагностика проводилась путем сбора анамнестических данных, общеклинического обследования с фотодокументированием сосудистых новообразований в динамике, лабораторных и инструментальных методов исследования. Для постановки диагноза использовали классификацию Международного общества по изучению сосудистых аномалий (ISSVA). Пациенты с локализованными младенческими гемангиомами (8045 детей; 82,7%) наблюдались в динамике. Остальные 1678 (17,3%) больных в зависимости от метода лечения были разделены на четыре группы: 1-я группа - пациенты, получавшие внутритканевое введение глюкокортикостероидов (386 человек), 2-я группа - лазерную термотерапию (705 больных), 3-я группа - пропранолол энтерально (275 детей), 4-я группа - больные, получавшие пропранолол энтерально в комбинации с лазерной термотерапией и (или) хирургическим лечением (312 человек). Результаты. Оптимальным методом ведения больных с локализованными формами неосложненных младенческих гемангиом является динамическое наблюдение (82,7%). Показаниями для активной лечебной тактики стали: локализация опухолей в функционально и эстетически значимых зонах, большой объем, быстрый рост, кровотечение и изъязвление гемангиом. Отличные и хорошие эстетические результаты лечения локализованных форм «проблемных» опухолей достигнуты путем внутритканевого введения глюкокортикостероидов или лазерной термотерапии. Лечение множественных, быстро пролиферирующих, обширных гемангиом с помощью лазерной термотерапии эффективно, но требует проведения повторных сеансов у 25% больных. Монотерапия .-блокаторами с рабочей дозой (1,70 ± 0,19) мг/кг в большинстве случаев давала хороший терапевтический эффект, но иногда требовала отмены препарата из-за развития побочных эффектов. Комбинация .-блокаторов или лазерной термотерапии позволила снизить рабочую дозу и длительность приема пропранолола (р = 0,01), а также количество повторных сеансов лазерной термотерапии (р = 0,01) в сравнении с ихмонотерапией. Выводы. Ключевым фактором в правильной диагностике и лечении сосудистых аномалий является использование номенклатуры ISSVA. Большинство (82,7%) младенческих гемангиом подвергаются самопроизвольной инволюции и не требуют лечения. Лечение «проблемных» младенческих гемангиом должно быть дифференцированным.

DIFFERENTIATED APPROACH TO THE TREATMENT OF PATIENTS HAVING INFANT HEMANGIOMAS OF EXTERIOR LOCALIZATONS.pdf ВВЕДЕНИЕ Младенческие гемангиомы (МГ) представляют собой одну из наиболее распространенных разновидностей опухолей, формирующихся у детей первого года жизни, встречающуюся, в зависимости от расовой принадлежности, пола и ряда других факторов, с частотой от 1 до 10%, а среди недоношенных детей с массой тела менее 1200 г - до 23% [6, 10, 11, 14-16, 20]. Несмотря на большое количество пациентов с МГ, до сих пор не существует единого взгляда на вопросы их клинического течения, диагностики и лечебной тактики. По одним данным, гемангиомы подвергаются спонтанной инволюции только в 4,5-10% случаев [1-3, 7, 8, 10], что оправдываетактивную лечебную тактику. Выводы других исследований демонстрируют, что гемангиомы после бурного роста регрессируют в течение 5- 6 лет, и в 70-90% случаев не требуют лечения [12, 17, 18, 20, 21]. Отсутствие консенсуса в отношении данной патологии обуславливает существование противоречивых подходов к лечению - от приоритетного динамического наблюдения за МГ до широкого применения сверхрадикальных интервенционных методов [2-10, 12, 18, 20]. В клинической практике такая ситуация порождает разнообразие методов лечения МГ: фармакотерапия (глюкокротикостероиды (ГКС), интерфероны, цитостатики, .-блокаторы), различные варианты местных деструктивных методов воздействия (склеротерапия, криодеструкция, радиочастотное воздействие, диатермоэлектрокоагуляция, СВЧ-гипертермия), лучевая терапия, лазерная термотерапия, хирургическое лечение. УДК 616-006.311.03-031.26-089.15-053.3 doi 10.17223/1814147/60/01 В связи с этим возникает целый ряд практических вопросов, касающихся как принципиальной позиции о целесообразности какого-либо лечения рассматриваемой патологии в целом, так и технических аспектов по выбору адекватных методик и отработки оптимальный лечебной тактики. Цель исследования: оптимизировать лечение пациентов с младенческими гемангиомами. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: 1) выявить причины различного понимания клинического течения и подходов к лечению МГ; 2) определить общую номенклатуру сосудистых аномалий; 3) уточнить показания к выбору лечебнойтактики при оказании помощи пациентам с МГ; 4) оптимизировать основные существующие методы интервенционных методик и разработать новые эффективные программы комплексного лечения МГ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Исследование проводилось на базе нескольких медицинских учреждений г. Челябинска (Центр пластической и эстетической хирургии «ПЛАСТЭС», Центр медицинских лазерных технологий, областная детская клиническая больница, городская клиническая больница № 1), областной детской клинической больницы г. Твери, областной детской клинической больницы г. Липецка. Исследование проводилось под научным руководством кафедры детской хирургии, кафедры пластической хирургии и косметологии ФГБОУ ПО ЮУГМУ Минздрава России (г. Челябинск). № 1 (60) март’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия Материалом для исследования послужили данные о 9723 пациентах с диагнозом «младенческая гемангиома», проходивших обследование, наблюдение и лечение в указанных медицинских учреждениях. Младенческие гемангиомы были диагностированы от момента рождения до 6 нед жизни детей и наиболее часто возникали в период с 1-й по 2-ю нед. Диагностика проводилась путем сбора анамнестических данных у родителей, общеклинического обследования с фотодокументированием сосудистых новообразований в динамике. Осмотр в течение первого полугода проводился ежемесячно, с 6 до 12 мес - 1 раз в квартал, далее - раз в полгода. При появлении признаков быстрого роста опухоли или осложнений (изъязвление, кровотечение) консультация проводилась по обращениюродителей. В сложных клинических случаях и (или) при планировании специального лечения выполнялась лабораторная (общий анализкрови, общий анализ мочи, определение уровня глюкозы крови, коагулограмма) и инструментальная (электрокардиография (ЭКГ), ультразвуковая допплерография, спектрофотометрия, чрескожное измерение давления кислорода, магнитно-резонансная томография, мультиспиральная компьютерная томография, ангиография) диагностика. Для постановки диагноза использовалась классификация ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies). Пациентам с небольшими локализованными МГ (8045 детей; 82,7%) лечение не проводилось. В процессе наблюдения за МГ в указанной группе наблюдались признаки спонтанного регресса опухолей с полной или частичной инволюцией. Остальным 1678 больным (17,3%) лечение проводилось по строгим показаниям. В зависимости от метода лечения были выделены четыре группы: детям 1-й группы (386 человек) выполнялось внутритканевое введение ГКС, 2-й группы - лазерная термотерапия (705 пациентов), 3-йгруппы (275 больных) - пропранолол энтерально, 4-й группы (312 детей) - пропранолол энтерально в комбинации с лазерной термотерапией и (или) хирургическим лечением. Дизайн исследования представлен на рис. 1. В качестве препарата для внутритканевого введения использовали триамцинолон (Кеналог 40). Препарат вводился из расчета 10 мг/см2 опухоли, но не более 4 мг/кг массы тела ребенка. Длительность эффекта от одной инъекции составила 4-6 нед. Если по мере прохождения эффекта возобновлялся рост опухоли, инъекцию повторяли. Терапия пропранололом проводилась после предварительного обследования ребенка, включавшего измерение уровня глюкозы крови, ЭКГ, консультацию кардиолога. Подбор дозы осуществлялся индивидуально и начинался с 1-1,25 мг/кг массы тела ребенка в сутки в три приема после еды. Максимальная доза достигала 2 мг/кг. Один шаг по увеличению дозы составил 0,25 мг/кг под контролем динамики роста МГ, уровня глюкозы и ЭКГ. Рабочей считали дозу, при которой отмечался положительный терапевтический эффект с минимальным воздействием на сердечнососудистую систему. После установления рабочей дозы более 1,5 мг/кг проводились измерение уровня глюкозы крови и ЭКГ, с последующим контролем 1 раз в 2 мес. Длительность монотерапии пропранололом составила (8,8 ± 2,6) мес. Лазерная термотерапия (ЛТ) проводилась диодными лазерами с длиной волны 970 и 1060 нм с максимальной мощностью 30 Вт в двух режимах: бесконтактная и внутритканевая термотерапия. Рис. 1. Дизайн исследования Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (60) март’2017 Васильев И.С., Васильев С.А., Абушкин И.А. и др. Бесконтактный режим с мощностью 1,3- 8,0 Вт, длиной импульса 30-100 мс и длиной паузы 100-600 мс использовался для поверхностных новообразований. Мощность внутритканевой термотерапии составила 1,8-2,5 Вт, с длиной импульса 1 мс и длиной паузы 5 мс. При необходимости выполнялись различные варианты хирургического лечения. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics 21.0. Для описания числовых значений выборочных данных при нормальном распределении использовались выборочное среднее значение M и стандартное отклонение .. Количественные признаки с асимметричным распределением описывались с помощью минимума, максимума, медианы и процентилей. Определение вида распределения количественных данных проводилось с помощью теста Колмогорова- Смирнова, распределение признака считалось симметричным при p > 0,05. Для сравнения данных с нормальным распределением использовались методы параметрической статистики, для данных с асимметричным распределением - методы непараметрической статистики. Сравнение качественных признаков проводилось с помощью таблиц сопряженности (.2 по методу Пирсона, точный критерий Фишера). РЕЗУЛЬТАТЫ МГ были диагностированы у детей от момента рождения до 6 нед жизни с медианой 2 нед. Признаки МГ в виде красного пятна или кровоподтека в момент рождения имел 2261 пациент (26,3%). У 5617 (57,8%) детей опухолирасполагались в области головы и шеи. Соотношение мальчиков и девочек составило 1 : 3. Наиболее ответственным периодом для выбора лечебной тактики является фаза пролиферации, когда нет точного понимания, до каких размеров увеличится опухоль. В этот отрезок времени осмотры ребенка производятся наиболее часто, и при быстром росте МГ или по другим показаниям лечение должно быть назначено незамедлительно. В большинстве случаев МГ представлены в виде одиночных локализованных новообразований, что требует только динамического наблюдения. Так, у 82,7% пациентов лечения не проводилось. Начало роста МГ наблюдалось в возрасте от 2 до 24 нед с медианой 5 нед. Как правило, интенсивный опухолевый рост заканчивался до 4 мес, и 80% своего объема МГ достигали к (12,4 ± 4,2) нед. К 9 мес опухолевый рост полностью прекращался, с последующим переходом в фазу инволюции, длительность которой варьировала от 5 до 108 мес с медианой 38 мес. В результате инволюции у 6275 (78%) больных опухоль полностью исчезла без какихлибо эстетических дефектов (рис. 2). У 1770 (22%) пациентов по завершению регресса МГ оставались резидуальные сосудистые элементы (рис. 3), анетодермия, рубцовые изменения кожи, растяжение и деформация мягких тканей с фиброзно-жировым замещением опухоли (рис. 4). Рис. 2. Младенческая гемангиома в области лба с полной инволюцией в течение 57 мес (динамическое наблюдение) Рис. 3. Младенческая гемангиома в правой скуловой области с сохранением резидуальных сосудов в результате инволюции (динамическое наблюдение) № 1 (60) март’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия Рис. 4. Младенческая гемангиома левого нижнего века с фиброзно-жировой трансформацией мягких тканей в результате инволюции (динамическое наблюдение) Рис. 5. Младенческие гемангиомы, требующие неотложного лечения На большом клиническом материале показано, что динамическое наблюдение за локализованными формами МГ является оптимальным методом ведения таких пациентов. Эстетические результаты самопроизвольной инволюции значительно лучше последствий агрессивных вмешательств. Однако не всегда выжидательная тактика является оправданной, иногда промедление в лечение может привести к серьезным последствиям (рис. 5), в том числе и летальному исходу. В процессе работы нами были выделены следующие показания к лечению МГ: 1) локализация опухоли в функционально значимых зонах: - дыхательные пути; - периорбитальная область; - околоушная область; - слизистая рта; - половые органы; 2) большие и быстро пролиферирующие МГ; 3) изъязвление, в том числе с риском кровотечения; 4) кровотечение; 5) локализация в эстетически значимых зонах: - кончик носа; - губы; - ушные раковины. Перечисленные выше показания послужили поводом для проведения лечения. Выделяют три фазы развития МГ: фазу пролиферации (0-9 мес), фазу инволюции (1-5 лет) и фазу постинволюционных изменений [17, 18, 20]. Следует отметить, что стратегия лечения заключается не в полном удалении МГ, а в подавлении роста и уменьшении объема опухоли в фазу пролиферации, с последующим переходом к самопроизвольной инволюции. Больным первой группы (386 детей) проводилось внутритканевое введение триамционолона. Этот метод больше подходит для лечения локализованных форм МГ, расположенных в эстетически (рис. 6) и (или) функционально (рис. 7) значимых зонах. Лечение объемных сегментарных опухолей с помощью данного метода ограничено. Достоинством внутритканевого введения ГКС является относительная простота и доступность. Процедура может быть выполнена в амбулаторных условиях и при соблюдении дозировки не требует лабораторного контроля. Системные осложнения при внутритканевом введении ГКС встречаются крайне редко (

Ключевые слова

младенческая гемангиома, сосудистые аномалии, ангиодисплазии, сосудистые мальформации, классификация, терминология, номенклатура, лечение, лазерная термотерапия, пропранолол, infant hemangioma, vascular anomalies, vascular malformation, laser thermotherapy, propranolol pharmacotherapy, treatment, classification, terminology, nomenclature

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Васильев Игорь СергеевичФГБОУ ПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России; ООО «ПЛАСТЭС»тел.: +7-963-073-3335; 8 (3512) 37-89-22; факс: 8 (3512) 63-33-38igorvasilyev@list.ru
Васильев Сергей АлександровичФГБОУ ПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России; ООО «ПЛАСТЭС»
Абушкин Иван АлексеевичФГБОУ ПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России; Центр медицинских лазерных технологий; ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»; МАУЗ ОТКЗ «Городская клиническая больница № 1»
Васильев Юрий СергеевичФГБОУ ПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России; ООО «ПЛАСТЭС»
Васильев Вячеслав СергеевиФГБОУ ПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России; ООО «ПЛАСТЭС»
Карпов Игорь АлександровичФГБОУ ПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России; ООО «ПЛАСТЭС»
Денис Анна ГригорьевнаГБУЗ «Детская областная клиническая больница»
Судейкина Ольга АлександровнаГУЗ «Областная детская больница»
Лапин Вениамин ОлеговичЦентр медицинских лазерных технологий
Романова Ольга АлексеевнаГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Всего: 10

Ссылки

Банин В.В., Шафранов В.В., Фомина Л.В. и др. Ультраструктурная характеристика развития истинных гемангиом и их лечение у детей // Детская хирургия. - 1998. - № 4. - С. 35-41.
Беляев М.К., Федоров К.К. Оправдана ли выжидательная тактика при гемангиомах наружной локализации у детей? // Рос. вестн. детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2014. - Т. 4, № 1. - С. 8-15.
Буторина А.В., Шафранов В.В. Современное лечение гемангиом у детей // Лечащий врач. - 1999. - № 5. - С. 61-64. № 1 (60) март’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 15
Васильев И.С., Абушкин И.А., Диомидов И.А., Лапин В.О. Аномалии развития сосудов: терминология, классификация // Вестник ЮУрГУ. - 2013. - № 13 (3). - С. 66-69.
Иванов А.В., Политова О.И., Колесников К.Л., Корнильев М.Н., Топольницкий О.З., Васильев А.Ю. Диагностика патологии периферических кровеносных сосудов челюстно-лицевой области у детей // Лечение и профилактика. - 2015. - № 1 (13). - С. 66-73.
Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. - М.: Медицина, 1993. - 576 с.
Мельник Д.Д. Криолечение гемангиом с использованием устройств из никелида титана: дис. … д-ра мед. наук. - Томск, 2000.
Терновский С.Д. Ангиомы // Хирургия детского возраста. - М.: Медгиз, 1959. - С. 179-186.
Федореев Г.А. Гемангиомы кожи у детей. - М., 1971. - 192 с.
Шафранов В.В., Буторина А.В. Спонтанный регресс гемангиом у детей // Врач. - 1997. - № 4. - С. 16-17.
Amir J., Metzker A., Krikler R., Reisner S.H. Strawberry hemangioma in preterm infants. // Pediatr. Dermatol. - 1986. - 3. - P. 331-332.
Burns A.J., Navarro J.A., Cooner R.D. Classification of vascular anomalies and the comprehensive treatment of hemangiomas // Plast. Reconstr. Surg. - 2009. - V. 124, № 1S, - P. 69e-81e.
Hassanein A.H., Mulliken J.В., Fishman S.J., Greene A.K. Evaluation of terminology for vascular anomalies in current literature // Plast. Reconstr. Surg. - 2011.
Holmdahl K. Cutaneous hemangiomas in premature and mature infants // Acta Paediatr. - 1955. - 44. - P. 370.
Hoornweg M.J., Smeulders M.J.C., Ubbink D.T., van der Horst C.M.A.M. The prevalence and risk factors of infantile haemangiomas: A case-control study in the Dutch population // Paediatr. Perinat. Epidemiol. - 2012. -26. - P. 156.
Jacobs A.H., Walton R.G. The incidence of birthmarks in the neonate // Pediatrics. - 1976. - 58. - P. 218.
Janis J.I. Essentials of plastic surgery // John L.B. Vascular anomalies. - St. Louis, Missouri, 2007. - P. 138-143.
Marler J.J., Mulliken J.B. Current management of hemangiomas and vascular malformations // Plast. Reconstr. Surg. - 2006.
Michel Wassef, Francine Blei et al. Vascular Anomalies Classification: Recommendations from the International Society for the Study of Vascular Anomalies // Pediatrics. - 2015. July - V. 136, № 1, Special Topic. P. 1-12.
Mulliken& Young’s Vascular Anomalies Hemangiomas and Malformations // John B. Mulliken, Patricia E. Burrows, Steven J. Fishman. - 2nd ed. - NY, Oxford University Press, 2013. - 1118 p.
Mulliken J.B., Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: A classification based on endothelial characteristics // Plast. Reconstr. Surg. - 1982. - № 69. - P. 412-422.
 ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЛАДЕНЧЕСКИМИ ГЕМАНГИОМАМИ НАРУЖНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2017. № 1 (60). DOI: 10.17223/1814147/60/01

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С МЛАДЕНЧЕСКИМИ ГЕМАНГИОМАМИ НАРУЖНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2017. № 1 (60). DOI: 10.17223/1814147/60/01