ОРИГИНАЛЬНАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БОЛЕЗНЬЮ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2017. № 1 (60). DOI: 10.17223/1814147/60/08

ОРИГИНАЛЬНАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БОЛЕЗНЬЮ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА

Представлен анализ результатов обследования и лечения 218 пациентов с симптомами болезни оперированного желудка, в том числе 135 (61,5%) мужчин и 84 (38,5%) женщины в возрасте от 34 до 72 лет (средний возраст (56,8 ± 13,7) года). Окончательный диагноз заболевания должен выставляться только после проведения полного комплекса инструментальных и функциональных обследований, который поможет верифицировать диагноз, создать полноценное представление о характере послеоперационной патологии и позволит выбрать оптимальный вариант оперативного лечения.

ORIGINAL STRATEGY OF MANAGING PATIENTS HAVING OPERATED STOMACH DISEASE.pdf ВВЕДЕНИЕ Проблема своевременной диагностики и выбор адекватного объема реконструктивной операции при болезнях оперированного желудка не теряет своей значимости не только для общехирургических, но специализированных стационаров. Функциональные и органические синдромы, возникающие в послеоперационном периоде, чаще всего носят сочетанный характер, взаимно отягощают клинические проявления и значительно затрудняют дифференциальную диагностику и выбор способа реконструкции [2-5]. Цель исследования: оценить информативную и прогностическую ценность объема обследования и эффективность использования реконструктивных операций, предусматривающих включение в пассаж двенадцатиперстной кишки (ДПК) с формированием арефлюксных анастомозов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Клинические результаты оценивались посредством анализа историй болезни 218 пациентов (135 (61,5%) мужчин и 84 (38,5%) женщины) с симптомами болезни оперированного УДК 616.33-089-06-07 doi 10.17223/1814147/60/08 желудка. Возраст больных варьировал от 34 до 72 лет (средний возраст (56,8 ± 13,7) года). При постановке диагноза придерживались клинико-патогенетической классификации, которая включает демпинг-синдром (ранний ипоздний), синдром приводящей петли, послеоперационный «щелочной» рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит, пептическую язву тощей кишки. Демпинг-синдром различной степени тяжести был выявлен у 117 (57,1%) пациентов, пептические язвы гастроэнтероанастомоза - у 59 (28,8%). Явления рефлюкс-гастрита или рефлюксэнтерита преобладали у 23 (11,2%) больных, в 6 случаях (2,9%) отмечались признаки синдрома Roux. Показания к хирургическому лечению по поводу болезни оперированного желудка были выявлены у 58 (28,3%) пациентов (39 мужчин (67,2%) и 19 женщин (32,8%)) в возрасте от 35 до 69 лет (средний возраст (48,2 ± 13,1) года). Среди причин выполнения первичных операций были гастродуоденальные язвы - у 41 больного (70,7%), рак желудка - у 16 (27,6%) пациентов и химический ожог желудка - у одного больного (1,7%). Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (60) март’2017 58 Куртсеитов Н.Э., Дамбаев Г.Ц., Кошель А.П. В качестве первоначального объема хирур-Различия считали статистически значимыми при гического лечения дистальная резекция желудка по Billroth II в модификации ГофмейстераФинстерера выполнена у 39 (67,2%) пациентов(1-я группа), гастрэктомия по Гиляровичу - у 19(32,8%) больных (2-я группа). Накопленный практический и научный опыт позволяет нам определить твердые позиции по многим аспектам диагностики и хирургического лечения болезней оперированного желудка. В клинике разработаны четкие критерии к выбору способа оперативного лечения, при этом особое внимание уделяется максимальному сохранению, восстановлению, а при необходимости и созданию искусственных сфинктерно-клапанных структур желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эти критерии явились результатом многолетней клинической работы по изучению и лечению пациентов с болезнью оперированного желудка, на основании критериев разработаны и внедрены операции, предусматривающие восстановление утраченных функций желудка [4, 6]. Необходимость разработки подобных положений основывается на следующих требованиях, предъявляемых к оперативным вмешательствам: - восстановление пассажа по ДПК, так как выключение из пищеварения ДПК с богатыми рефлексогенными и гормональными зонами является ключевым звеном в патогенезе болезней оперированного желудка. Кроме того в ней расположен пейсмейкер, организующий моторную функцию ЖКТ; - уменьшение пептического фактора - кислотности желудочного сока, который является одним из важнейших факторов агрессии в ульцерогенезе; - восстановление утраченных в ходе операции резервуарной и моторно-эвакуаторной функций желудка; - защита слизистой оболочки пищевода и культи желудка от агрессивного воздействия дуоденального содержимого; - защита слизистой оболочки пищевода от воздействия желудочного сока; - сохранение на адекватном уровне секреторной функции оперированного желудка. Фактические данные обрабатывали методами математической статистики в среде электронных таблиц Excel. Для каждого вариационного ряда определяли среднюю арифметическую величину М, ошибку средней арифметической m. Достоверность различий средних арифметических величин определяли по абсолютному показателю точности p по таблице процентных точек распределения Стьюдента в зависимости от коэффициента достоверности t и числа степеней свободы n. На основании коэффициента t по таблице Стьюдента определяли вероятность различия p. уровне р < 0,05, т.е. в тех случаях, когда вероятность различия составляла более 95%. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ При эндоскопическом исследовании рефлюксэзофагит или рефлюкс-гастрит культи желудка различной степени выраженности наблюдался у всех пациентов. Дистальный рефлюксэзофагит I степени в соответствии с классификацией Savary-Miller выявлен у 9 (23,1%) и 2 (10,5%) пациентов, II степени - у 16(41,0%) и 3 (15,8%) пациентов, III степени - у 9 (23,1%) и 6 (31,6%), IV степени - у 5 (12,8%) и 8 (42,1%) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. При эндоскопическом исследовании у 12 (20,7%) пациентов 1-й группы с синдромом приводящей кишки отмечено зияние желудочнокишечного анастомоза до 2,5-3 см. Органическая несостоятельность пищеводножелудочного перехода выявлена у 14 (35,9%) пациентов 1-й группы, органическая несостоятельность пищеводно-кишечного перехода - у всех (100%) пациентов 2-й группы. Функциональное состояние желудочнокишечного анастомоза у пациентов 1-й группы оценивали по характеру содержимого культи желудка, степени изменения ее слизистой. У всех представителей этой группы отмечалось зияние гастроэнтероанастомоза, у 8 (20,5%) в содержимом культи имелась примесь желчи как признак еюногастрального рефлюкса. Для подтверждения или исключения органического характера несостоятельности традиционную фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) дополняли эндоскопической ультрасонографией (ЭУС). У 33 (84,6%) пациентов 1-й группы и у19 (100%) больных 2-й группы помимо традиционного эндоскопического исследования была выполнена ЭУС проксимальных отделов ЖКТ. При проведении ЭУС в области эзофагоэнтероанастомоза у 16 (84,2%) пациентов 2-йгруппы и гастроеюноанастомоза у 23 (59,0%) пациентов 1-й группы выявлена фиброзная трансформация структур стенки анастомозируемых органов. Так, в отличие от выявленного по данным традиционного исследования рефлюксзофагита, воспалительные изменения пищевода легкой и средней степени наблюдались у 10 (25,6%) и 3 (15,8%) обследованных пациентов 1-й и 2-й групп, тогда как тяжелая степень наблюдалась у 23 (60,0%) и 16 (84,2%) больных, соответственно. Это наблюдение подтверждает более глубокие структурные изменения в стенке проксимальных отделов ЖКТ у пациентов с болезнью оперированного желудка, которые № 1 (60) март’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Реконструктивная гастроэнтерология 59 остаются невыявленными при традиционной эндоскопии, но требуют оперативного лечения. Рентгенологическое исследование, как и углубленная эндоскопическая диагностика, проведено соответственно 33 (84,6%) и 19 (100%) пациентам 1-й и 2-й групп, оперированным в плановом порядке. Недостаточность кардии или пищеводно-кишечного анастомоза выявлена у 24 (72,7%) и 19 (100%) больных соответствующих групп. Прямой признак недостаточности кардии - регургитация (рефлюкс) бариевой взвеси из желудка в пищевод - выявлен в 23 (59,0%) и 19(100%) случаях для 1-й и 2-й групп в горизонтальном положении обследуемых. В большей степени он определялся не уровнем расположения пищеводно-желудочного и пищеводнокишечного перехода относительно уровня диафрагмы, а степенью расширения дистального отдела пищевода и недостаточностью данного перехода. В вертикальном положении этот признак определяется несколько реже - у 21 (58,3%) и 18 (94,7%) пациентов соответственно. Однако при нагрузочной пробе Вальсальвы частота гастроэзофагеального и энтероэзофагеального рефлюкса приближалась к значениям таковых в положении Тренделенбурга. Для рентгенологической характеристики моторноэвакуаторной деятельности культи желудка использованы общепринятые критерии скорости (время опорожнения) и ритма. Эвакуацию длительностью менее 30 мин от начала исследования называют ускоренной, от 30 до 60 мин - нормальной, а более 60 мин - замедленной). По ритму различают порционную или ритмичную и непрерывную эвакуацию. На основании полученных данных признаки демпинг-синдрома выявлены у 21 (53,8%) пациентов 1-й группы. Во время обследования пациентов 1-й группы обращали внимание на поступление бариевой взвеси в приводящую петлю и ДПК, их тонус, перистальтику, размеры, наличие жидкости, газа и т.д. У 21 (53,8%) больных контрастное вещество не поступало в приводящую петлю. Затекание его в приводящую петлю на расстояние 4-5 см от желудочно-кишечного анастомоза отмечено у 6 (15,4%) пациентов, прохождение сульфата бариядо нижней горизонтальной ветви ДПК - у 4, на всю длину ДПК - у 2 больных с клинически установленным диагнозом синдрома приводящей петли. Таким образом, проведение рентгеноскопии проксимальных отделов ЖКТ позволило получить документальное подтверждение таких патологических нарушений у пациентов с болезнью оперированного желудка, как рефлюкс содержимого из нижележащих отделов в пищевод, демпингсиндром и синдром приводящей кишки. На первом этапе ультразвукового исследования выполнялась трансабдоминальная эхография абдоминального отдела пищевода и гастроэзофагеального перехода или пищеводно-кишечного анастомоза, выделяли прямые и косвенные ультрасонографические признаки недостаточности его замыкательной функции. Нормальные размеры абдоминального отдела пищевода (длина 15,7 мм, наружный диаметр 9,1 мм) выявлены у 9 (23,1%) и 4 (21,1%) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. Прямым признаком недостаточности замыкательной функции кардии или сформированного анастомоза является расширение абдоминального отдела пищевода более (17,0 ± 2,3) мм, что было выявлено у 24 (61,5%) и 10 (52,6%) пациентовисследуемых групп, более (21,0 ± 1,8) мм - у 6 (15,4%) и 5 (26,3%). Желудочно-пищеводный икищечно-пищеводный рефлюксы зарегистрированы в 18 (46,2%) и 11 (57,9%) случаях. Общепризнанным критерием состоятельности кардии является величина угла Гиса. Среди пациентов 1-й группы угол Гиса был в пределах нормы у 14 человек (35,9%), тупой (от 90 до 110.) - у 17 (43,6%), более 110. - у 8 (20,5%). Укорочение абдоминального отдела пищевода менее 15 мм отмечено у 29 (74,4%) больных, расширение внутреннего просвета этого отдела более 5 мм - у 21 (53,8%), размытость, потеря дифференцировки стенки пищевода по слоям и утолщение стенки пищевода в абдоминальном отделе более 3 мм - у 18 (46,2%) пациентов, ослабление перистальтики пищевода - у 12 (30,8%). В зависимости от времени начала эвакуации жидкости из культи желудка выделено три степени нарушений эвакуации: 1) компенсация эвакуации (эвакуация жидкости начиналась через (17,0 ± 2,4) мин и завершалась к концу первого часа) выявленау 2 (5,1%) пациентов 1-й группы; 2) ускоренная эвакуация (начало первичной эвакуации составила (9,0 ± 2,2) мин, при этомуже через час у большинства пациентов желудочное содержимое не превышало тощакового объема) выявлена у 6 (15,4%) пациентов; 3) демпинг-синдром (эвакуация содержимого начинается одновременно с его поступлением в культю желудка и происходит непрерывно и завершается полностью за 20-30 мин). Данный признак наблюдался у абсолютного большинства пациентов I группы - 31 (79,5%). У 12 (30,8%) пациентов отмечены ультразвуковые признаки дуоденостаза в виде расширения просвета культи ДПК (более 30 мм), вялой, замедленной перистальтики с застоем содержимого в ее просвете более 2 мин. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (60) март’2017 60 Куртсеитов Н.Э., Дамбаев Г.Ц., Кошель А.П. Наиболее надежным прогностическим признаком и одним из ведущих критериев выбора оперативного вмешательства является исследование секреторной активности сохраненной культи желудка. В 1-й группе краткосрочная внутрижелудочная рН-метрия была выполнена у 32 (82,1%) пациентов. Основными показателями, на которые обращали при этом внимание, являлись базальная и стимулированная секреция, результат медикаментозного теста ваготомии. Несмотря на объем первичного хирургического вмешательства, по результатам проведенного исследования у 21 (53,8%) пациентов преобладала базальная нормацидность. Гипоацидное состояние на фоне базальной секреции обнаружено у 9 (23,1%) больных, а у 2 (5,1%) пациентов выявлена гиперацидность. Напротив, анацидности не отмечено ни у одного из обследованных пациентов. При субмаксимальной стимуляции гистамином наиболее частым результатом явилась гиперацидность, которая выявлена у 17 (43,6%) пациентов, а наименее редким вариантом оказалась гипоацидность, отмеченная у 3 (7,8%) больных. Стимулированная нормацидность имела место у 12 (30,8%) пациентов. У 19 (48,7%) больных выявлен положительный тест медикаментозной ваготомии: в течение 15 мин после внутримышечного введения 1 мл 0,1%-го раствора атропина сульфата значение внутрижелудочного рН повышалось до уровня гипоацидности, а иногда (у 9,4% пациентов) идо анацидности. Полученные результаты исключают наличие гастриномы или синдрома «оставленного антрума» у обследованных и прогнозируют высокий лечебный эффект пересечения блуждающих нервов. Продолжительность исследования от 1,5 до 2 ч позволила выявить гастроэзофагеальный рефлюкс у 27 (69,2%) пациентов, из них единичные рефлюксы на фоне нагрузочных тестов отмечены у 8 (20,5%) больных, множественныечастые рефлюксы - у 19 (48,7%). По уровню рНзабрасываемого в пищевод содержимого интенсивнокислый рефлюкс обнаружен у 6, кислый - у 13, слабокислый - у 8 пациентов. Для уточнения частоты, продолжительности и причины возникновения рефлюксов 31 пациенту (79,5%) 1-й группы дополнительно былпроведен суточный мониторинг рН. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс был выявлен у всех обследованных больных. Патологический рефлюкс на фоне гиперацидного состояния наблюдался у 18 (46,1%) пациентов, гипоацидного состояния - у 4 (10,2%) и нормацидного - у 9 (23,1%) пациентов. Таким образом, по данным исследования секреторной функции культи желудка пациентов 1-й группы, у 53,1% обследованных выявлена стимулированная гиперацидность, что в сочетании с отсутствием ощелачивающей функции антрального отдела указывает на неадекватность объема первичной резекции. Положительный результат теста медикаментозной ваготомии у 59,4% больных свидетельствует о необходимости выполнения проксимальной селективной ваготомии при планировании у них реконструктивной операции. Наличие гастроэзофагеальных рефлюксов у 84,4% обследованных, по данным краткосрочной рН-метрии, и у 100% обследованных, по данным суточного мониторинга, требует коррекции зоны эзофагокардиального перехода для лечения и профилактики развития рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде. Рентгенологические исследования в отдаленные сроки после операции проведены 58 пациентам. При этом из 39 представителей 1-й группы у 1 больного (2,6%), обследованногоспустя 1 год после реконструкции анастомоза по Бильрот II в анастомоз по Бильрот I, отмечено ускоренное опорожнение желудка на фоне зияющего анастомоза и непрерывного типа эвакуации бариевой взвеси, начинавшейся сразу после приема первых глотков контраста. У 8 (20,5%) пациентов в сроки от 1 до 1,5 лет после редуоденизации регистрировалось замедленное опорожнение культи желудка, при этом тип эвакуации был порционно-ритмичным и смешанным. У остальных пациентов 1-й группы отмечены нормальные сроки опорожнения культи желудка, а по сравнению с ранними сроками наблюдения отмечено значительное увеличение больных с порционно-ритмичным характером эвакуации. Так, в сроки от 1 до 7 лет порционная эвакуация наблюдалась у 24 (61,5%) больных с формированием дуоденогастрального соустья. Смешанный характер эвакуации встретился у 9 (23,1%), непрерывный - у 2 (5,1%) обследованных. При наблюдении за условиями пассажа рентгеноконтрастной пищевой взвеси у пациентов после редуоденизации получены следующие результаты. Время пребывания рентгеноконтрастной пищевой взвеси во вновь сформированном желудке составило (69,5 ± 2,9) мин в первой группе и (73,7 ± 1,9) мин - во второй. Время продвижения по тонкой кишке составило (203,5 ± 12,2) мин в первой группе и (217,7 ± 10,5) мин - во второй. При этому пациентов обеих групп отмечалось равномерное продвижение по всей тонкой кишке. Поступление контраста в подвздошную кишку происходило, соответственно, на (78,5 ± 5,2) и (81,4 ± 4,7) мин от начала исследования. Первая порция контраста поступала в слепую кишку № 1 (60) март’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Реконструктивная гастроэнтерология 61 через (195,5 ± 14,4) мин у пациентов 1-й группы и через (207,7 ± 9,6) мин - во 2-й. При ультразвуковом исследовании клапанные структуры выглядели как образования средней эхогенности высотой 14-18 мм. Ультрасонографическое исследование позволило определить механизм арефлюксной функции клапанных структур. При возникновении антиперистальтической волны ДПК сформированные клапанные структуры смещались в сторону просвета гастродуоденоанастомоза и полностью его закрывали. В раннем послеоперационном периоде (6- 10-е сут) эндоскопическое исследование было выполнено всем 58 пациентам. В зоне эзофагоеюноанастомоза (2-я группа) умеренный отек и гиперемия слизистой выявлены у 4 (21,1%) обследованных. Анастомоз сомкнут, раскрывается при инсуфляции воздуха. Форма анастомоза округлая - у 10 (52,6%) пациентов, овальная - у 9 (47,4%). Средний диаметр анастомоза варьирует от 11 до 15 мм, в среднем (12,0 ± 0,7) мм. Аппарат диаметром 11 мм свободно проходил за анастомоз. Заживление эзофагоеюноанастомоза по типу первичного натяжения отмечено у 13 (68,4%) больных. По данным ФГДС, трансплантат тощей кишки имеет длину от 11 до 20 см. Изменений со стороны слизистой трансплантата в раннем послеоперационном периоде не обнаружено. Явления гипотонии трансплантата имели место у 4 (21,1%) пациентов после гастрэктомии. Культя желудка у пациентов 1-й группы небольших размеров, слизистая по линии шва малой кривизны умеренно гиперемирована. У 2 (5,1%) больных в зоне шва имеется щелевидный дефект размером 1,2 . 0,4 см. У 10 (25,6%) пациентов по линии шва малой кривизны имелся налет фибрина. Содержимым трансплантата и культи желудка в подавляющем большинстве случаев была жидкость и слизь в объеме от 50 до 200 мл. У 6 (10,3%) пациентов в культе имелись остаткипищи, принятой накануне исследования. Следы желчи в содержимом отсутствовали. Еюнодуоденоанастомоз сомкнут. При инсуфляции воздуха анастомоз раскрывается до 20 мм. Форма его овальная - у 23 (39,7%) пациентов, округлая (29(50%)) или щелевидная - у 6 (10,3%) больных. Слизистая в зоне анастомоза умеренно отечная с гиперемией по линии шва у 15 (25,9%) па циентов. Заживление по типу первичного натяжения имело место у 49 (84,5%) пациентов. ДПК не изменена. Эндоскопическое исследование проксимальных отделов ЖКТ, проведенное в отдаленные сроки (от 1 до 5 лет) после операции 53 пациентам, показало следующее. Изменений со стороны слизистой пищевода не выявлено. Эзофагоеюноанастомоз сомкнут, раскрывается при инсуфляции воздуха, свободно пропуская аппарат диаметром 11 мм. Максимальная ширина раскрытого анастомоза - 18 мм. Преобладающая форма анастомоза овальная - у 15 (28,3%) пациентов, реже округлая - у 2 (3,7%). Культя желудка небольших размеров, содержимым ее является светлая слизь. Поверхностная перистальтика культи прослеживается у 20 больных. Признаков гипотонии культи в отдаленные сроки после операции не выявлено. Длина трансплантата - от 14 до 25 см (в среднем (16,0 ± 2,3) см). При осмотре изменений слизистой трансплантата не выявлено. У двоих пациентов в момент осмотра в трансплантате присутствовали следы желчи, у остальных содержимым культи желудка и трансплантата были светлая слизь в незначительном количестве. Гипотонии трансплантата не отмечено ни в одном случае. Еюнодуоденоанастомоз сомкнут у всех пациентов, активно перистальтирует, раскрывается до 15-19 мм. Отека, гиперемии по линии шва анастомоза нет. Изменений со стороны ДПК не отмечено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ На основании жалоб пациентов и данных анамнеза рассматриваемого заболевания можно сформулировать предварительный диагноз о наличии болезни оперированного желудка. Окончательный диагноз заболевания выставляется только после проведения полного комплекса инструментальных и функциональных обследований, который поможет верифицировать диагноз, создать полноценное представление о характере послеоперационной патологии и позволит выбрать оптимальный вариант оперативного лечения. Кроме того, объективная оценка тяжести патологических синдромов необходима врачам-экспертам для определения трудоспособности пациентов с болезнью оперированного желудка.

Ключевые слова

болезни оперированного желудка, демпинг-синдром, редуоденизация, operated stomach disease, damping-syndrome, reduodenization

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Куртсеитов Нариман ЭнверовичФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава Россиител.: 8-903-950-7909nariman.tomsk@gmail.com
Дамбаев Георгий ЦиреновичФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Кошель Андрей ПетровичФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Всего: 3

Ссылки

Дамбаев Г.Ц., Кошель А.П., Соловьев М.М., Куртсеитов Н.Э., Попов А.М. Постгастрорезекционные синдромы как проблема реконструктивной хирургии // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2012. - Т. 15, № 1. С. 51-55.
Кошель А.П., Куртсеитов Н.Э. Влияние редуоденизации с формированием арефлюксных анастомозов на состояние кишечного пищеварения // Хирург. - 2010. - № 10. - С. 4-8. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (60) март’2017
Куртсеитов Н.Э., Дамбаев Г.Ц., Кошель А.П., Разаренова Т.Г., Вусик А.Н., Соловьев М.М., Неделя О.А. Моторная функция желчного пузыря у пациентов после редуоденизации // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2012. - Т. 15, № 4 (43). - С. 67-69.
Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. - СПб.: ЭЛБИ, 1999. - 139 с.
Пат. РФ № 2148958. Способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита при операции реконструктивной еюногастропластики после гастрэктомии / Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, Д.В. Зыков и др. - Бюл. № 8, 2000. - С. 21-27.
Пат. на изобретение RUS 2173094. Способ лечения болезни оперированного желудка / Г.К. Жерлов, Н.Э. Куртсеитов, В.С. Агаджанов. - 10.04.2000.
 ОРИГИНАЛЬНАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БОЛЕЗНЬЮ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2017. № 1 (60). DOI: 10.17223/1814147/60/08

ОРИГИНАЛЬНАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БОЛЕЗНЬЮ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2017. № 1 (60). DOI: 10.17223/1814147/60/08