ПРИЧИНЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ОСЕВОГО КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНОГО ЛОСКУТА И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2017. № 2 (61). DOI: 10.17223/1814147/60/01

ПРИЧИНЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ОСЕВОГО КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНОГО ЛОСКУТА И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

В статье представлен анализ особенностей регенерации сосудистой стенки в области микрососудистого шва, описаны сосудистые реакции, протекающие в коже свободного кожно-фасциального эпигастрального лоскута белых крыс после его аутотрансплантации, выявлены основные причины гибели лоскутов и обозначе- ны пути профилактики развития осложнений. Показано, что полное восстановление эндотелиальной выстил- ки в стенке артериального сосуда после выполнения микрососудистого шва происходит к 7-м сут, в стенке венозного сосуда - к 10-м сут. При неосложненном течении послеоперационного периода периферическая реваскуляризация свободного эпигастрального лоскута и его интеграция в реципиентном ложе проистекают на фоне строго определенных сосудистых реакций: I - период сосудистого спазма осевых сосудов лоскута (1-е-3-и сут); II - период выраженной дилатации осевых сосудов лоскута (4-14-е сут). Первые признаки формирования сосудистых связей с окружающими тканями наблюдаются к 7-м сут и завершаются на 14-е сут. Приживление заканчивается формированием нормотрофического кожного рубца. В числе основных причин сосудистых осложнений после аутотрансплантации свободных эпигастральных лоскутов находятся нарушения кровоснабжения стенки венозных сосудов, а также гемодинамические рас- стройства, обусловленные первичной ишемией, денервацией сосудистого русла лоскутов, капиллярной гипо- перфузией, интерстициальным отеком и гемоконцентрацией в венозном русле.

CAUSES OF SURGICAL IMPLICATIONS AFTER AUTOTRANSPLANTATION OF AXIAL FASCIOCUTANEOUS FLAP AND WAYS TO PREVENT COMPLICATION.pdf № 2 (61) июнь’2017 6 Селянинов К.В., Байтингер В.Ф. ВВЕДЕНИЕ Технология свободной пересадки кожно- фасциальных лоскутов базировалась на пере- садке (транспозиции) несвободных кожно- фасциальных лоскутов. Эта технология явилась революционной, положившей начало пересад- ке различного рода сложносоставных лоскутов для одномоментной ликвидации обширных дефектов. Подъем любого микрохирургического или микрососудистого лоскута предполагает забор части тканей из структуры того или иного ангио- сома на основе главного питающего его сосуда. Поскольку изолированность ангиосомов весьма относительная, оставшиеся анатомические обра- зования поврежденного ангиосома сохраняют кровоснабжение из соседних ангиосомов. После пересадки свободных лоскутов важны результаты изучения гемодинамики в свободных эпигаст- ральных лоскутах, которые могут повлиять на вы- живаемость последних [8]. Все этого в конечном итоге делается ради формулирования алгоритма по профилактике сосудистых осложнений после пересадки микрососудистых лоскутов. Цель исследования: изучить причины хирур- гических осложнений после аутотрансплантации кожно-фасциального лоскута и определить пути их профилактики. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ C целью изучения реакции сосудистого русла свободного эпигастрального лоскута и особенностей его интеграции и адаптации в реципиентном ложе была использована мето- дика формирования свободного эпигастрально- го лоскута по P.G. van der Sloot у крыс обоего пола (n = 65) массой тела 200-220 г. [1]. Опера- тивные вмешательства выполнялись под нарко- зом, путем внутримышечного введения раствора «Zoletil-50» («Virbac», Франция) в дозе 2 мг/1 кг массы животного. Оценку клинической картины процессов адаптации и интеграции свободных эпигастральных лоскутов проводили по сле- дующим критериям: окраска лоскута, симптом исчезающего пятна (капиллярный ответ), тип формирующегося кожного рубца и состояние волосяного покрова лоскута. Выведение животных из эксперимента осу- ществляли путем декапитации после предвари- тельного внутримышечного введения препарата «Zoletil-50» в дозе 5 мг. С целью изучения реак- ции сосудистого русла свободных эпигастраль- ных лоскутов использовали способ инъекции сосудистого русла синей массой Героты [5]. Для исследования тканевых реакций в лоскутах на разных сроках после пересадки выполняли забор № 2 (61) июнь’2017 фрагментов кожи эпигастрального лоскута с по- следующей окраской гистологических срезов гематоксилином и эозином. С целью изучения особенностей регенерации сосудистой стенки в зоне микрососудистых анастомозов выполняли забор зон анастомозов на 3, 7, 10-е сут с после- дующей окраской гистологических срезов гема- токсилином и эозином. РЕЗУЛЬТАТЫ На основании анализа полученных данных, период регенерации сосудистой стенки артерий смешанного типа при выполнении ручного мик- рохирургического шва составлял в среднем 10 сут. В раннем послеоперационном периоде (3-и-5-е сут) наблюдался очаговый некроз эндо- телия и мышечной оболочки, сопровождающийся выраженным отеком с явлениями лейкоцитарно- гистиоцитарной инфильтрации. К 7-м сут отмеча- лось полное восстановление эндотелия, при со- хранении лейкоцитарной инфильтрации мы- шечной оболочки. В адвентициальной оболочке отмечались отек и выраженное полнокровие собственных кровеносных сосудов. К 10-м сут наблюдались полное восстановление архитекто- ники стенки артериального сосуда (рис. 1, а). Регенерация стенки сосуда в области микросо- судистых анастомозов происходила более ак- тивно со стороны эндотелия, нежели со стороны адвентициальной оболочки (опережала по сро- кам в среднем на 2 сут). Таким образом, в регенерации стенки ана- стомозов артерий мышечно-эластического типа важное значение имеет четкое сопоставление интимы и раннее восстановление кровотока в адвентициальной оболочке, который в свою оче- редь обеспечивает трофику большей части сред- ней оболочки, профилактируя в итоге развитие анастоматических псевдоаневризм. Срок регенерации сосудистой стенки вен в среднем составил 10 сут. В раннем послеопе- рационном периоде отмечалось слущивание эндотелия, в мышечной оболочке - выражен- ный отек с явлениями очагового некроза и лейкоцитарно-гистиоцитарной инфильтраци- ей. Сосуды адвентициальной оболочки полно- кровны. Начиная с 7-х сут наблюдалось восста- новление эндотелиального слоя, которое прак- тически полностью завершалось к 10-м сут. При этом в мышечной оболочке сохранялись выраженный отек и клеточная инфильтрация. Отмечались очаговые замещения гладкомы- шечных элементов соединительной тканью (рис. 1, б). Примечательно, что аналогичные процессы сохранялись в стенке артерий, однако степень их выраженности меньше, чем в стенке вен. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Передовая статья 7 Данный факт можно объяснить большим от- ставанием процессов неоангиогенеза в адвен- тициальной оболочке и, соответственно, в среднем слое стенки вены, по сравнению с ар- териями. а Рис. 1. Поперечный срез бедренных сосудов кры- сы в области наложения микрососудистых анасто- мозов, 10-е сут после операции. Окраска гематок- силином и эозином: а - поперечный срез артерии (ув. 75); б - поперечный срез вены (ув. 200) б Технология пересадки микрососудистого лоскута предполагает выделять в ней (для удоб- ства анализа) четыре этапа: 1) разметка и подъем композитного лоскута, выделение сосудистой ножки, наложение сосу- дистых клипс и пересечение сосудистой ножки дистальнее клипс; 2) первичная (тепловая) ишемия лоскута (в среднем 60-90 мин), подготовка донорских и реципиентных сосудов к анастомозирова- нию; 3) выполнение микрососудистых анастомо- зов, поочередное снятие клипс (сначала с вены, затем с артерии), запуск кровотока (реперфу- зия); 4) вторичная ишемия (компенсированная) со снижением на 50% капиллярной перфузии в лоскуте (в течение 6-12 ч после операции). Прежде чем анализировать причины сосуди- стых осложнений после пересадки микрососуди- стых лоскутов, после огромного объема анатоми- ческих и экспериментальных исследований, мы определили анатомо-функциональные особен- ности микрососудистых кожно-фасциальных лоскутов: 1) дерматомная и осевая афферентная де- нервация тканей лоскута; 2) афферентная и эфферентная денервация сосудистого русла (за исключением капилля- ров); 3) полный перерыв связей со структурами соответствующего и соседнего ангиосомов; 4) дефицит венозного оттока в связи с раз- дельным венозным дренажом из кожи и под- кожной клетчатки, отсутствие сохранного лим- фатического дренажа; 5) нарушение кровоснабжения сшиваемых концов сосудов, особенно вен [9, 10]; 6) отсутствие анатомического субстрата для реализации механизма кардиосинхронизации (обеспечение ламинарного тока крови) мотори- ки сосудов лоскута дистальнее уровня артери- ального микрососудистого шва [1]. В ходе экспериментальных исследований по пересадке свободного кожно-фасциального лоскута были получены следующие результаты: осложнения, связанные с нарушением кровооб- ращения в послеоперационном периоде, имели место в 9% случаев. Они относились к категории ближайших (во время операции и первые 2 ч после операции) и ранних (первые 3 сут после операции). Основными причинами возникнове- ния ближайших осложнений являлись тромбоз артерий или вен, а также компрессия зоны микрососудистых анастомозов за счет отека или гематомы мягких тканей лоскута. Ранние после- операционные осложнения (1-е-3-и сут) могли быть обусловлены капиллярной гипоперфузией тканей лоскута. Данные процессы происходят на фоне значительного сужения, а затем расшире- ния артериальных и венозных сосудов. Явления кратковременного сужения артериальных и ве- нозных сосудов лоскута к 3-м сут поле операции сменялись дилатацией сосудов среднего калиб- ра, имевших выраженный извитой характер и образующих большее количество артериальных и венозных анастомозов. Данная картина в коже пересаженного на микрососудистых анастомо- зах свободного эпигастрального лоскута (ре- плантата) сохранялась вплоть до 14-х сут после операции (рис. 2). Процесс периферической реваскуляризации начинался довольно поздно, на 7-е сут после операции. На 14-е сут отмечалось наличие мно- жественных анастомозов между сосудами лоску- та и соседних тканей (рис. 3). В коже хорошо прокрашивалось микроцирку- ляторное звено лоскута. Строение эпидермиса лоскута соответствовало норме, в дерме отсутст- вовали явления отека и воспаления. Сформиро- вавшийся рубец - нормотрофический (рис. 4). № 2 (61) июнь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии 8 Селянинов К.В., Байтингер В.Ф. Рис. 2. Сосудистое русло реплантированного эпигастрального лоскута, 14-е сут после операции: а - ар- териальное русло; б - венозное русло. Инъекция синей массой Героты. Ув. 16 Л ОТ а б ОТ Л Рис. 3. Сосудистое русло свободного эпигастрального лоскута после пересадки, 14-е сут после операции: а - артериальное русло; б - венозное русло. Множественные сосудистые связи между лоскутом и окру- жающими тканями. Граница лоскут (Л)/окружающие ткани (ОТ) указана штриховой линией. Инъекция синей массой Героты. Ув. 16 а б Рис. 4. Свободный эпигастральный лоскут после пересадки (неосложненное течение), 14-е сут после операции. Нормотрофический кожный рубец ОБСУЖДЕНИЕ В микрохирургической практике микрососу- дистый анастомоз считается слабым звеном. Речь идет в первую очередь о хирургических погреш- № 2 (61) июнь’2017 ностях выполнения микрососудистых анастомо- зов, влиянии сопутствующих заболеваний у взрос- лых на состояние стенок сшиваемых сосудов (сис- темный атеросклероз, диабетическая ангиопатия и др.). Однако отсутствует информация об оценке состояния кровоснабжения самих стенок сшивае- мых сосудов, а также о том, что на фоне отсутст- вия патологических процессов в сосудистой стен- ке, например у маленьких детей (с 10-11 месяцев) после выполнения у них аутотрансплантации комплексов тканей встречаются все выше пере- численные осложнения (ближайшие, ранние, поздние). Анализ причин осложнений после вы- полнения микрососудистого анастомозирования обычно проводится на основе общеизвестных по- ложений (триада Вирхова). Особое внимание не- обходимо уделить венозному анастомозу. Как из- вестно, стенки вен кровоснабжаются только сна- ружи от vasa vasorum, тогда как артерии - и снаружи и из просвета сосуда. Наиболее подхо- дящим в нашей практике является микрососуди- Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Передовая статья 9 стый шов без удаления адвентиции, т.е. выполне- ние микрососудистого шва после смещения пери- адвентициальной ткани, затем возврат периадвен- тициальной ткани поверх микрососудистого шва и соединение ее несколькими швами. Таким образом, проблема тромбозов в об- ласти микрососудистых анастомозов многофак- торная: 1) технические дефекты исполнения; 2) состояние кровоснабжения стенок сшивае- мых сосудов; 3) травма эндотелия в зоне форми- руемого анастомоза и др. И все это усугубляется неблагоприятным фоном, а именно запуском кро- вотока в денервированное сосудистое русло ре- перфузируемого осевого островкового лоскута. В своих исследованиях мы последовательно анализировали сосудистые нарушения в лоскутах на всех этапах - от формирования «несвободно- го» осевого кожно-фасциального лоскута (мик- рохирургического) к «свободному» (микрососу- дистому). Институт микрохирургии (г. Томск) руководствуется классификацией осложнений после пересадки микрососудистых лоскутов, предложенной С.А. Обыденновым и И.В. Фраучи, в зависимости от сроков их появления [7]. В ос- нову этих осложнений авторы брали, прежде все- го, формирование тромбозов в зоне венозных либо артериальных микрососудистых анастомо- зов. Выделяют следующие виды осложнений: - ближайшие: возникают в ходе хирургиче- ского вмешательства и в первые 2 ч после него (технические погрешности в исполнении мик- рососудистых анастомозов, выраженный сосу- дистый спазм); - ранние: возникают в первые 3 сут после хи- рургического вмешательства (компрессия зоны микрососудистых анастомозов за счет отека или гематомы мягких тканей; артериальный и веноз- ный тромбоз); - поздние: возникают на 4-12-е сут после хи- рургического вмешательства (инфекционный процесс; постепенное тромбообразование в об- ласти сосудистых анастомозов в случаях выжи- дательной тактики при наличии симптомов уме- ренного нарушения кровообращения). Говоря о причинах тромбозов, возникающих в зоне сформированных микрососудистых анасто- мозов, мы всегда исходили и исходим из классиче- ской триады Рудольфа Вирхова [16]: травма сосу- дистой стенки (нарушение целостности эндоте- лия); повышение свертываемости крови (местное и системное нарушение гемостаза); нарушение кровотока (замедление/турбулентность). Основываясь на теории Вирхова, были разра- ботаны рекомендации и правила по техническому выполнению микрососудистых анастомозов. Несмотря на тщательное исполнение всех рекомендаций и правил по техническому испол- нению микрососудистых анастомозов, никому еще не удавалось избежать послеоперационных сосудистых осложнений, которые приводят к краевому, а чаще всего к тотальному некрозу пересаженных микрососудистых лоскутов. В 5- 9% случаев возникает тромбоз в области микро- сосудистых анастомозов, причем венозные тромбозы встречаются в 6 раз чаще, чем артери- альные [9, 10, 12]. В этой связи мы провели боль- шой объем экспериментальных исследований для изучения причин усугубления капиллярной перфузии микрососудистых лоскутов после их реперфузии, приводящих к их гибели на фоне состоятельных «функционирующих» анастомо- зов [8]. Длительная капиллярная гипоперфузия микрососудистого лоскута после запуска в нем кровотока - чрезвычайно опасное состояние, нередко приводящее к его гибели. Одной из ос- новных причин капиллярной гипоперфузии яв- ляется нарушение кардиосинхронизированного сосудодвигательного симпатического рефлекса, который при сохранности целостности стенки сосудов и периадвентициальной ткани обеспе- чивает открытие артериол и полную перфузию капиллярного русла кожи в границах переса- женного лоскута. Пересадка (реплантация) микрососудистого лоскута сопровождается на- рушением целостности стенки сосудов и пери- адвентициальной ткани, денервацией сосудов, прерыванием прохождения пульсовой волны дистальнее микрососудистого шва, нарушением «присасывающей» функции венул, что приво- дит к нарушению механизма открытия артериол и перфузии капилляров [1]. Что касается осложнений после пересадки микрососудистых лоскутов, то мы исходили также из рекомендаций K. Kusza и M. Siemionow (2011) о необходимости анализа послеоперационных осложнений не только с позиции оценки техниче- ских аспектов исполнения микрососудистых ана- стомозов, но и патофизиологии кровообращения (микроциркуляции) в тканях реперфузированно- го лоскута [1]. В профессиональной среде обще- признано, что в микрососудистой хирургии суще- ствуют два «слабых звена»: 1 - микрососудистый шов (в основном, венозный); 2 - спазм артериол и связанная с ним капиллярная гипоперфузия в ре- перфузированном микрососудистом лоскуте. В своем обширном литературном обзоре «Is the knowledge on tissue microcirculation impor- tant for microsurgeon?» K. Kusza и M. Siemionow (2011) впервые обращают внимание на три очень важных факта: 1) концевые артериолы (диаметр 50 мкм) запускают и регулируют капиллярный кровоток (скорость продвижения эритроцитов по капил- лярам составляют 1 мм/с, может снижаться до 0 мм/с, но может и увеличиваться до нескольких миллиметров в секунду); № 2 (61) июнь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии 10 Селянинов К.В., Байтингер В.Ф. 2) концевые артериолы имеют самую «тол- стую» (более чем в один слой расположенные гладкие мышечные клетки) tunica media, в кото- рой заканчиваются тесно связанные с ней сим- патические эффекторные нервные волокна; 3) существуют метартериолы (диаметр 10- 20 мкм), где гладкие мышечные клетки в tunica media располагаются всего в один слой и харак- теризуются отсутствием тесных контактов меж- ду собой. По данным П. Джонсон (1982), метартерио- лы имеют отношение к регуляции функции арте- риоло-венулярных шунтов [4]. В сосудистом русле реперфузированных микрососудистых лоскутов существует патофизиологический конфликт между эффекторно денервированны- ми осевыми артериями среднего калибра и их артериолами и не имеющим иннервацию капил- лярным руслом. Ситуация усугубляется наруше- ниями двигательной функции венозных сосудов лоскута в связи с их афферентной и эффекторной денервацией. При этом продольно ориентиро- ванные гладкие мышечные клетки венул (d = 100 мкм) теряют свою способность сокра- щаться и создавать «присасывающий» эффект из посткапилляров - венул диаметром 10- 30 мкм [4]. Нарушениекардиосинхронизированного механизма открытия артериол, а также наруше- ние «присасывающей» функции венул в микро- сосудистом лоскуте предполагает особые усло- вия для заполнения его сосудистого русла кро- вью. Считается, что медленное заполнение лоскута кровью - надежная профилактика как артериальных, так и наиболее часто встречаю- щихся венозных тромбозов. Достичь этого мож- но при использовании реципиентных сосудов малого калибра. В онкологической практике широко распространена методика закрытия мягкотканых дефектов головы и шеи ALT- лоскутом (передне-латеральный лоскут бедра) на микрососудистых анастомозах. На большом клиническом материале было доказано, что включение ALT-лоскутов в кровоток магист- ральных сосудов (лицевая артерия, лицевая ве- на) позволило сохранить жизнеспособность ре- перфузированных лоскутов (без осложнений) в 97,7% случаев [12]. Тогда как включение подоб- ных лоскутов в кровоток реципиентных сосудов малого калибра (поверхностных височных, ангу- лярных) позволяет получить положительный результат в 100% наблюдений [12]. В нашей клинической практике чрезвычайно важной была динамическая оценка процессов восстановления кровообращения и, соответст- венно, обменных процессов в тканях реперфу- зированного микрососудистого лоскута (репер- фузионный синдром). № 2 (61) июнь’2017 Допустимая (безопасная) продолжительность ишемии в зонах оперативного вмешательства (предплечья и кисти) составляет не более 60 мин при внешней компрессии 250 мм рт. ст. (при ис- ходном систолическом давлении 120 мм рт. ст.). Сразу после снятия жгута с области плеча и включения кровотока в конечности от уровня наложения жгута и далее в дистальном направ- лении кожа предплечья и кисти быстро красне- ет. Особенность этой гиперемии, которую назы- вают «реактивной гиперемией после снятия жгута», состоит в том, что покраснение кожи распространяется в проксимо-дистальном на- правлении. При этом цвет кожи выше уровня ранее наложенного жгута оставался не изменен- ным. Примечательно, что реактивная гиперемия кожи предплечья и кисти после снятия жгута с плеча усиливается на фоне ипсилатеральной но- вокаиновой блокады звездчатого узла, но при одном очень важном условии - отсутствии бло- кады (сохранности) афферентной иннервации кожи [6]. В 2011 г. R. Kraemer, J. Lorenzen, K. Knobloch et al. высказали гипотезу о том, что в реперфузированном микрососудистом лоскуте может существовать корреляция между парамет- рами капиллярного кровотока и температурой кожи лоскута [14]. Используя высокоточный кон- тактный термометр (Medisana FTD, Германия) и комбинацию лазерной допплерометрии с фото- спектрометрией (Oxygen-to-see, Lea Medizintech- nik, Германия) эта корреляция была выявлена и статистически доказана на 54 лоскутах. При сред- ней температуре кожи микрососудистых лоскутов (34,9 ± 2,2) °С кровоток составил (105 ± 35) ус- ловных единиц (AU). При снижении температу- ры кожи лоскута всего на 1 °С микроциркуля- торный капиллярный кровоток снижался на 37 AU. Корреляция между этими показателями (температура кожи лоскута/капиллярный кро- воток и посткапиллярное венозное давление на- полнения) была статистически значимой (r = 0,48; p < 0,001 и r = -0,32; p = 0

Ключевые слова

эпигастральный лоскут, микрососудистый шов, вторичная ишемия, реперфузионный син- дром, профилактика, flap, microvascular suture, secondary ischemia, reperfusion syndrome, prevention

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Селянинов Константин ВладимировичАНО «НИИ микрохирургии», г. Томсктел.: 8 (3822) 64-53-78kostya-ivanow@yandex.ru
Байтингер Владимир ФедоровичАНО «НИИ микрохирургии», г. Томск; ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск
Всего: 2

Ссылки

Байтингер В.Ф., Селянинов К.В., Байтингер А.В., Курочкина О.С., Малиновский С.В. Вторичная ишемия в микрососудистых лоскутах и возможные пути ее профилактики и коррекции // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2015. - № 3 (54). - С. 39-48.
Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 744 с.
Винник С.В., Афонина Е.А., Пшенистов К.П. Хирургия кисти: тактика при покровных дефектах пальцев и энциклопедия лоскутов для их устранения // Избранные вопросы пластической хирургии. - 2006. - Т. 1,№ 14. - С. 69.
Джонсон П.Х. Периферическое кровообращение. - М.: Медицина, 1982. - 215 с.
Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. - Л., 1952. - 252 с.
Лериш Р. Основы физиологической хирургии. Очерки вегетативной жизни тканей / под ред. проф.В.Н. Шамова. - М.: Медгиз, 1961. - 292 с.
Обыденнов С.А., Фраучи И.В. Основы реконструктивной пластической микрохирургии. - СПб.: 2000. - 144 с.
Селянинов К.В. Сосудистые реакции в кожно-фасциальном лоскуте при последовательном нарушении его связей с донорской зоной // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2014. - № 3 (50). - С. 29-42.
Селянинов К.В., Малиновская И.С., Байтингер В.Ф., Баранова Е.Н. Регенерация венозной стенки в области микрососудистого шва // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2010. - № 3 (34). - С. 80-83.
Селянинов К.В., Малиновская И.С., Байтингер В.Ф., Синичев Д.Н., Семичев Е.В., Баранова Е.Н. Регенерация стенки артерий смешанного типа в области сосудистого шва // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2009. - № 3 (30). - С. 23-27.
Amoroso M., Özkan Ö., Özkan Ö., Başsorgun C.I. et al. The effect of normavolemic and hypervolemic hemodilution on a microsurgical model: experimental study in rats // Plast Reconstr Surg. - 2015. Sep. -136 (3). - P. 512-519.
Dornseifer U., Fichter A.M., Von Isenburg S. et al. Impact of active thermoregulation on the microcirculation of free flaps // Microsurgery. - 2016. Mar. - 36 (3). - P. 216-224.
Grewal A.S., Erovic B., Strumas N., Enepekides D.J., Higgins K.M. The utility of the microvascular anastomotic coupler in free tissue transfer // Can. J. Plast. Surg. - 2012 - № 20 (2). - P. 98-102.
Hagau N., Longrois D. Anesthesia for free vascularized tissue transfer // Microsurgery. - 2009. - № 29 (2). - P. 161-167.
Kraemer R., Knobloch K., Lorenzen J., Papst S., Vogt P.M. Free flap skin temperature correlates to microcirculatory free flap cappilary blood flow // Plast. Reconst. Surg. - 2011. - Jun. - 127 (6). - P. 166-167.
Steinbauer M., Harris A.G., Messmer K. Effects of dextran on microvascular ischemia-reperfusion injury in striated muscle // Am. J. Physiol. - 1997. - Apr. - 272 (4Pt2). - P. 1710-1716.
Virchow R.J.K. Jesammelte abhandlunden zur wissen-schaftlichen medicine. Frankfurt am Main, von Meidinger Sohn, 1856.
 ПРИЧИНЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ОСЕВОГО КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНОГО ЛОСКУТА И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2017. № 2 (61). DOI: 10.17223/1814147/60/01

ПРИЧИНЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ОСЕВОГО КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНОГО ЛОСКУТА И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2017. № 2 (61). DOI: 10.17223/1814147/60/01