ВЛИЯНИЕ ВИДА ГЕМОСТАЗА НА ЧАСТОТУ РЕЦИДИВОВ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2018. № 1(64). DOI: 10.17223/1814147/64/08

ВЛИЯНИЕ ВИДА ГЕМОСТАЗА НА ЧАСТОТУ РЕЦИДИВОВ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Статья основана на анализе медицинских карт 76 пациентов с варикозными пищеводными кровотечениями. Цель исследования: оценка и сравнение уровней рецидивов и летальности у пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в зависимости от вида первичного гемостаза. Пациенты разделены на три группы: 1-я - пациенты, которым выполнялся инфильтрационный гемостаз растворами аминокапроновой кислоты или перекиси водорода, 2-я - пациенты, которым устанавливался зонд-обтуратор, 3-я группа - пациенты, которым выполнялась интравазальная склеротерапия микропеной этоксисклерола. В ходе исследования наибольший уровень летальности (77,4%) выявлен у пациентов после установки зонда-обтуратора. При проведении интравазальной склеротерапии микропеной этосксисклерола не зафиксировано ни одного рецидива; среди пациентов, которым при поступлении выполнялся инфильтрационный гемостаз, выявлена наибольшая частота рецидивов (31,0%), однако отмечен достоверно более низкий уровень летальности (45,7%) по сравнению с группой пациентов, которым устанавливали зондобтуратор. Исследование продемонстрировало, что выполнение первичного эндоскопического инфильтрационного гемостаза, а также интравазальной склеротерапии микропеной этоксисклерола допустимо и приемлемо наряду с использованием зонда-обтуратора.

THE IMPACT OF HEMOSTASIS TYPE ON REBLEEDING RATE AND MORTALITY IN VARICEAL BLEEDING.pdf ВВЕДЕНИЕ грозным осложнением заболеваний, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии, Несмотря на достижения последних десятилетий, кровотечения из варикозно расширенных и уносят жизни 20-50% пациентов [1, 2]. Рецидивирующие кровотечения являются одним из вен (ВРВ) пищевода и желудка остаются наиболее факторов летальности [3, 4]. Золотым стандартом № 1 (64) март’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Реконструктивная гастроэнторология 57 лечения варикозных кровотечений и эрадикации варикозно расширенных вен пищевода считается эндоскопическое лигирование латексными кольцами, однако этот метод не всегда является доступным, он трудно применим на высоте кровотечения, а частота рецидивов при экстренном лигировании достигает 15% [5, 6]. В России в соответствии с национальными рекомендациями основным методом остановки варикозного кровотечения является установка зонда-обтуратора Сенгстакена-Блэкмора [7], несмотря на то, что его использование вызывает выраженный дискомфорт у пациента, грозит серьезными осложнениями, такими как пневмония, пролежни, разрывы пищевода и медиастинит. Эффективность этого метода вариабельна и, по данным разных авторов, составляет 50-90% [8, 9]. Таким образом, поиск новых, безопасных, доступных и эффективных методов контроля эффективности гемостаза при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка остается актуальной проблемой. Цель исследования: оценить и сравнить частоту рецидивов и уровень летальности у пациентов с кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка в зависимости от вида гемостаза. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В сплошное когортное исследование включены медицинские карты 76 пациентов (44 мужчин (57,9%) и 32 женщин (42,1%)) с активными кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка, проходивших лечение в клиниках г. Новокузнецка в период 2011-2017 гг. Средний возраст пациентов составил (51,7 ± 12,6) года. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) при поступлении выполнена 71 пациенту (93,4%) в среднем через (1,2 ± 0,3) ч от момента поступления гастроскопами Olympus, Karl Storz, Fujinon c инструментальным каналом 2,8 мм. В ходе осмотра оценивали наличие ВРВ в пищеводе и желудке, их размеры и протяженность, изменения слизистой оболочки, локализацию источника и активность кровотечения. В зависимости от метода гемостаза пациенты были разделены на три группы: в группе 1 (35 пациентов) в качествепервичного эндоскопического гемостаза использовали паравазальное введение 5%-го раствора аминокапроновой кислоты или 1%-го раствора перекиси водорода; в группе 2 (31 пациент) устанавливали зонд-обтуратор Сенгстакена- Блэкмора; в группе 3 (10 пациентов) в качестве эндоскопического гемостаза использовали интравазальную склеротерапию микропеной 3%-го раствора этоксисклерола. Инфильтрационный гемостаз с использованием 1%-го раствора перекиси водорода при варикозных кровотечениях представлен на рис. 1. Техника и результат применения микропены этоксислерола представлен на рис. 2-4. Во всех случаях эндоскопического гемостаза дополнительно выполняли орошение патологического участка 95%-м раствором этилового спирта. Сформированные группы были сопоставимы по полу, возрасту, активности кровотечения при поступлении; в каждой группе у большинства пациентов степень печеночной недостаточности соответствовала классам В и С по Child-Pugh. Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программы IBM SPSS Statistics Version 19 с использованием критерия .2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. а б Риc. 1. Инфильтрационный гемостаз с использованием 1%-го раствора перекиси водорода: а - кровотечение из расширенной вены пищевода (показано стрелкой); б - паравазальная подслизистая инфильтрация 1%-го раствора перекиси водорода; 1- инъектор. Область инфильтрации, сдавливающая вену, показана стрелками Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (64) март’ 2018 58 Шестак И.С., Короткевич А.Г., Маринич Я.Я. Рис. 2. Активное кровотечение из ВРВ пищевода в проекции правой стенки: 1 - венозный ствол, 2 - «white nipple” (тромб в месте разрыва вены). Струя крови показана стрелкой Рис. 3. Интравазальная склеротерапия микропеной этоксисклерола: 1 - инъектор. Границы вены показаны стрелками РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Распределение групп пациентов в зависимости от частоты рецидивов представлено на рис. 5. При сравнении частоты рецидивов в группах 1 и 3 получены статистически значимые различия (.2 = 4,03; р = 0,041). Распределение групп пациентов в зависимости от уровня летальности представлено на рис. 6. Получены статистически значимые различия в группах 1 и 2 (.2 = 5,96; р = 0,014). Рис. 6. Уровень летальности в зависимости от вида гемостаза Проведение ЭГДС у пациентов на высоте варикозного кровотечения преследует две главные цели: установление источника кровотечения и выполнение эндоскопического гемостаза. В соответствии с рекомендациями ведущей организации, после подтверждения, что источником кровотечения являются ВРВ пищевода или желудка, с целью гемостаза необходимо выполнить установку зонда-обтуратора [7]. Однакоиспользование зонда Блэкмора, как по данным литературы [4-6], так и по нашим наблюдениям, сопровождается высокой частотой рецидивов и высоким уровнем летальности. Кроме того, в клиниках эндоскопии г. Новокузнецка при обнаружении любого источника кровотечения традиционно принято и считается оправданным использование всех имеющихся возможностей для его остановки, в частности, наиболее распространено выполнение эндоскопического инфильтрационного гемостаза [10, 11]. Эндо Рис. 5. Частота рецидивов в зависимости от вида гемостаза Рис. 4. Кровотечение остановлено: 1 - заполненная микропеной вена. Стрелкой показан «white nipple» № 1 (64) март’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Реконструктивная гастроэнторология 59 скопический инфильтрационный гемостаз является доступным, безопасным, простым в использовании и эффективным методом остановки кровотечения [11, 12]. Его суть заключается в подслизистом введении раствора в непосредственной близости от кровоточащего сосуда и его механическом сдавлении получившейся «подушкой » инфильтрации. В случае кровотечения из ВРВ пищевода или желудка подслизистое введение раствора осуществляется с обеих сторон вены на уровне ее разрыва [10, 11]. Для инфильтрационного гемостаза, как правило, применяют физиологический раствор с добавлением раствора адреналина. В г. Новокузнецке наиболее часто используют 5%-й раствор аминокапроновой кислоты и 1%-й раствор перекиси водорода. Преимуществом последнего является более выраженная и длительно сохраняющаяся «подушка» инфильтрации [13], однако, несмотря на это, при значительной степени расширения вен такой вид гемостаза может оказаться недостаточно надежным. Это подтверждается результатами нашего исследования: наибольшая частота рецидивов (31%) выявленасреди пациентов, которым выполнялся первичный эндоскопический инфильтрационный гемостаз. Тем не менее, уровень летальности в этой группе (45,7%) оказался статистически значимониже по сравнению с группой пациентов, которым проводилась установка зонда-обтуратора (77,4%), что указывает на обоснованность принятой тактики. Необходимо отметить, что инфильтрационный гемостаз не является методом вторичной профилактики рецидива кровотечения и требует повторного выполнения лечебной ЭГДС для выполнения лигирования или склеротерапии. Выполнение лечебных эрадикационных мероприятий вторым этапом помимо удорожания стоимости лечения и удлинения госпитального периода создает напряженную паузу между моментами гемостаза и эрадикации вен. Неудовлетворенность результатами лечения с использованием доступных методик лежит в основе поиска других возможностей контроля варикозного кровотечения. Новым способом остановки кровотечения из ВРВ пищевода и желудка и одновременно их склерозирования является интравазальная склеротерапия ВРВ микропеной этоксисклерола на высоте кровотечения (патент № 2617108) (см. рис. 2-4). Особенность этого метода заключается в использовании в качестве склерозанта не раствора этоксисклерола, а его микропены, которая готовится по методике Tessari ex tempore [14]. Благодаря из менению формы вводимого в просвет вены склерозанта увеличивается площадь и время его контакта с интимой вены, а необходимый объем препарата одновременно уменьшается, снижая тем самым вероятность развития осложнений [15]. В соответствии с результатами нашего исследования среди пациентов с кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка, которым при поступлении в качестве эндоскопического гемостаза выполнялась интравазальная склеротерапия микропеной этоксисклерола, рецидивов зафиксировано не было, что свидетельствует об эффективности данной методики. Уровень летальности в этой группе пациентов (50%) такжеоказался существенно ниже по сравнению с группой пациентов, которым устанавливался зонд-обтуратор (77,4%), хотя статистическизначимых различий получено не было. Вероятно, это связано с малым количеством пациентов, которым в качестве первичного гемостаза выполнялась склеротерапия микропеной этоксисклерола. По нашему мнению, использование ЭГДС на высоте кровотечения должно сопровождаться проведением эндоскопического гемостаза. Конечно, он не должен и не может быть единственным способом контроля рецидива геморрагии, но, как показывают полученные нами результаты, частота рецидивов и летальность зависит от метода остановки кровотечения. Выполнение первичного эндоскопического инфильтрационного гемостаза, а также интравазальной склеротерапии микропеной этоксисклерола допустимо и приемлемо наряду с использованием зондаобтуратора. ВЫВОДЫ 1. Наибольшая частота рецидивов (31,0%) выявлена в группе пациентов, которым выполняли первичный эндосокпический гемостаз, однако они имели достоверно более низкий уровень летальности (45,7%) по сравнению с группой пациентов, которым устанавливали зондобтуратор. 2. При использовании для эндоскопического гемостаза интравазальной склеротерапии микропеной этоксисклерола рецидивов не выявлено. 3. Наибольший уровень летальности отмечен среди пациентов, которым проводилась установка зонда-обтуратора (77,4%). Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ключевые слова

варикозно расширенные вены пищевода и желудка, варикозное кровотечение, гемостаз, микропена, склеротерапия, esophageal and gastric varicose veins, variceal bleeding, hemostasis, microfoam, sclerotherapy

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Шестак Инна СергеевнаГБУЗ КО «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29»тел.: 8-384-3-536-103; 8-923-470-04-88issdoc@mail.ru
Короткевич Алексей ГригорьевичГБУЗ КО «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29»; Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Минздрава России - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
Маринич Яна ЯрославовнаГБУЗ КО «Новокузнецкая городская клиническая больница № 22»
Всего: 3

Ссылки

Roberto de Franchis. Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology. 2015;63:743-752.
Жигалова С.Б. Эндоскопические технологии в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2011. 47 с.
Винокуров М.М., Яковлева З.А., Булдакова Л.В., Тимофеева М.С. Варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальной гипертензии. Эндоскопические методы остановки и профилактики кровотечений. Фундаментальные исследования. 2013;(7-2):281-285.
Русин В.И., Румянцев К.Е., Кополовец И.И., Кравчук И.Б. Непосредственные результаты лечения кровотечений из варикозных вен пищевода у пациентов с В-классом цирроза печени. Новости хирургии. 2013;21(1):36-45.
Гарелик П.В., Могилевец Э.В., Батвинков Н.И. Профилактика ранних рецидивов кровотечений при использовании зонда Сенгстакена-Блэкмора у пациентов с портальной гипертензией. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2012;(3):11-15.
Gilles Lesur. Is there a role for stenting in case of acute esophageal variceal bleeding? Endoscopy International Open. 2014;2(4):E197-E198.
Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно рас-ширенных вен пищевода и желудка. Сборник методических материалов «Школы хирургии РОХ». Желудочно-кишечные кровотечения. М., 2015:8-38.
Cremers I., Ribeiro S. Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. Ther Adv Gastroenterology. 2014;7(5):206-216.
Сулима Д.Л., Волжанин В.М., Жданов К.В., Силонов С.Н., Фадеева И.И., Лабазанов В.М. Сравнение эффективности баллонной тампонады и неотложной эндоскопической склеротерапии при первичных портальных кровотечениях у больных с терминальной печеночной недостаточностью. Вестник Санктпетербургского университета. 2008;11(4):125-130.
Короткевич А.Г. Некоторые спорные и частные вопросы гастроинтестинальной эндоскопии. Balti: LAP LAMBERT Academic Publishing; 2017:307 c.
Методика инфильтрационного гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: метод. рекомендации. Кемерово; 2010:24 с.
Уразбахтин И.М, Тимербулатов Ш.В., Мухаметова З.Р., Гатауллина Э.З. Анатомо-морфологическое обоснование и некоторые технические аспекты инфильтрационного гемостаза при острых желудочнокишечных кровотечениях. Альманах клинической медицины. 2010;(23);67-71.
Антонов Ю.А. Инфильтрационный эндоскопический гемостаз в хирургическом лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений: автореф. дис. … канд. мед. наук. Кемерово; 2011:22 с.
Баешко А.А., Тихон С.Н., Крыжова Е.В., Маркауцан П.В., Вартанян В.Ф., Дечко В.М., Ковалевич К.М., Шестак Н.Г. Пенная склеротерапия: история развития и современные данные. Новости хирурги. 2012;20(4):101-110.
Кошевой А.П., Кошель А.П., Чирков Д.Н., Шелко О.А., Эгенбаев Р.Т., Кудайбергенов Т.И. Эндоскопическая профилактика рецидивов кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка: проблемы и перспективы. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2012;4(43):60-66.
 ВЛИЯНИЕ ВИДА ГЕМОСТАЗА НА ЧАСТОТУ РЕЦИДИВОВ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2018. № 1(64). DOI: 10.17223/1814147/64/08

ВЛИЯНИЕ ВИДА ГЕМОСТАЗА НА ЧАСТОТУ РЕЦИДИВОВ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2018. № 1(64). DOI: 10.17223/1814147/64/08