БУДУЩЕЕ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ МИКРОХИРУРГИИ: ПРОГНОЗ ДЛЯ РОССИИ НА БЛИЖАЙШИЕ 10 ЛЕТ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2018. № 2 (65). DOI: 10.17223/1814147/65/01

БУДУЩЕЕ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ МИКРОХИРУРГИИ: ПРОГНОЗ ДЛЯ РОССИИ НА БЛИЖАЙШИЕ 10 ЛЕТ

В статье предпринята попытка оценить современное состояние отечественной пластической реконструктивной микрохирургии и на основе ответов лидеров мировой микрохирургии спрогнозировать ее будущее. Большой перечень негативных обстоятельств на фоне малого количества позитивных позволил создать основу для плана выхода из этой ситуации по продвижению микрохирургической технологии в широкую хирургическую практику современной России.

FUTURE OF RECONSTRUCTIVE MICROSURGERY: PROGNOSIS FOR RUSSIA FOR THE NEAREST DECADE.pdf Считается, что делать какие-либо прогнозы на будущее - дело неблагодарное. Хотя очень интересное и важное. Знаменитый советский физиолог Василий Васильевич Парин (1903-1971) как-то сказал, что «...научное прогнозирование имеет право на существование не только тогда, когда речь идет о ближайшем будущем, но и тогда, когда стараются заглянуть в будущее, занятие которым было до сих пор почти исключительно прерогативой художественной фантастики». Другими словами, в далекое будущее. После развала СССР отечественная реконструктивная микрохирургия, как и вся медицина, оказалась в довольно тяжелом состоянии. Небольшому числу врачей-микрохирургов, оставшихся в специальности в период становления современного государства - Российской Федерации, остались лишь воспоминания о былом. О тех временах, когда выдающийся советский хирург, директор Всесоюзного научного центра хирургии (ВНЦХ) АМН СССР и министр здравоохранения СССР, академик Борис Васильевич Петровский в 1974 г. стал в СССР основателем УДК 616-089.844:001.18 doi 10.17223/1814147/65/01 реконструктивной пластической микрохирургии. Его напор и частые возвращения на «пятничных» конференциях в ВНЦХ АМН СССР к необходимости внедрения микрохирургии заставили группу профессора В.С. Крылова 1 ноября 1974 г. выполнить первую микрососудистую операцию - шов пальцевой артерии третьего пальца кисти. Реконструктивная микрохирургия в Советском Союзе развивалась весьма интенсивно. Развал СССР остановил этот процесс. Развитие данного направления в микрохирургии в России в 2000-х гг. связывали с реализацией мечты ученика Б.В. Петровского, знаменитого российского микрохирурга (пластическогохирурга), лауреата Государственной премииСССР и Правительства России, руководителя отдела пластической и реконструктивной микрохирургии ВНЦХ АМН СССР (РНЦХ РАМН), академика РАН профессора Николая Олеговича Миланова. Речь шла об организации в Москве первого в стране профильного Федерального Института микрохирургии. К сожалению, мечту профессора Миланова осуществить не удалось. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (65) июнь’ 2018 Байтингер В.Ф. Между тем, ученики Николая Олеговича под руководством его последователя - директора Научно-образовательного клинического центра пластической хирургии, заведующего кафедрой пластической хирургии Сеченовского медицинского университета, лауреата премии Правительства РФ, академика РАН, профессора Игоря Владимировича Решетова в последние годы активизировали свою работу в области реконструктивной пластической микрохирургии. Стимулом развития для всех отечественных микрохирургов стали ежегодные (с 2014 г.) научнопрактические конференции памяти Н.О. Миланова «Пластическая хирургия в России. Актуальные вопросы микрохирургии». Они стали основой улучшения настроения в профессиональной среде. Естественно, захотелось помечтать о будущем! Цель нашей работы заключалась в изучении состояния современной мировой реконструктивной микрохирургии, используя свой многолетний опыт активной работы во Всемирном обществе реконструктивной микрохирургии (WSRM). Вся необходимая для этого информация была получена в ответ на мои обращения к лидерам мировой реконструктивной микрохирургии с одним и тем же вопросом: «Dear .., What is your opinion about future of microsurgery? It is very important for us. Thank You!» Справедливости ради, необходимо сказать, что основатели советской реконструктивной микрохирургии прекрасно понимали важность международных проектов, а лучше международной кооперации для развития отечественной микрохирургии, которая появилась в СССР почти на 50 лет позднее, чем в Европе (1926) и на 13 лет, чем в США (1960). Чрезвычайно важным событием для советской реконструктивной микрохирургии стало проведение в Москве в июне 1988 г. первого советско-американского Симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии на базе ВНЦХ АМН СССР (рис. 1). Симпозиум был организован по инициативе академика Б.В. Петровского. Вскоре состоялся ответный визит советских микрохирургов в США (рис. 2). В 1988 г. вышла в свет книга А.Е. Белоусова и С.С. Ткаченко «Микрохирургия в травматологии », где авторы впервые изложили свое видение будущего микрохирургии. В 1999 г. в буклете, посвященном 5-летию томской микрохирургической службы, впервые появились идеи о будущем микрохирургии от А.Е. Белоусова и директора O’Brien Institute of Microsurgery W. Morrison (г. Мельбурн, Австралия) (рис. 3). Ответы ведущих микрохирургов на мою просьбу высказать свое мнение о будущем современной микрохирургии представлены на рис. 4, 5. В 2009 г. лидер японской микрохирургии I. Koshima впервые заявил о новой технологии - супермикрохирургии. Определение понятия «супермикрохирургия» и ее техническое обеспечение представлены на рис. 6, 7. Через некоторое время были сформулированы показания для супермикрохирургии (рис. 8). Менеджеры, экономисты, организаторы здравоохранения постоянно говорили о реконструктивной микрохирургии не как о высокоэффективной технологии, а как о весьма дорогостоящей. В 1999 г. в США были впервые выполнены расчеты стоимости пересадки свободного лоскута на микрососудистых анастомозах с выделением соответствующих расходных граф (рис. 9). Мы впервые узнали цену вопроса (рис. 10), которая нас очень удивила. В это время реконструктивная микрохирургия в России осталась в единичных лечебных учреждениях, в основном в разделе травмы кисти. Рис. 1. Анонс первого советско-американского Симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии Рис. 2. Визит советских микрохирургов в США (Нью-Йорк, США), 1988г. Второй слева - основатель микрохирургии в СССР профессор В.С. Крылов № 2 (65) июнь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия Рис. 3. Буклет, посвященный 5-летию томской микрохирургической службы, 1999 г. [1] - - - - - - - - - - - - - - - - ! - - - -" - " - - - - - - ! - - - - # - - - - - ! - - - $ - - - - - - - - - - $ - % -& - ' ! ( -- - " - - - ) - - Дорогой Владимир! Я всегда думал, что микрохирургия была просто техникой, а не самостоятельной дисциплиной. Это не альтернатива базисной пластической хирургии и ее традиционным принципам искусства и мастерства. Микрохирургия позволяет нам пересаживать ткани из отдаленных участков тела одномоментно и быстрее, чем многоэтапные операции; она дала нам лучшие возможности выбора донорских тканей, которые ранее не могли быть использованы как многоэтапные трансферы. Учили нас сосудистой анатомии кожи, однако невнимательно относились к факту, что кожа в большинстве своих отделов кровоснабжается перфорантными сосудами. Это означает, что мы не так часто будем нуждаться в трансферах тканей с микрохирургической техникой и сможем сделать операцию более просто и элегантно и с более подходящей донорской тканью - местными островковыми перфорантными лоскутами на сосудистой ножке, как пропеллерные или как keystone type лоскуты. Теперь мы имеем баланс настоящего искусства и мастерства пластической хирургии вкупе с быстрым, грубым и очень ценным инструментом свободных лоскутов, которые часто смотрятся неподходящими на своем новом месте. Отвечая на Ваш вопрос, я уверен, что микрохирургия не находится под угрозой и будет всегда ценным инструментом. В каких дисциплинах - это другой вопрос, а пластическая хирургия всегда будет уязвимой, пока она не является специальностью «первичного направления». Ее название - handicap (быть помехой) когда «лист первичного направления» часто приводит в замешательство, что пластические хирурги действительно работают и как микрохирурги. Куда микрохирургия (искушенная опытом пластическая хирургия) движется? Я надеюсь, что тканевая инженерия достигнет такого уровня, когда выращивание тканей в скаффолдах в лаборатории или выращенные ткани in vivo будут нуждаться в имплантации с использованием микрохирургической техники; мастерство и опыт позволят рассматривать это многообещающее направление как сферу деятельности пластических хирургов. Современный прогресс наводит на мысль, что это уже не фантазия! * " $ - Рис. 4. Ответ W. Morrison на вопрос о будущем реконструктивной микрохирургии Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (65) июнь’ 2018 Байтингер В.Ф. Hello Dr Baytinger, The future of microsurgery will be bright. There will be tissue engineered organs that will still need microsurgery to have blood supply. Robotics will be used and will make the improvement for microsurgery technique it self. The smaller vessels will be appreciated more. And finally physiology in the flap will be clea rer. It will be an exciting period for microsurgeons! Thanks, Jp (Joon Pio) Hong, MD, PhD, MBA Professor Department of Plastic Surgery Asan Medical Center, University of Ulsan Здравствуйте, Dr. Baytinger, Будущее микрохирургии будет светлым. Тканевая инженерия органов будет нуждаться в микрохирургии для обеспечения их кровотоком. Будут использоваться роботы, которые приведут к усовершенствованию самой микрохирургической технологии. Мельчайшие сосуды станут более востребованными. И, наконец-то, физиология в лоскуте станет более понятной. Это будет интереснейшее время для микрохирургов! Fu Chan Wei (Distinguished Chair and Professor Department of Plastic Surgery Chang Gung Memorial Hospital Chang Gung University, Medical College Taipei, Taiwan) 20 октября 2016 года на Mayo Clinic & Chang Gung SYMPOSIUM IN RECONSTRUCTIVE SURGERY (19-22 октября, Мюнхен) в докладе «Workhorse flaps in reconstructive surgery», анализируя огромный клинический материал, заявил об отсутствии альтернативы свободным лоскутам в реконструкции обширных дефектов лица и шеи после онкологических операций. 100- 120 лоскутов в месяц, 90% которых приходится на переднебоковой лоскут бедра. Остальные (10% других свободных лоскутов) приходятся на закрытие дефектов конечностей. Dear Vladimir, It's head up supermicro using panel without microscope. Lymphatic supermicrosurgery for immunodeficiency and anticancer immunity. Others are new topics on Capillary perforator flaps such as SCIP and TAP flaps. Nerve fiver transfers for prophylactic nerve bypass. Prophylactic lympho-venous bypass. Prophylactic vascular bypass for diabetic foot necrosis. Adipose like flaps for aesthetic facial repair. economic flaps and economic reconstruction. Chimera combined flap vs allogenic transplant for huge and massive facial defects. Isao Koshima International Center for Lymphedema Hiroshima Univ Hp Рис. 5. Ответы лидеров мировой реконструктивной микрохирургии № 2 (65) июнь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия Рис. 6. Определение понятия «супермикрохирургия» а в б Рис. 7. Техническое обеспечение супермикрохирургии: а - супермикроскоп Mitaka (Япония); б- инструментарий фирмы S & T (Швейцария); в - микрошовный материал 12/0-50 мкм (Kono Seisakusho Co., LTD, Япония) Super-(supra)microsurgery • Microvascular anastomosis for smaller vessels • Microvascular dissection for smaller vessels • Single funicular nerve surgery • Free perforator-to-perforator flaps • Free adiposal flaps • Fingertip replant & toe tip transfers • Free nail flaps • Lymph-venular anastomosis • Free chonca flap • Free appendix transfer • Nerve flaps • Minibone (periost.) flaps Рис. 8. Показания для супермикрохирургии 1 октября 2003 г. в «Медицинской газете» было опубликовано интервью с одним из основателей советской микрохирургии профессором Н.О. Милановым. Оно называлось «Искусство без поддержки. Куда движется отечественная микрохирургия?». Говорилось о том, что… «в настоящее время государство не поддерживает отечественную микрохирургию. Микрохирурги уходят в эстетическую хирургию. Туда, где платят. Ведь работа специалиста высочайшей квалификации (микрохирурга) за микроскопомможет продолжаться 10-12 ч и несет риск собственного приобретения проблем со зрением, позвоночником, мочевым пузырем. При этом профессия микрохирурга не престижна в нашей стране и не предполагает достойную оплату труда. Более того, страховая медицина нарушила всю систему оказания хирургической помощи. Направление пациента в специализированное лечебное учреждение на реплантацию, например, пальца, равносильно потере денег для учреждения, давшего это направление. Кроме того, существующая система квот на высокотехнологичные виды хирургической помощи предполагает оказание такой помощи в первую очередь тяжелым кардиологическим и онкологическим пациентам. А микрохирургия находится сегодня в разделе «реабилитационной» хирургии. Количество инвалидов растет. Ведь они могут жить без пальцев, без кисти, с дефектами мягких тканей, костей и мелких суставов, с лимфатическими отеками верхних и нижних конечностей и т.д. Поэтому и нет в нашей стране государственной программы реабилитации. Время не пришло. Возможно, и не придет. Сегодня такая ситуация, что выпускники медицинских вузов практически не идут в хирургию, а в микрохирургию (после ординатуры) - тем более. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (65) июнь’ 2018 10 Байтингер В.Ф. Рис. 9. Расчет стоимости пересадки свободного лоскута на микрососудистых анастомозах Средняя продолжительность операции пересадки комплекса тканей на микрососудистых анастомозах - 7 часов 20 минут (США). Стоимость амортизации операционной + анестези ологическое пособие - от 4439 до 6856 долларов США. Оплата труда врачей-микрохирургов за одну пересадку свободного лоскута - от 5000 до 35000 долларов США. Medicare компенсирует 79% расходов, остальное за счет средств пациента. Рис. 10. Пересадка свободного комплекса тканей. Цена вопроса? Почти все молодые хирурги сразу после интернатуры или ординатуры хотят быть пластическими эстетическими хирургами. Не хотелось бы стать свидетелем заката отечественной реконструктивной и пластической (восстановительной) микрохирургии. Печально, но это факт: сегодня не до микрососудистой хирургии. Если она где-то еще существует, то держится лишь на плечах последних энтузиастов». В настоящее время вроде бы появился «свет в конце тоннеля». Только лишь появился! Думать о будущем необходимо всегда. Анализируя всю полученную информацию о состоянии реконструктивной микрохирургии в нашей стране, а также в Южной Корее, Японии, Австралии, на Тайване, невольно приходишь к определению как негативных, так и позитивных обстоятельств, препятствующих и способствующих ликвидации серьезного отставания реконструктивной микрохирургии в нашей стране. Позитивные обстоятельства: 1) огромное желание молодых российских врачей заниматься реконструктивной микрохирургией; оно будет усиливаться с приходом в Россию роботической микрохирургии (по опыту Голландии, Италии, Румынии); 2) появление первых Active Member of WSRM из России. Негативные обстоятельства: 1) отсутствует статистика пациентов по количеству и перечню нозологий, нуждающихся в реконструктивной пластической микрохирургии; 2) отсутствуют преференции в оплате труде специалистов, занимающихся реконструктивной пластической микрохирургией; 3) существует кадровая проблема; № 2 (65) июнь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 11 4) продолжается отток «микрохирургическихЗАКЛЮЧЕНИЕ пациентов» из профиля «пластическая хирургия» в другие специальности (через ВМП); 5) отсутствует профессиональное отечественное сообщество специалистов в области реконструктивной микрохирургии, отсутствует интеграция в мировое микрохирургическое сообщество; 6) имеется технологическое отставание (супермикрохирургия, роботическая микрохирургия, super HD with head up panel). Нельзя не согласиться с высказываниием Лауреата Нобелевской премии, академика АН СССР, профессора П.Л. Капицы, что «…только имея ясную перспективу будущего, мы можем правильно направлять нашу работу в настоящем ». Надеюсь, что проведенный анализ поможет нам сформулировать план по выходу из сложившейся трудной ситуации. Автор: Первоочередной задачей по выходу из довольно сложной ситуации, в которой находится отечественная реконструктивная микрохирургия, должна стать организация Российского общества реконструктивной микрохирургии с последующей его интеграцией в Европейскую Федерацию Обществ микрохирургии (EFCM) и Всемирноеобщество реконструктивной микрохирургии (WSRM). Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией данной статьи. Источник финансирования. Автор заявляет об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Ключевые слова

микрохирургия, супермикрохирургия, Jp Hong, W. Morrison, Fu Chan Wei, I. Koshima, microsurgery, supermicrosurgery, Jp Hong, W. Morrison, Fu Chan Wei, I. Koshima

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Байтингер Владимир ФёдоровичАНО «НИИ микрохирургии»; ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России8 (3822) 94-05-40baitinger@mail.tomsknet.ru
Всего: 1

Ссылки

 БУДУЩЕЕ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ МИКРОХИРУРГИИ: ПРОГНОЗ ДЛЯ РОССИИ НА БЛИЖАЙШИЕ 10 ЛЕТ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2018. № 2 (65). DOI: 10.17223/1814147/65/01

БУДУЩЕЕ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ МИКРОХИРУРГИИ: ПРОГНОЗ ДЛЯ РОССИИ НА БЛИЖАЙШИЕ 10 ЛЕТ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2018. № 2 (65). DOI: 10.17223/1814147/65/01