LONG-TERM OUTCOME OF RECONSTRUCTION OF THE CENTRAL AREAS OF A FACE AFTER REVASCULARISATION BY COMPOSITE ALLOGRAFT. FIRST.pdf ВВЕДЕНИЕ В настоящее время мировой опыт насчитывает почти 40 успешных аллотрансплантаций [1], как полных, так и частичных, одна из которых, 32-я операция, согласно реестру, проведена авторами настоящей статьи в мае 2015 г. в России, в г. Санкт-Петербурге [2]. Большинство авторов описывают лицо как отдельную область или структуру, состоящую из различных зон, каждая из которых имеет свои особенности [3]. В 2007 г. M. Semionow ввела понятие «лицо как орган», что позволило внести поправки в правовой регламент и выполнить первую аллотрансплантацию лица в США в 2009 г. [4-6]. УДК 617.52-089.844 doi 10.17223/1814147/65/03 И с нашей точки зрения, лицо - это формируемый множеством тканей комплекс органов, выполняющий как целое социальную функцию. Социальная функция лица является определяющей, именно поэтому социальная реадаптация реципиента после трансплантации лица является главным успехом и смыслом всей операции. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Больной Е., 19 лет, поступил на стационарное лечение по поводу электроожога 17% поверхности тела III-IV степени - головы, шеи, правой верхней и нижних конечностей от 09.08.2012. Травма получена при исполнении обязанностей военной службы. Срок многоэтапного лечения Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (65) июнь’ 2018 20 Волох М.А., Мантурова Н.Е., Уйба В.В. и др. составил более трех лет. За это время было выполнено более 30 реконструктивно-восстановительных операций, которые направлены на закрытие дефектов, а также на восстановление зрения и функции пострадавших конечностей. Однако результат лечения не позволил достичь социальной адаптации и устранить грубое нарушение самоидентификации, возникшее у пациента после травмы лица и явившееся причиной суицидальных попыток. С учетом исчерпанного запаса возможностей пластической реконструктивной хирургии и дефицита покровных тканей было принято решение о выполнении больному Е. аллотрансплантации сложного комплекса тканей лица. Важно отметить, что после традиционного хирургического лечения функциональные расстройства поврежденной правой половины лица были выражены в незначительной степени. Основной и наиболее сложной целью реконструкции оставалась центральная зона лица. На этапе подготовки потенциального реципиента к аллотрансплантации лица было получено информированное согласие на выполнение операции, пациент был полностью обследован согласно мировому предтрансплантационному протоколу. Для детальной оценки повреждений пациенту было выполнено несколько серий 3D-лазерного сканирования лица, с последующей печатью зоны дефекта на 3D-принтере. Это позволило с большей точностью производить моделирование и анатомическое позиционирование аллотрансплантата во время операции и на этапах подготовки к ней. ЭТАПЫ ПОДГОТОВКИ К АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛИЦА Экспериментальный этап В ходе подготовки к выполнению аллотрансплантации лица в России авторами были пройдены все этапы мирового протокола. На экспериментальной hemiface-модели изучены показатели иммунного ответа в ближайшем и отдаленном периодах [7]. В период с 2010 по 2014 г. выполнено более 40 экспериментальных аллотрансплантаций (рис. 1). Наиболее значимый вывод, полученный в работе при трансплантации реваскуляризированного композитного аллолоскута площадью 50 и 100% поверхности лицевой части животного, - пересаженные аллоткани несут сопоставимую иммунологическую нагрузку и требуют схожей схемы иммуносупресии. Наиболее иммунологически выгодным (низкая нагрузка на иммунную систему реципиен та) является объем пересаженных тканей неболее 25% от поверхности лицевой и шейной частей [8]. а б в Рис.1.Гемофациальная аллотрансплантация у крысы: а - забор гемофациального аллолоскута; б - общая сонная артерия и ее ветви; в - итоговый результат Полученные экспериментальные данные были учтены при планировании операции. Анатомический этап Для понимания анатомических особенностей и отработки технических аспектов изъятия аллокомплекса тканей лица у донора параллельно с экспериментом проводились исследования на нефиксированном трупном материале методом визуально-аналоговой оценки. Работа выполнена на 46 cadaver моделях, в процессе которой отрабатывались как варианты «full face» модели, так и частичные аллотрансплантаты лица (рис. 2). № 2 (65) июнь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 21 а б в Рис. 2. Вариант забора аллотрансплантанта у cadaver модели «full-face» (а); гемифациальный аллотрансплантант у cadaver модели на питающих сосудистых ножках (б); вариант забора частичных аллотрансплантатов лица у cadaver модели (в) Правовой этап Правовым основанием для выполнения эксплантации васкуляризированных композитных комплексов тканей (Vascular Composite Allograft (VCA)) лица послужили: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Закон РФ от 22.12.1992 № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека»; Федеральный закон от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»; Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра „Сколково“)»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.10.2012 № 567н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю „хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)“»; Приказ Минздравсоцразвития РФ и РАМН от 25.05.2007 № 357/40 «Об утверждении Перечня органов и (или) тканейчеловека - объектов трансплантации, Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека, и Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека»; Разрешение Министерства здравоохранения РФ на эксплантацию VCA лица у посмертного донора с целью трансплантации реципиенту Н.И. Егоркину, выданное ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (Координационный центр органногодонорства ФМБА России); испрошенное согласие на эксплантацию VCA лица. Донорский этап В 2013 г. Министерство здравоохранения Российской Федерации делегировало полномочия Федеральному медико-биологическому агентству (ФМБА России) для организации эксплантациимягких тканей лица. Специалистами из ФМБА России и кафедры пластической и реконструктивной хирургии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (г. Санкт-Петербург) были разработаны критерии потенциального донора, основанные, в том числе, и на антропометрических данных реципиента. Информация о наличии потенциальных доноров в медицинских организациях поступала из 28 регионов России в Координационный центр. Время поиска донора составило 9 мес. В мае 2015 г. в Координационный центр органного донорства поступила информация о наличии потенциального донора мужского пола в возрасте 51 года с черепно-мозговой травмой, у которого начата процедура констатации смерти головного мозга. При лабораторно-инструментальном и иммунологическом исследовании определена совместимость с реципиентом. После констатации смерти головного мозга продолжалась интенсивная терапия донора, направленная на профилактику гнойно-септических осложнений, коррекцию водно-электролитного баланса, гипотонии, гипергликемии, полиурии, гипотермии, а также было получено согласие на эксплантацию тканей лица у родственников умершего. Алгоритм аллотрансплантации лица был разделен на три последовательных этапа и предварительно многократно отрабатывался в анатомическом театре на трупном материале. Этап 1. Эксплантация комплекса тканей лица и закрытие дефекта посмертной маской Изъятие аллотрансплантата (АТ) выполнялось по типу «full face» модели на а.v. facialis. После полного выделения аллотрансплантата лица было проведено удаление слизистой этмоидального Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (65) июнь’ 2018 22 Волох М.А., Мантурова Н.Е., Уйба В.В. и др. № 2 (65) июнь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии синуса и наружной стенки лобных пазух, выполнено канюлирование наружной сонной артерии с последующим консервированием охлажденным до 2 °С раствором «Кустодиол». Эффективность перфузии определяли по изменению цвета трансплантата и оттоку раствора через венозную систему. Длительность эксплантации составила 7 ч 15 мин. Согласно принципам гуманного отношения к телу умершего дефект тканей лица у донора был закрыт посмертной маской (рис. 3). а б в Рис. 3. Изготовление альгинатной маски (а); дефект тканей лица после забора аллотрансплантанта (б); вид после фиксации посмертной маски и нанесения предварительного макияжа (в) На завершающем этапе изготовления посмертной маски очищали готовую силиконовую модель лица от артефактов, фиксировали брови и ресницы, наносили макияж. Время изготовления маски составило около 8 ч. Этап 2. Подготовка реципиента Подготовка реципиентного ложа состояла из удаления гранулирующих тканей полости фронтальных синусов, иссечения измененных тканей в области верхней и средней зоны лица в пределах дефекта, выделения v. jugularis externa и a. carotis externa справа и слева. Этап 3. Выполнение аллотрансплантации сложного комплекса тканей лица В ходе данного хирургического этапа можно выделить следующие задачи: моделирование АТ, включение его в сосудистое русло, адаптацию костного и мягкотканого аллокомплекса в системе донор-реципиент. Включение АТ в кровоток выполнено посредством анастомозирования «конец-в-бок» a. carotis externa реципиента с a. facialis донора справа и v. jugularis externa реципиента с v. facialis донора слева. Стандартными методами была проверена состоятельность анастомозов, получен достаточный капиллярный ответ от донорских тканей, в том числе и на дистальном уровне (рис. 4). а б в Рис. 4. Компьютерное моделирование дефекта тканей у больного (а); компьютерное моделирование аллотрансплантанта (б); компьютерное моделирование результата аллотрансплантации (в) Пластическая хирургия 23 Костно-пластический этап включал тампонаду лобных пазух свободным мышечным аутотрансплантатом, анатомическое позиционирование костных и мягкотканных структур АТ и их фиксацию к реципиентному ложу. В ходе операции реципиенту выполнена аллотрансплантация «сигнального» лучевого лоскута в области нижней трети левого предплечья с целью последующего получения биоматериала для выполнения этапных биопсий. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Протокол иммуносупрессивной терапии был разделен на начальный и поддерживающий этапы. В соответствие с принятым протоколом контрольная биопсия кожного сигнального лоскута осуществлялась на 3, 7, 14, 21 и 30-е сут и далее ежемесячно (таблица). Протокол иммуносупрессии MMF (Myfortic) 1. 360 мг per os, однократно, перед операцией. 2. 720 мг per os, 2 раза в сутки. 3. Контроль концентрации препаратов MMF в сыворотке крови не выполнялся Циклоспорин А 1. 6 мг/кг/сут, per os, в 2 приема (Сандиммун в сутки. Неорал) 2. Контроль концентрации в сыворотке крови 2 раза в неделю. 3. Целевая концентрация 1-30-й день - 200-300 нг/мл. 4. После 30 дней - 180-200 нг/мл Антагонист 1. Интраоперационно - 20 мг в/в, рецепторов капельно, в течение 20 мин. интерлейкина-2 (Симулект (базеликсимаб)) 2. На 4-е сут - 20 мг в/в, капельно Метилпреднизо1. Интраоперационно (до запуска лон (Солув кровоток трансплантата) 500 мг Медрол) в/в капельно. 2. На 2-е сут - 250 мг в/в, капельно. 3. На 3-е сут - 125 мг в/в, капельно. 4. На 4-е сут - 125 мг в/в, капельно Метилпреднизо1. С 5-х сут - 30 мг per os, в сутки. лон (Метипред) 2. 10-20-е сут - 20 мг per os, в сутки. 3. 20-30-е сут - 16 мг/день Противовирусная терапия 1. Вальцит 900 мг/сут. 2. Мониторинг ЦМВ виремии Профилактика пневмоцистной пневмонии 1. Бисептол (Ко-тримоксазол) 480 мг 2 раза в сутки После выполнения аллотрансплантации лица наблюдались следующие осложнения: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острый респираторный дистресссиндром, постгеморрагическая железодефицитная анемия средней степени тяжести, тромбоцитопения средней степени тяжести, синдром системной воспалительной реакции, ложная аневризма лицевой артерии справа. Проводилась стандартная инфузионно-трансфузионная, респираторная и антибактериальная терапия, дополненная по мере необходимости гемодиафильтрацией, позволившей разрешить неизбежную после 16-часового вмешательства перегрузку жидкостью. Анальгоседация проводилась с помощью дексмедетомидина, что позволило при стабильной гемодинамике обеспечить требуемый уровень сна и обезболивания. Наиболее стрессовым осложнением стал тромбоз донорской вены, случившийся в течение первых суток после операции. Возможной причиной тромбоза могло быть повреждение v. facialis в ходе выделения, что привело к сужению просвета сосуда. Для восстановления кровотока были последовательно выполнены тромбоэктомии на 1, 2 и 3-и сут. Установлен катетер в правую наружную сонную артерию для перфузии лоскута низкомолекулярным гепарином, однако лечение не принесло желаемого результата и на 4-е сут выполнена реконструкция венозного оттока АТ аутовенозной вставкой по типу «конец-вконец » на протяжении 12 см. Объем тканевых потерь вследствие ишемии был незначительным и локализовался в области колюмеллы. РЕАБИЛИТАЦИЯ Трахеостома удалена на 12 сут после операции, через 4 мес отмечено полное восстановление носового дыхания, появилась тактильная чувствительность в области АТ, цвет кожи АТ имел незначительное отличие от окружающих его реципиентных тканей. Обонятельная функция восстановилась через 6 мес после операции. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ Опираясь на информацию, полученную при изучении клинических случаев, имеющих косвенную схожесть с данным, специалистами предполагались послеоперационные реакции несоответствия представлений пациента о его новом внешнем виде реальному облику, бурные эмоциональные реакции на новое лицо, а также последующие негативные состояния, депрессии [9, 10]. В отличие от прогнозируемых эмоциональных проявлений, вызванных стрессовым состоянием Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 2 (65) июнь’ 2018 24 Волох М.А., Мантурова Н.Е., Уйба В.В. и др. при первом предъявлении результатов трансплантации, пациент продемонстрировал спокойствие по отношению к новому лицу. Отсроченной реакции на стресс также не последовало. Пациент не проявил поведенческих изменений, эмоциональное состояние не изменилось. После проведения операции психологам удалось установить контакт с пациентом. В большей степени этому содействовал метод длительных психологических бесед. Специалистам удалось оценить динамику эмоционального состояния, когнитивные и поведенческие способы реагирования и взаимодействия с миром, оценку внутренней картины болезни. На основе проведенной психодиагностики был разработан комплекс психокоррекционных мероприятий. Проводилась телесно-ориентированная психотерапия, техники, направленные на расслабление, релаксацию и поиски ресурсных состояний, применялся арт-терапевтический подход. СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ Через год после частичной аллотрасплантации лица больному была выполнена ринопластика, направленная на уменьшение объема тканей концевого отдела носа и восстановление колюмеллы (рис. 5). Рис. 5. Внешний вид пациента в настоящее время В июне 2017 г. отмечена реакция трансплантат против хозяина (РТПХ) смешанного клеточногуморального типа. В ходе лечения выполнена коррекция схемы иммуносупресии с переходом на препарат группы такролимуса «Адваграф». Протокол иммуносупрессии в настоящее время: В настоящий момент достигнута полная социальная реабилитация пострадавшего. Он обучается в высшем учебном заведении, работает, создал семью. ОБСУЖДЕНИЕ В настоящее время определены показания к выполнению трансплантации лица, первая значимая систематизация знаний изложена в монографии M.Z. Siemionow [5]. В нашем случае общими и целевыми показаниями для выполнения частичной аллотрансплантации лица у пациента являлись: мотивация, стабилизация отдаленного результата травмы, полное осознание последствий травмы, сохранность эмоционально-волевых и интеллектуальномнестических свойств его личности, молодой возраст, ограничение аутопластики (посттравматические изменения мягких тканей правой кисти, предплечья, плеча, лопаточной области, правого и левого бедер, правой голени, крестца, комбинированная деформация I, II, III пальцев обеих стоп), обширная площадь дефекта лица(около 65%), практически тотальный дефект носа и наружной стенки лобных пазух, дефект мягких тканей лба, рубцовая деформация век, правой половины лица и шеи. Выполнение этапов мирового протокола подготовки к аллотрансплантации лица: композитных гемифациальных трансплантаций и анатомических исследований позволило эффективно использовать полученные знания в дальнейшей клинической практике. Следует заметить, что наиболее сложной частью протокола во всех восьми странах, где реализована данная методика аллотрансплантации лица, являлись создание правовой базы и алгоритма межведомственного взаимодействия, а также дальнейшая реализация намеченных задач. В ходе проведенного клинического внедрения установлено, что изъятие аллотрансплантата необходимо выполнять по типу «full face» модели независимо от варианта пересаживаемого аллокомплекса тканей. Такой подход позволил максимально адаптировать полученный комплекс тканей к реципиенту, а также сохранить донорскую сосудистую систему для выполнения адекватной перфузии на этапах изъятия АТ и последующей консервации; кроме того обеспечил запас пластического материала. Вариант модели «full face» наиболее благоприятный с эстетической точки зрения, однако в нашем случае он имел крайне ограниченные 1. Advagraf, 8 мг/сут показания из-за высокого риска получения не2. Myfortic, 720 мг per os, 2 раза в сутки благоприятного функционального результата и 3. Solu-medrol, 4 мг 1 раз в сутки. отторжения АТ. № 2 (65) июнь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 25 С учетом характеристик системы донор-по специальностям «Пластическая хирургия» и реципиент, смоделированный композитный аллолоскут в нашем случае включал: наружную стенку лобных пазух, мягкие ткани лба, нос с прилегающими тканями средней зоны лица. Кровоснабжение АТ осуществлялось по системе a. facialis справа и v. facialis слева. Указанная модель АТ удовлетворяла для решения функциональных и эстетических задач реконструкции лица пострадавшего и позволила минимизировать иммуносупрессивную нагрузку. ВЫВОДЫ 1. Последовательное выполнение мирового протокола подготовки к аллотрансплантации лица, включавшего выполнение экспериментальной аллотрансплантации, cadaver исследований, 3D-моделирование и совершенствование организационно-правового регламента позволило успешно внедрить в клиническую практику ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES «Трансплантология» пересадку реваскуляризированного композитного аллолоскута центральной зоны лица в России. 2. На основании мирового опыта и достигнутой нами стойкой социальной реадаптации пациента, выполнение аллотрансплантации лица является не только достойной альтернативой стандартным реконструктивным методам, но в некоторых клинических ситуациях - единственным выбором. Благодарность. Авторы выражают искреннее соболезнование родственникам погибшего и глубокое признание от себя и реципиента. Благодаря их согласию, удалось сохранить жизнь человека. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Скачать электронную версию публикации