СОСТОЯНИЕ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНЫХ ПРОТОКОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/02

СОСТОЯНИЕ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНЫХ ПРОТОКОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

Цель работы. Изучить состояние панкреатобилиарных протоков у больных различными клинико-морфологическими формами хронического панкреатита (ХП). Материал и методы. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выполнена 96 больным ХП (I группа - 12 больных обструктивной формой ХП, II - кальцифицирующей (26 человек), III - фиброзно-паренхиматозной формой (34 пациента), IV группа - 24 больных ХП, осложненным псевдокистой). Результаты. Для 56,6% больных ХП характерны тяжелые структурные изменения поджелудочной железы (ПЖ). У большинства пациентов I, II и IV групп установлены тяжелые структурные изменения ПЖ (75,0; 85,7 и 59,1% соответственно). В III группе больных преобладала средняя (53,1% случаев) степень структур- ных изменений ПЖ. Для больных ХП характерны расширение и неравномерность просвета главного панкреатического протока (ГПП) (65,1%) и изменения его контура (45,8%), наличие кальцификатов паренхимы (13,6%) и конкрементов ГПП (8,4% больных). Сужение ГПП в области головки выявлено у 9,6%пациентов (чаще за счет сдавления псевдокистой). У 16,9% больных ЭРХПГ позволила установить связь полости псевдокисты с протоком ПЖ, что имело решающее значение для определения дальнейшей тактики лечения. Для декомпрессии протока при протоковой гипертензии у 10,9% больных выполнена эндоскопическая папилло- сфинктеротомия. Заключение. Для больных обструктивным, кальцифицирующим и осложненным наличием псевдокисты ХП характерны тяжелые структурные изменения поджелудочной железы, выявляемые при ЭРХПГ.

STATE OF PANCREATOBILIARY DUCTS IN PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS.pdf ВВЕДЕНИЕ Диагностика хронического панкреатита (ХП) до сегодняшнего дня остается сложной проблемой в связи с трудностями выявления ранних изменений поджелудочной железы (ПЖ). Наиболее чувствительными инструментальными методами для диагностики ХП является эндоскопическое ультразвуковое исследование и МРХПГ с секретином, но применение этих методов ограничено из-за недостаточного количества и высокой стоимости диагностического оборудования. Диагноз хронического панкреатита базируется на клинических, морфологических и функциональных данных. Из-за недостаточной корреляции диагностических данных с клиническими признаками и симптомами приходится применять все возможные методы диагностики заболевания, которые дополняют друг друга и позволяют установить диагноз [1-3]. Одним из диагностических и лечебных методов у больных ХП является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), которая позволяет не только визуализировать протоковую систему ПЖ (уровень доказательности В), но и выполнить (при необходимости) лечебные миниинвазивные манипуляции [4-7]. Однако гистологически подтвержденный ХП может сопровождаться нормальной картиной панкреатографии, потому что ЭРХПГ не позволяет оценить состояние паренхимы железы. Цель исследования: изучить состояние панкреатобилиарных протоков у больных различными клинико-морфологическими формами хронического панкреатита. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Под наблюдением находились 210 больных ХП (169 мужчин и 41 женщина), средний возраст (47,3 ± 0,7) года. В соответствии с Марсельской-Римской классификацией (1998) пациенты были распределены на четыре клинические группы: I группа - 26 (12,4%) больных обструктивной формой, II -кальцифицирующей (56 (26,7%) пациентов), III - фиброзно-паренхиматозной формой (78 (34,1%)), IV группа - 50 (23,8%) пациентов с ХП, осложненным псевдокистой. Изолированные формы ХП выявляли довольно редко. Чаще наблюдали сочетание нескольких вариантов фиброзно-дегенеративного поражения ткани ПЖ, и только преобладание признаков и клинических проявлений той или иной формы давало право условно отнести больного к одной из выделенных групп. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие. Исследование одобрено этической комиссией ГУ «Институт гастроэнтерологии» НАМН Украины (г. Днепропетровск), протокол № 5 от 10.09.2008 г. Для изучения состояния панкреатобилиарных протоков выполняли ЭРПХГ (96 больных) в рентгеноперационной дуоденоскопом с боковой оптикой JF-1T30 Olympus (Япония) и рентген-установкой Radius (Италия). Интерпретацию панкреатограмм проводили по Кембриджским критериям [7]. С целью профилактики панкреатита больным перед ЭРХПГ вводили ректально индометацин, после процедуры аспирировали контрастное вещество с главного панкреатического протока (ГПП). Статистическую обработку результатов исследования проводили с общепринятыми методами вариационной статистики с использованием программы Microsoft Excel. Вычисление основных статистических показателей осуществляли с непосредственными количественными данными, полученными в результате исследований (среднее арифметическое значение М, стандартная ошибка среднего m). Разницу показателей оценивали по критерию Манна-Уитни (для непараметрических данных). Изменения считали статистически значимыми при уровне p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ При проведении эндоскопического исследования состояния пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) обращали внимание на особенности, которые могли бы свидетельствовать о патологии близлежащих органов, в том числе и ПЖ. Главный панкреатический проток законтрастирован у 83 (86,5%) из 96 больных, желчевыводящие протоки - у 72 (75,0%). Одновременное контрастирование билиарной системы и протоков ПЖ достигнуто у 59 (61,5%) пациентов. Обследование начинали с осмотра слизистой оболочки ДПК и ее большого сосочка [8]. Деформация просвета ДПК отмечена у 14,6% больных за счет сдавления извне. Малый дуоденальный сосочек был найден у 4 (4,2%) пациентов. Форма большого дуоденального сосочка (БДС) у 84,4% больных была полусферической, в 9,4% случаев БДС имел плоскую форму, в 3,1% - плоско-полусферическую, в 4,2% - коническую, у одного больного он был деформирован (в результате выраженного воспаления). Средний диаметр БДС составлял (4,8 ± 0,2) мм, причем при межгрупповом анализе установлено, что у больных IV группы размеры БДС были статистически значимо меньше по сравнению с таковыми у пациентов I, II, III групп (p < 0,05). Нормальное устье БДС - в виде углубления - определяли у подавляющего большинства больных (78,1%), увеличенное - по одному случаю в каждой группе. У двух больных (2,1%) устье сосочка было уменьшено, однако Хирургическая гастроэнтерология Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (68) март’ 2019 11 эти изменения не помешали законтрастировать ГПП, а желчевыводящая система была законтрастирована у одного больного. При сравнительном анализе данных в группах больных установлено, что большинство показателей не имели статистически значимых различий по группам. В III группе чаще (у 20,6% пациентов) выявляли деформацию просвета ДПК за счет сдавления извне, у 6,9% - рубцовую. При различных формах ХП ЭРХПГ позволяла выявить изменения в протоковой системе ПЖ. Главный панкреатический проток законтрастирован у 83 (86,5%) пациентов. У большинства больных тип расположения ГПП был восходящий (80,9%), в редких случаях - сигмовидный (13,2%) и горизонтальный (5,9%). Данные, полученные при изучении патологических изменений панкреатобилиарных протоков, представлены в табл. 1. При ЭРХПГ выявляли изменения, характерные для больных ХП. Диаметр ГПП был изменен у 65,1% пациентов. Одним из наиболее частых изменений (63,9% случаев), которые выявляли по данным ЭРПХГ, было расширение протока ПЖ - в среднем до (5,2 ± 0,3) мм. В 1,2% случаев панкреатический проток был сужен, у остальных (34,9%) диаметр его оставался неизмененным (рис. 1). Рис. 1. Холангиопанкреатограма. ГПП не расширен У больных с расширенным или неравномерным диаметром ГПП в 45,8% случаев контур его был неровным, зазубренным или четкоподобным (37,7 и 34,0%, соответственно). Таблица 1 Изменения панкреатобилиарных протоков у больных І группа (n = 12) ІІ группа (n = 26) ІІІ группа (n = 34) ІV группа (n = 24) Показатель Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Главный панкреатический проток Законтрастировано 8 66,8 21 80,8 32 94,1 22 91,7 Диаметр: - нормальный 1 12,5 1 4,8 15 46,9 12 54,6 - сужен 0 0 0 0 1 3,1 0 0 - расширен 7 87,5 20 95,2 16 50,0 10 45,5 Диаметр, (М ± m), мм 7,9 ± 0* 7,8 ± 0* 3,9 ± 0,1 3,8± 0,1 Расширен (М ± m), мм 8,6 ± 0,9* 8,0 ±0,7* 5,3 ± 0,4 5,4± 0,6 Контур: - ровный 3 37,5 8 38,1 20 62,5 14 63,6 - неровный, зазубренный 5 62,5 5 23,8 6 18,8 4 18,2 - четкоподобный 0 0 8 38,1 6 18,8 4 18,2 Депо контраста 1 12,5 2 9,5 4 12,5 7 31,8 - камень 3 37,5 2 9,5 0 0 0 0 - камни 0 0 2 9,5 0 0 0 0 Кальцификаты паренхимы 3 37,5 7 33,3 2 6,3 0 0 Холедох Законтрастирован 11 91,7 18 69,2 26 76,5 17 70,8 Диаметр: - без изменений 5 45,5 8 44,4 17 63,4 13 76,5 - расширенный 2 18,2 6 33,3 4 15,4 1 5,9 (М ± m), мм 11,0 ± 1,0 12,17 ± 0,83 11,5 ± 0,29 12,0 ± 0 Терминальный отдел сужен 5 45,5 9 50,0 7 26,9 4 23,5 * р = 0,03. 12 Губергриц Н.Б., Крылова Е.А. № 1 (68) март’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Отмечалось локальное расширение ГПП с участками стенозирования (66,0% случаев) или тотальное расширение всех отделов (34,0%). Главный панкреатический проток был сужен у 15,7% больных, статистически значимо чаще - у больных III группы (10,8%; .2 = 3,87; р = 0,049) за счет воспалительных и фиброзных изменений паренхимы ПЖ. Сужение ГПП в области головки с последующим расширением его в теле и хвосте ПЖ выявлено в 9,6% случаев, что свидетельствовало о патологических изменениях паренхимы (чаще всего причиной этого были псевдокисты (62,5% указанных случаев), сдавливающие проток, в остальных - фиброзные изменения и индуративный панкреатит). Сужение протока ПЖ на всем протяжении отмечено в единичных случаях (1,2%). У 14 (16,9%) больных выявлено депо контраста, свидетельствующее о наличии псевдокисты, которая локализовалась с одинаковой частотой (по 35,7%) в головке и в теле, а в 28,6% случаев - в хвосте ПЖ. Кальцификаты в паренхиме ПЖ определяли у 13,6% больных, конкременты внутри ее протока - у 8,4% при расширении ГПП, что позволило подтвердить диагноз обструктивного или кальцифицирующего ХП. Лишь в одном случае при наличии конкремента в ГПП диаметр последнего находился в пределах нормы. Степень расширения ГПП не зависела от диаметра камней в его просвете. У 5 (5,7%) больных, когда панкреатический проток не удалось законтрастировать, диагноз ХП был подтвержден, так как на рентгенограмме визуализировались кальцификаты в области паренхимы ПЖ. При сравнительном анализе полученных данных в группах больных выявлены статистически значимые различия в отношении диаметра ГПП - в I ((7,88 ± 1,10) мм, 95%-й ДИ: 5,291- 10,459) и II ((7,71 ± 0,70) мм 95%-й ДИ: 6,204- 9,225) группах он был значительно больше по сравнению с III ((3,86 ± 0,30) мм, 95%-й ДИ: 3,226-4,493) и IV группами ((3,81 ± 0,40) мм, 95%-й ДИ: 2,946-4,690), (p < 0,025 и 0,005, p < 0,05 и 0,005, соответственно). Частота расширения ГПП также была статистически значимо выше в I и II группах больных по сравнению с III (.2 = 10,37, р = 0,03; .2 = 19,09, р = 0,0008) и IV (.2 = 7,38 р = 0,06; .2 = 17,97, р = 0,001), так что в III и IV группах неизмененный ГПП выявлялись у половины пациентов. Множественные конкременты ГПП выявлялись только у больных II группы, но размеры их были маленькими, поэтому их наличие не сопровождалась дилатацией ГПП. Сужение панкреатического протока в области головки с последующим расширением ее в области тела и хвоста ПЖ определялось в 4 и 3 раза чаще у больных III и IV групп, соответственно. Так, в III группе сужение панкреатического протока в области головки ПЖ выявлено у 12,5% больных (за счет фиброзных изменений); в IV группе ГПП сужен в области головки у 13,6%, у которых, по данным УЗИ и КТ, имелись кисты головки ПЖ. На панкреатограмме расширенный проток ПЖ (рис. 2) в сочетании с вирсунголитиазом выявлен в 37,5% случаев в I группе больных (что было причиной обструкции ГПП) и в 14,3% - во II группе. В 3 случаях вирсунголитиаза выполнялась ЭПСТ и проводилась ревизия протока корзинкой Дормиа, но удалить конкременты удалось лишь у одного больного. Чередование суженных и расширенных участков протока ПЖ по типу «цепи озер» отмечалось чаще всего у больных II группы (в 38,1% случаев), и почти с одинаковой частотой в III и IV группах - 18,8 и 18,2% соответственно (р > 0, 05). Рис. 2. Холангиопанкреатограмма. ГПП расширен Депо контраста выявляли с наибольшей частотой (31,8%) у больных IV группы, что свидетельствовало о наличии кисты в паренхиме ПЖ, которая локализовалась одинаково часто: в головке и теле ПЖ - 9,1%, в хвосте - 13,6%. В I, II и III группах депо контраста выявили у небольшого количества пациентов (12,5; 9,5 и 12,5% соответственно). Установление связи полости псевдокисты с протоком ПЖ (16,9% случаев) (рис. 3) имело решающее значение для определения дальнейшей тактики лечения ХП. «Обрыв» или стриктуру ГПП (рис. 4) чаще всего обнаруживали в IV группе больных (22,7% случаев), преимущественно на уровне тела железы (13,6%), в 1,6 раза реже - во II группе (14,2 и 9,5% соответственно), в 2,4 раза реже - в III группе (3,1 и 6,3% соответственно). Однако, если во II и III группах стриктура была обусловлена чаще сдавлением извне за счет кальцификации паренхимы ПЖ или ее фибротических изменений, то в IV группе это можно объяснить наличием псевдокист паренхимы ПЖ, сдавливающих проток. Хирургическая гастроэнтерология Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (68) март’ 2019 13 Рис. 3. Холангиопанкреатограмма. Полость кисты, соединяющаяся с вирсунговым протоком Рис. 4. Холангиопанкреатограмма. Обрыв ГПП Анализ состояния билиарных протоков показал, что у большинства больных ХП (59,7%) оно было не изменено. Однако в 26 случаях (36,1%) интрапанкреатическая часть общего желчного протока оказалась суженной или отдавленной извне, вследствие ее сдавления фиброзно- и кистозно-измененными тканями ПЖ (рис. 5). Расширение холедоха обнаружено у 13 (18,1%) пациентов, без статистически значимых различий по группам. Стриктура холедоха выявлена у 6,8% больных - в редких случаях у представителей I, II и IV групп, и была обусловлена наличием кальцинатов в ГПП и псевдокист паренхимы. Конкременты в холедохе обнаружены у одного больного II группы и одного - III. У большинства (77,7%) пациентов эвакуация контраста была сохраненной или выраженной, у 39,2% - замедленной, у 13,9% больных эвакуация контраста не определялась. Рис. 5. Холангиопанкреатограмма. Сужение и сдавление холедоха за счет кисты ПЖ Таким образом, при ЭРХПГ выявлен ряд патологий (рис. 6). Полученные данные позволили определить степень тяжести структурных изменений ПЖ по Кембриджской классификации (табл. 2). По данным ЭРХПГ, структурные изменения ПЖ легкой степени отмечены у 12,1% больных, средней - 31,3%, тяжелой - 56,6%. При междугрупповом анализе выявлена однонаправленность распределения больных по этому критерию в I, II и IV группах. Так, у подавляющего большинства пациентов этих групп имели место тяжелые структурные изменения ПЖ (75,0; 85,7 и 59,1% соответственно). Рис. 6. Распределение патологий, выявленных при ЭРХПГ 14 Губергриц Н.Б., Крылова Е.А. № 1 (68) март’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Таблица 2 Степень тяжести структурных изменений поджелудочной железы, выявленных при ЭРХПГ (по Кембриджской классификации) Группа больных І (n = 8) ІІ (n = 21) ІІІ (n = 32) ІV (n = 22) Всего Степень (n = 83) тяжести Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Легкая 1 12,5 0 0 5 15,6 4 18,2 10 12,1 Средняя 1 12,5 3 14,3 17 53,1# 5 22,7 26 31,3 Тяжелая 6 75,0 18 85,7* 10 31,3 13 59,1 47 56,6 # .2 = 6,57 и .2 = 3,81, р = 0,01 и р = 0,051 - уровни статистической значимости различий по сравнению с II и IV группами соответственно. * .2 = 12,99, р = 0,0003 - уровень статистической значимости различий по сравнению с III группой. Частота встречаемости структурных изменений средней степени тяжести у больных I, II и IV групп также статистически значимо не отличалась и составляла 12,5; 14,3 и 22,7% соответственно. При этом, по данным ЭРХПГ, у пациентов III группы преобладала (53,1%) средняя степень структурных изменений ПЖ, тяжелую определяли несколько реже - 31,3%, с наименьшей частотой выявлена легкая - 15,6%. Проведение ЭРХПГ сопровождалось осложнениями (2,4%): в одном случае наблюдали транзиторную гиперамилазурию, которая сопровождалась в 1-е сут умеренной болью в эпигастрии и исчезала самостоятельно, во втором случае после сфинктеротомии возникло незначительное кровотечение, которое остановлено консервативными методами. У больных ХП, осложненным псевдокистой, применяли миниинвазивные вмешательства: в 5,5% случаев - ЭПСТ, стентирование ГПП с последующим чрескожным дренированием кист головки ПЖ, которые сдавливали супрадуоденальную часть холедоха, что сопровождалось механической желтухой. Пользовались пластиковыми стентами CLSO-SF-10-5 с боковым фиксатором (Cook, США). При нарушении оттока панкреатического сока на уровне сфинктера Одди с расширением ГПП до 4 мм в 10,9% случаев осуществлялась изолированная ЭПСТ, которая в 5,5% случаев была дополнена вирсунготомией. Восстановление адекватного оттока панкреатического сока в ДПК способствовало купированию болевого синдрома. При псевдокистах больших размеров, наличие которых сопровождались деформацией желудочной или дуоденальной стенок, или при соединении полости кисты с ГПП рассматривали два эндоскопических подхода: эндоскопическое трансмуральное дренирование и транспапилярное дренирование. Трансмуральное дренирование применено у 7 (12,7%) больных. В 4 случаях дренирование осуществлялось через ДПК, в 3 - через желудок. При связи псевдокисты с ГПП ПЖ (16,9%) проводилось транспапилярное дренирование, двоим больным (3,6%) применялась комбинированная техника с рентгенконтрастированием ГПП и кисты через катетер с последующим проколом стенки кисты и проведением стента, проксимальная часть которого выходила в просвет ДПК. ВЫВОДЫ 1. Для больных ХП характерны тяжелые структурные изменения ПЖ, которые в нашем исследовании выявлены у большинства пациентов I, II и IV групп (75,0; 85,7 и 59,1%, соответственно). В III группе больных преобладала (53,1% случаев) средняя степень структурных изменений ПЖ. 2. Для больных ХП характерно расширение и неравномерность просвета ГПП (65,1%) и изменение его контура (45,8%), наличие кальцификатов паренхимы (13,6%) и конкрементов ГПП (8,4% пациентов). Сужение ГПП в области головки установлено у 9,6% больных (чаще за счет сдавления псевдокистой). 3. У 16,9% пациентов ЭРХПГ позволила установить связь полости псевдокисты с протоком ПЖ, что имело решающее значение для определения дальнейшей тактики лечения. 4. Для декомпрессии протока при протоковой гипертензии выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия у 10,9% больных. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Ключевые слова

хронический панкреатит, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, структурные изменения, поджелудочная железа, Chronic Pancreatitis, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, structural changes, pancreas

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Губергриц Наталья БорисовнаДонецкий национальный медицинский университет
Крылова Елена АлександровнаООО «Эндотехномед»lenkrlenkr@gmail.com
Всего: 2

Ссылки

 СОСТОЯНИЕ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНЫХ ПРОТОКОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/02

СОСТОЯНИЕ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНЫХ ПРОТОКОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/02