РИСК ДУОДЕНОБИЛИАРНОГО РЕФЛЮКСА ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПОВОДУ КРУПНОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/03

РИСК ДУОДЕНОБИЛИАРНОГО РЕФЛЮКСА ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПОВОДУ КРУПНОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Цель исследования. Оценить риск дуоденобилиарного рефлюкса после различных эндоскопических транспапиллярных вмешательств. Материал. Исследование выполнено на 90 больных с крупным холедохолитиазом. Результаты. Максимальный риск возникновения дуоденобилиарного рефлюкса отмечался после проведения классической эндоскопической папиллосфинктеротомии, а минимальный - после эндоскопической парциальной папиллосфинктеротомии с баллонной дилатацией. Заключение. При выборе лечебной тактики по поводу холедохолитиаза целесообразно в рутинной практике применять сфинктеросохраняющие методики.

RISK OF DUODENOBILIARY REFLUX AFTER DIFFERENT ENDOSCOPIC TRANSPAPILARY INTERVENTIONS FOR LARGE HOLEDOCHOLITIAS.pdf ВВЕДЕНИЕ Одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний является желчнокаменная болезнь (ЖКБ), которая встречается у 10-20% населения [1-4]. В отдаленном послеоперационном периоде неблагоприятным осложнением эндоскопического лечения больных с крупным холедохолитиазом является возникновение дуоденобилиарного рефлюкса [2-5]. Высокий риск данного осложнения определяют значительно выраженные рубцовые изменения в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки [5-7]. На сегодняшний день отсутствуют четкие сведения, касающиеся вопроса развития дуоденобилиарного рефлюкса в зависимости от метода эндоскопического вмешательства [6-9]. Цель исследования: оценить функцию большого сосочка двенадцатиперстной кишки и риск дуоденобилиарного рефлюкса после различных эндоскопических транспапиллярных вмешательств в проспективном рандомизированном исследовании. Хирургическая гастроэнтерология 17 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (68) март’ 2019 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В рандомизированное клиническое исследование были включены 90 больных (26 мужчин (29%) и 64 женщины (71%)) с крупным холедохолитиазом. Средний возраст пациентов составлял (52,5 ± 6,4) года. Критерием включения больных в исследование являлось наличие в желчевыводящих путях хотя бы одного камня диаметром более 15 мм. Критерии исключения: обострение сопутствующих заболеваний, отсутствие информированного согласия на участие в исследовании. Пациенты случайным образом были рандомизированы в три группы: основную, клинического сравнения 1 и клинического сравнения 2. При рандомизации сначала в три столбца (количество групп) по 30 строк (количество пациентов в группе) были сгенерированы случайные числа от 1 до 30. Каждое число было запечатано в конверт, который вскрывали в случае наличия у пациента камней диаметром 15 мм и более. Если случайное число соответствовало 1-му столбцу, то пациент попадал в основную группу, 2-му столбцу - в группу клинического сравнения 1, 3-му столбцу - в группу клинического сравнения 2. Рандомизированные группы оказались сопоставимыми по количеству пациентов, их полу и возрасту (табл. 1). Таблица 1 Характеристика рандомизированных клинических групп Группа клиническо- Исследуемый го сравнения параметр Основная группа 1 2 Количество больных 30 30 30 Пол Мужчины 8 9 9 Женщины 22 21 21 Возраст, лет (M ± m) 55,6 ± 4,8 49,2 ± 5,2 52,1 ± 4,6 Примечание. Различия между показателями внутри строки статистически не значимы (p > 0,05). В основной группе (30 человек) пациентам проводилась эндоскопическая парциальная папиллосфинктеротомия в сочетании с баллонной дилатацией. В группе клинического сравнения 1 (30 человек) пациентам проводилась эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Больным группы клинического сравнения 2 (30 человек) выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия с механической литотрипсией. Через 9 мес после оперативного лечения пациенты были вновь осмотрены. На осмотр явились 48 (54%) пациентов: из основной группы - 16, из группы клинического сравнения 1 - 17, из группы клинического сравнения 2 - 15 пациентов. Остальные пациенты были исключены из рандомизированного исследования по причине неявки на осмотр. С целью определения наличия воздуха в желчевыводящих путях, что косвенно подтверждает вероятность дуоденобилиарного рефлюкса, пациентам проводилась мультиспиральная компьютерная томография. В случае наличия воздуха в желчевыводящих путях ставился диагноз «дуоденобилиарный рефлюкс», а при отсутствии воздуха предполагалось, что сфинктер большого дуоденального сосочка (БДС) функционирует удовлетворительно. Наличие возможного дуоденобилиарного рефлюкса определялось и по данным контрольной дуоденоскопии. Предполагалось, что чем выраженнее рубцовая деформация области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, тем выше риск наличия дуоденобилиарного рефлюкса. Условно различались два вида рубцовых изменений: с зиянием сосочка и без такового. При статистической обработке полученных результатов определяли среднее арифметическое значение M. При определении статистической значимости различий между категориальными переменными применялась таблица 2 . 2 с определением критерия Пирсона .2. Различия считали статистически значимыми при доверительной вероятности не менее 95% (p . 0,05). РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Наличие воздуха в желчевыводящих путях статистически значимо чаще определялось у пациентов группы клинического сравнения 1, перенесших эндоскопическую протяженную папиллосфинктеротомию (60%) (табл. 2). В свою очередь, в основной группе, где пациентам выполняли эндоскопическую парциальную папиллосфинктеротомию, наличие воздуха в желчных протоках регистрировалось значимо реже - лишь в 20%. Таблица 2 Распределение пациентов в зависимости от наличия воздуха в желчевыводящих путях, абс. (%) Группа клинического Наличие сравнения воздуха Основная группа 1 2 Имеется 3 (20) 9 (60)* 3 (20) Отсутствует 13 (40)* 8 (24) 12 (36) * p = 0,05 между показателями сравниваемых групп (критерий Пирсона .2). Рубцовые изменения с зиянием БДС статистически значимо чаще (в 60% случаев) определялись у представителей группы клинического сравнения 1. Этим пациентам была выполнена 18 Ринчинов В.Б., Плеханов А.Н., Лудупова Е.Ю. № 1 (68) март’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии эндоскопическая протяженная папиллосфинктеротомия) (табл. 3, рис. 1). Таблица 3 Распределение пациентов в зависимости от вида рубцовых изменений в области большого дуоденального сосочка, абс. (%) Группа клинического Вид рубцовых сравнения изменений Основная группа 1 2 С зиянием сосочка 3 (20) 9 (60)* 3 (20) Без зияния сосочка 13 (40)* 8 (24) 12 (36) * p = 0,05 между показателями сравниваемых групп (критерий Пирсона .2). Рис. 1. Выраженные рубцовые изменения и зияние большого сосочка двенадцатиперстной кишки (через 9 мес после классической эндоскопической папиллосфинктеротомии) Рубцовые изменения без зияния БДС статистически значимо чаще отмечались у представителей основной группы (в 40% случаев) (проводилась эндоскопическая парциальная папиллосфинктеротомия с баллонной дилатацией) (рис. 2). Таким образом, сохранение функции БДС и, соответственно, минимальный риск возникновения дуоденобилиарного рефлюкса, наблюдается в случае использования эндоскопической парциальной папиллосфинктеротомии. В свою очередь, классическая эндоскопическая папиллосфинктеротомия является достаточно травматичной операцией в отношении функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и приводит к развитию дуоденобилиарного рефлюкса. Рис. 2. Незначительные рубцовые изменения без зияния большого сосочка двенадцатиперстной кишки (через 9 мес после эндоскопической парциальной папиллосфинктеротомии с баллонной дилатацией) ЗАКЛЮЧЕНИЕ При выборе лечебной тактики по поводу крупного холедохолитиаза целесообразно отдавать предпочтение эндоскопической парциальной папиллосфинктеротомии, поскольку при данной операции практически не наблюдаются нарушения функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и, как следствие, минимизируется риск возникновения дуоденобилиарного рефлюкса. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Ключевые слова

холедохолитиаз, папиллосфинктеротомия, баллонная дилатация, механическая литотрипсия, choledocholithiasis, papillosphincterotomy, balloon dilatation, mechanical lithotripsy

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Ринчинов Вячеслав БазаржаповичГАУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» Министерства здравоохранения Республики Бурятиятел.: 8-924-457-087Dr.Rinchinov@mail.ru
Плеханов Александр НиколаевичФГБОУ ВО «Бурятский государственный университет»; ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»
Лудупова Евгения ЮрьевнаГАУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» Министерства здравоохранения Республики Бурятия
Всего: 3

Ссылки

 РИСК ДУОДЕНОБИЛИАРНОГО РЕФЛЮКСА ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПОВОДУ КРУПНОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/03

РИСК ДУОДЕНОБИЛИАРНОГО РЕФЛЮКСА ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПОВОДУ КРУПНОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/03