НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ ОСЛОЖНЕННОЙ НЕКРОЗОМ КИШКИ И ПЕРИТОНИТОМ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/05

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ ОСЛОЖНЕННОЙ НЕКРОЗОМ КИШКИ И ПЕРИТОНИТОМ

Острая брыжеечная ишемия представляет собой опасное для жизни сосудистое заболевание, требующее ранней диагностики и хирургического вмешательства для адекватного восстановления брыжеечного кровотока и предотвращения некроза кишечника и смерти пациента. Несмотря на достигнутые результаты в понимании патогенеза брыжеечной ишемии и развитии современных методов лечения, острая брыжеечная ишемия остается диагностически трудной задачей для опытных врачей, а задержка в диагностике способствует сохранению высокой смертности. Для улучшения клинического результата необходима ранняя диагностика и быстрое эффектив- ное лечение. В статье проанализированы результаты лечения 163 больных с острой мезентериальной ишемией с декомпенсацией кровотока в стадии некроза кишки и перитонита. Возраст больных составил (74,70 ± 12,27) года. У 92% пациентов была выявлена тяжелая сердечно-сосудистая патология, связанная с нарушением ритма. Время от момента появления первых симптомов до госпитализации составило трое суток. Всем больным выполнена ре- зекция кишечника, в 121 случае (74,2%) (первая группа) с наложением первичного межкишечного соустья. У 42 пациентов (вторая группа) выполнена обструктивная резекция с наложением отсроченного анастомоза. В первой группе несостоятельность наступила в 68 случаях, во второй - в 4 случаях. Обструктивная резекция кишечника с программированными релапаротомиями является перспективным способом оперативного лечения больных с острым мезентериальным тромбозом, осложненного некрозом кишки и перитонитом.

SOME ASPECTS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE MESENTERIC ISCHEMIA COMPLICATED BY BOWEL NECROSIS AND PERITONITIS.pdf Вопрос выбора оптимальной методики формирования межкишечного анастомоза при осложненной острой мезентериальной ишемии не может считаться решенным [1-3]. Несостоятельность швов межкишечных анастомозов является типичным осложнением после резекции кишки и встречается до 70% случаев, с летальностью 65.95% [4, 5]. В стадии некроза и перитонита основными этапами оперативного вмешательства являются: определение жизнеспособности кишечника, оценка состояния мезентериального кровотока, выбор способа окончания операции (с наложением первичного анастомоза или выполнение обструктивной резекции с последующими программируемыми лапаротомиями) [1, 6, 7]. Оценка жизнеспособности кишки по общепринятым признакам (цвет стенки кишки, блеск серозной оболочки, пульсация сосудов брыжейки и наличие перистальтики), основанная на визуальных и пальпаторных ощущениях, приводит к ошибкам даже у очень опытных хирургов. Основной недостаток . невозможность оценки скрытых от визуального обследования нарушений, так как именно слизистая оболочка наиболее чувствительна к нарушениям кровотока, и именно в ней первую очередь развивается некроз [8-10]. Внедрение патогенетически обоснованных способов оперативного лечения в повседневную клиническую практику, таких как реконструктивные вмешательства на брыжеечных сосудах, тромбоэмболэктомия, резекция кишечника и других, позволило снизить число умерших от мезентериальной ишемии [9, 11, 12]. В лечении мезентериального тромбоза наиболее целесообразны оперативные вмешательства на сосудах, однако пациенты поступают в стационар обычно в поздние сроки, и не каждая медицинская организация обладает соответствующим оборудованием. В такой ситуации хирургу остается выбирать между возможностью выполнить резекцию кишечника или признать случай инкурабельным. Установление диагноза мезентериального тромбоза является показанием к операции, противопоказанием служит полиорганная недостаточность, компенсировать которую не удается. Тяжелое состояние пациента во время хирургического вмешательства, сомнения в точном определении жизнеспособности кишечника и проявление перитонита часто вынуждают хирурга ограничиться минимальным объемом вмешательства . операцией резекции некротизированного участка. Цель исследования: оценить результаты лечения больных с острой мезентериальной ишемией при декомпенсированных формах и определить тактические подходы окончания оперативного пособия. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Для достижения поставленной цели были исследованы истории болезни 163 пациентов (93 женщины (57,1%), 70 мужчин (42,9%)), находившихся на лечении в Новокузнецкой ГКБ № 29 и Новокузнецкой ГКБ № 1 г. за период 2011-2016 гг. с острым мезентериальным тромбозом в стадии некроза кишечника и перитонита. Возраст пациентов варьировал от 51 до 87 лет, средний возраст - (74,70 ± 12,27) года. Из исследования были исключены пациенты без осложненных форм острой мезентериальной ишемии. У 150 (92%) больных была выявлена тяжелая патология сердечно-сосудистой системы. Нарушения ритма встречались в 124 случаях (76,1%). Длительность заболевания варьировала от 8 ч до 3 сут. У всех больных показанием для оперативного пособия являлась клиника перитонита. Верный диагноз по клинической картине мезентериальной ишемии в стадии декомпенсации был поставлен у 47 (28,8%) больных. В тех случаях, когда диагностика и лечение начинались с лапароскопии, ошибок в диагностике не выявлено. По локализации поражения бассейна верхней брыжеечной артерии (ВБА) распределение было следующим: окклюзия в первом сегменте отмечалась в 28 случаях (17,1%), во втором - в 103 (63,2%), в третьем - в 32 (19,6%). Больные разделены на две группы. Первая группа . 121 наблюдение, когда после резекции кишечника формировался первичный анастомоз, релапаротомии выполнялись по требованию. Вторая группа . 42 пациента, которым была произведена обструктивная резекция тонкой кишки без наложения первичного анастомоза в сочетании с программными релапаротомиями. Тяжесть состояния пациентов оценивалась по интегральным шкалам SOFA и APACHE II. Определялся Мангеймский индекс перитонита (МИП) и индекс брюшной полости (ИБП). Определение индексов проводилось ретроспективно по материалам историй болезни. Статистически значимых различий между группами не выявлено (р > 0,05). Сочетанных «ангио-абдоминальных» операций не было, все оперативные вмешательства выполнялись с первичной резекцией кишечника. Средняя продолжительность оперативного вмешательства в первой группе составила (123,5 ± 11,8) мин, во второй группе . (84,0 ± 9,2) мин. Результаты лечения оценивались по показателю летальности. 26 Ярощук С.А., Баранов А.И., Каташева Л.Ю. и др. № 1 (68) март’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Обработку полученных статистических данных проводили с помощью пакета лицензионных специализированных прикладных программ SPSS 21.0. Сравнение качественных признаков осуществляли по критерию Пирсона .2 и с помощью точного теста Фишера, количественных признаков - по критерию Стьюдента для независимых выборок. Проводили расчет уровня статистической значимости p в сравниваемых группах пациентов, при уровне p . 0,05 различия считали статистически значимыми. Гендерный состав сравниваемых групп не имел статистически значимых различий. На основании сравнительного анализа оценивали эффективность использования в лечении мезентериального тромбоза обструктивной резекции с созданием отсроченного анастомоза. РЕЗУЛЬТАТЫ За период с 2011 по 2016 г. было выполнено 163 оперативных пособия по поводу острой мезентериальной ишемии (ОМИ). Распределение пациентов в зависимости от стадии представлено в табл. 1. Таблица 1 Распределение пациентов по группам в зависимости от стадии ОМИ Группа Стадия заболевания Первая, абс. (%) Вторая, абс. (%) р Ишемия 0 0 - Инфаркт 87 (71,9) 28 (66,6) 0,78 Перфорация кишки / перитонит 34 (28,1) 14 (33,4) 0,82 Всего 121 (100) 42 (100) - Из 163 оперированных больных умерли 122 (послеоперационная летальность составила 90,1%), диагностических лапароскопий выполнено 19 (при этом в 17 случаях возможно было выполнение субтотальной резекции тонкой кишки, по результатам аутопсии). Проведена 121 резекция пораженного кишечника с формированием первичного анастомоза. После резекции кишечника умерли 113 пациентов (послеоперационная летальность - 92,62%). В 42 случаях выполнена резекция кишки без формирования анастомоза, умерли 9 человек (послеоперационная летальность - 21,95%). Пациентам, перенесшим резекцию кишки с наложением первичного анастомоза, в 81 случае выполнено от 2 до 8 «релапаротомий по требованию». В 54 случаях при «релапаротомии по требованию» до наступления несостоятельности анастомоза был выявлен продолжающийся тромбоз и перитонит. Всем пациентам произведена ререзекция кишки с наложением анастомоза. Оперативное пособие завершалось наложением лапаростомы. У 40 больных выполнена релапаротомия на фоне развития клиники перитонита. При операции обнаружена несостоятельность первичного анастомоза с разлитым гнойно-фибринозным перитонитом. Операция завершалась ререзекцией анастомоза без его последующего наложения и лапаростомией. Наложение анастомоза у этих пациентов не выполнялось в связи с наступлением летального исхода. Во второй группе после резекции кишки анастомоз не накладывался, операция завершалась ушиванием брюшной полости наглухо с последующей «релапаротомией по требованию» в 17 случаях, в 15 накладывалась лапаростома. Пациентам выполнялось от 2 до 10 релапаротомий. В 5 случаях потребовалась ререзекция культей кишки в связи с продолженным тромбозом, в остальных случаях произведено восстановление кишечной трубки на 2-е сут - 24 больным, на 4-е сут - 12, на 5-е сут - 4 пациентам. Всем оперированным выполнялась назоинтестинальная декомпрессия приводящего отдела кишки. Результаты представлены в табл. 2. Ранняя послеоперационная летальность в сравниваемых группах практически не отличалась. Таблица 2 Результаты состоятельности анастомозов в группах больных ОМИ Первая группа Вторая группа Стадия заболевания Несостоятельность анастомоза, абс. (%) Состоятельность анастомоза, абс. (%) Несостоятельность анастомоза, абс. (%) Состоятельность анастомоза, абс. (%) р Инфаркт 63 (67,02) 24 (88,89) 0 (0) 25 (62,5) 0,014 Перфорация кишки/ Перитонит 31 (32,98) 3 (11,11) 2 (100) 15 (37,5) 0,023 Всего 94 (100) 27 (100) 2 (100) 40 (100) Примечание. р - уровень значимости при сравнении состоятельности анастомозов между группами. Хирургическая гастроэнтерология 27 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (68) март’ 2019 Патологические изменения брюшной полости выглядели однотипно, и только при применении интегративных показателей для оценки тяжести состояния патоморфологические изменения позволили выявить отличия в течение заболевания на этапах релапаротомий. Динамика в тяжести состояния и изменений в брюшной полости представлена в табл. 3. Таблица 3 Интраоперационное состояние брюшной полости на первой релапаротомии Результаты ревизии Релапаротомия (первая) брюшной полости Первая группа Вторая группа Ретромбоз ветвей ВБА 18 5 Некроз кишки в зоне обструкции или анастомоза 63 2 Характер экссудата Фибринозно-гнойный 63 40 Кишечное содержимое 40 2 Объем экссудата 300 мл 27 6 Наличие фибрина Плотные наслоения 12 1 Рыхлые 82 41 Признаки паралитической непроходимости Инфильтрация стенки тонкой кишки: а) умеренно выражена - 2.2,5 мм (потери из кишки . 1000.1500 мл) 72 27 б) резко выражена - 2,5.3,5 мм (потери из кишки . 1501.2400 мл) 22 15 Мангеймский ИП 33 29,7 Индекс брюшной полости 22,6 17,4 Полиорганная недостаточность отмечалась у всех пациентов не как следствие ишемического поражения кишечника, а как декомпенсация сопутствующей патологии (табл. 4). Таблица 4 Оценка тяжести состояния пациентов по интегральным шкалам на первом этапе релапаротомии Группа Показатель Первая Вторая Число больных 94 42 Временной интервал, ч 47,30 ± 6,18 38,90 ± 4,70 APACHE II 23,60 ± 2,70 24,43 ± 2,90 SOFA 9,10 ± 1,30 9,90 ± 1,20 Основной причиной послеоперационной летальности в обеих группах является субтотальное поражение кишечника с распространенным некупированным перитонитом, интоксикацией и полиорганной недостаточностью (71 и 22% соответственно). Во второй группе среди причин послеоперационной летальности значились острая сердечно-сосудистая недостаточность (33%), тромбоэмболические осложнения (11%), пневмония нозокомиальная (33%). Причины послеоперационной летальности показаны в (табл. 5). В первой группе преобладала острая сердечнососудистая недостаточность (10%) и нозокомиальная пневмония (3%). Отмечено снижение как ранней послеоперационной летальности с 89,4 до 61,3% (в том числе летальности после резекции кишечника с 92,62 до 21,65%), так и общей - с 92,3 до 72,3%. Таблица 5 Причины послеоперационной летальности больных в группах Первая группа Вторая группа р Причина летальности Абс. % Абс. % Субтотальное поражение тонкой стенки кишечника, интоксикация, распространенный некупированный перитонит, полиорганная недостаточность (диагностическая лапароскопия) 19 14 0 0 0,59 Острая сердечно-сосудистая недостаточность 13 10 3 33 0,62 Пневмония 4 3 3 33 0,87 Тромбоэмболия легочной артерии 2 2 1 12 0,74 Продолжающии.ся тромбоз, интоксикация, распространенный некупированный перитонит, полиорганная недостаточность 94 71 2 22 0,09 Всего 132 100 9 100 28 Ярощук С.А., Баранов А.И., Каташева Л.Ю. и др. № 1 (68) март’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии ОБСУЖДЕНИЕ Острая сосудистая патология кишечника остается одной из важнейших проблем современной хирургии, в частности, острый тромбоз мезентериальных сосудов. Наиболее часто эта патология встречается у лиц пожилого возраста [1, 13, 14], в нашем исследовании пациенты старше 60 лет составляли 85,4%. Выявленная в ходе исследования высокая частота сопутствующей патологии, среди которой превалируют заболевания сердечнососудистой системы, соотносится с литературными данными [1, 4, 15]. Ишемическая болезнь сердца - наиболее часто встречаемая сопутствующая патология - выявлялась у 84,3% больных, второе место занимали нарушения сердечного ритма различных форм (52,1% пациентов). На протяжении многих лет летальность при острой мезентериальной ишемии остается на высоком уровне и составляет, по данным разных авторов, 70-95% [1, 14, 16], что подтверждается и нашим исследованием. Обращает внимание крайне тяжелое состояние больных по основной и сопутствующей патологии на этапе первого оперативного вмешательства с прогнозом летальности до 76,4%. Проведенная оценка тяжести состояния пациентов с использованием интегральных шкал выявила крайнюю тяжесть состояния больных, которая в дальнейшем снижалась к третьему оперативному вмешательству, что позволяет предположить наличие у больных абдоминального септического шока в следствие острой декомпенсированной ишемии кишечника. Применение обструктивной резекции в комплексе с программной релапаротомией в лечении пациентов с ОМИ позволило добиться снижения послеоперационной летальности с 92,62% до 21,95%, в том числе после резекции тонкого кишечника - с 83,1 до 47,8%. Снижение летальности в послеоперационном периоде после резекционных вмешательств на кишечнике с 84,2 до 66,7% отмечено в работах Е.А. Багдасарова, проводимых в комплексе с плановыми релапаротомиями. А. Biondi в своих работах отметил, что 3-месячная выживаемость после обструктивных резекций составила 36,8%, что нашло подтверждение в нашем исследовании [17]. Сокращение времени операции, уменьшение операционной травмы за счет деления полного объема оперативного пособия на этапы с проведением программных релапаротомий объясняет снижение послеоперационной летальности, с возможностью выявления продолжающегося тромбоза. У 40 пациентов первой группы продолжающийся тромбоз с несостоятельностью анастомоза и перитонита был выявлен при «релапаротомии по требованию» в связи с утяжелением их состояния, что в дальнейшем привело к гибели этих больных. В первой группе пациентов высокий процент летальности от острой сердечно-сосудистой патологии и пневмонии, возможно, стал результатом массивной инфузионной терапии на фоне декомпенсации тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Снижение послеоперационной летальности возможно при совершенствовании реанимационных мероприятий для пациентов с острой мезентериальной ишемией. Немаловажную роль на результаты лечения оказывает фактор времени, поэтому необходима настороженность медицинского персонала по отношению к больным с острыми сосудистыми заболеваниями, как можно раннее начало тромболизисной терапии и скорейшая доставка пациентов в хирургический стационар. ВЫВОДЫ 1. Обструктивная резекция и плановая релапаротомия с оценкой жизнеспособности кишечника и созданием отсроченного анастомоза являются эффективным элементом в комплексном лечении больных с мезентериальным тромбозом. 2. Выполнение обструктивной резекции с отсроченным наложением анастомоза больным с острой мезентериальной ишемией привело к снижению послеоперационной летальности с 92,62 до 21,95% (р . 0,03). 3. Обструктивные резекции кишечника с программированными релапаротомиями и адекватным назоинтестинальным дренированием позволяют сократить продолжительность первой и повторных операций, в динамике оценить жизнеспособность кишечника, своевременно удалять некротизированные участки кишки, эффективно санировать брюшную полость и формировать межкишечное соустье в условиях купированного перитонита. 4. Послеоперационную летальность пациентов с мезентериальным тромбозом можно снизить, уменьшив количество диагностических операций. Для этого необходима ранняя доставка пациентов бригадами скорой помощи и своевременная постановка диагноза врачами стационаров. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Ключевые слова

тромбоз верхней брыжеечной артерии, эмболия, острая ишемия кишечника, перитонит, thrombosis of the superior mesenteric artery, embolism, acute intestinal ischemia, peritonitis

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Ярощук Сергей АлександровичГБУЗ КО «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29»тел.: 8-905-909-50577jsa@mail.ru
Баранов Андрей ИгоревичНовокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, Филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Каташева Лилия ЮрьевнаНовокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, Филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Лещишин Ярослав МироновичГБУЗ КО «Новокузнецкая городская клиническая больница № 1»
Кузнецов Виктор ВасильевичГБУЗ КО «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29»
Всего: 5

Ссылки

 НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ ОСЛОЖНЕННОЙ НЕКРОЗОМ КИШКИ И ПЕРИТОНИТОМ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/05

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ ОСЛОЖНЕННОЙ НЕКРОЗОМ КИШКИ И ПЕРИТОНИТОМ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/05