СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/06

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Статья содержит краткий литературный обзор методов хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Представлены основные принципы и методики хирургической коррекции структуры и функции пищеводно-желудочного перехода, в том числе эндоскопические внутрипросветные операции.

MODERN METHODS OF SURGICAL TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE.pdf ВВЕДЕНИЕ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого [1]. Актуальность проблемы диагностики и лечения ГЭРБ связана с тем, что патологический ретроградный заброс содержимого желудка в просвет пищевода вызывает серьезные изменения в слизистой оболочке пищевода, ухудшает течение заболеваний органов дыхания и значительно снижает качество жизни пациента. Заболевание может проявляться также и в детском возрасте [2, 3]. Метапластические изменения в слизистой оболочке пищевода рассматриваются как фактор риска развития аденокарциномы [2]. ОБЩАЯ ЧАСТЬ Главная цель антирефлюксной хирургии сформулирована В.А. Кубышкиным и Б.С. Корняком (1999): восстановление анатомической позиции и работоспособности кардии путем механического улучшения ее функции при сохранении нормальной способности пациента глотать, удерживать аэрофагию, но осуществлять при необходимости искусственное или самопроизвольное опорожнение желудка через рот [4]. Основными показаниями к оперативному лечению ГЭРБ являются: осложненное течение заболевания (а именно, стриктуры пищевода), эрозивно-язвенный эзофагит, экстрапищеводные нарушения и неэффективность консервативной терапии. Выбор способа операции зависит от степени рефлюкс-эзофагита, наличия или отсутствия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, возраста и конституциональных особенностей пациента. 32 Балаганский Д.А., Кошель А.П., Клоков С.С. № 1 (68) март’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Г.К. Жерлов и С.В. Козлов (2006) выделяют следующие группы оперативных приемов, применяемых при хирургической коррекции ГЭРБ [5]: 1) крурорафия - сужение пищеводного отверстия диафрагмы путем сшивания ее ножек; 2) гастропексия - низведение кардии и натяжение пищевода путем пришивания верхних отделов малой кривизны желудка к передней брюшной стенке или пищеводно-желудочного перехода к другим образованиям поддиафрагмальной области; 3) восстановление острого угла Гиса путем фиксации дна желудка к левому «ребру» пищевода (эзофагофундорафия); 4) операции, направленные на снижение кислотности желудочного сока и дренирование полости желудка; 5) эзофагофундопликация (полная и неполная); 6) операции при коротком пищеводе и стенозирующих рефлюкс-эзофагитах: медиастинизация кардии, рассечение суженного участка пищевода с созданием антирефлюксного клапана из стенки желудка, резекция суженного участка пищевода с эзофагопластикой желудочной трубкой или кишечной вставкой, экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой из абдоминоцервикального доступа, видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудком; 7) повышение тонуса нижней пищеводной зоны высокого давления и укрепление пищеводно-желудочного перехода с помощью естественных и искусственных материалов: круглой связкой печени, выкраиванием мышечного лоскута из диафрагмы, использованием силиконового протеза. МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ В настоящее время большинство хирургов для оперативной коррекции ГЭРБ используют фундопликацию по Ниссену (Nissen). Данная операция предполагает создание манжеты, окутывающей пищевод на 360°, формируемой из мобилизованного фундального отдела желудка. Также применяются 210-270°-я задняя парциальная и двухсторонняя классическая фундопликация по Тупе (Toupe) (дно желудка на 270° оборачивается вокруг абдоминального отдела пищевода по задней поверхности) или передняя парциальная фундопликация по Dor [6-8]. Г.А. Кривцов (2003) считает, что создаваемый любой антирефлюксной методикой клапан работает только при повышении давления в желудке и действует чисто механически, сдавливая пищевод газовым пузырем желудка. Этот антирефлюксный механизм, по мнению автора, является антифизиологическим. Г.А. Кривцов приводит данные собственных экспериментальных исследований с формированием антирефлюксных манжет по Ниссену, Тупе, Дору (Dor), с использованием сетчатого имплантата, то же в сочетании с частичной передней фундопликацией. Предпочтение автор отдает неполной передней фундопликации с использованием сетчатого имплантата [9]. А.Г. Родин и соавт. (2016) приводят результаты лечения 567 пациентов с использованием лапароскопической техники. Применялись методики фундопликации по Тупе, Ниссену и эзофагокрурорафия по Кунат-Хиллу. Авторы делают вывод о том, что использование сложных операций, связанных с формированием антирефлюксной манжетки, не имеет значительных преимуществ перед более простыми операциями, направленными на восстановление угла Гиса с эзофагокрурорафией и гастропексией [10]. По некоторым данным, неудовлетворительные результаты после выполненных фундопликаций могут достигать 25,7% (послеоперационная дисфагия - 3,7-24,0%) [11]. В сравительном мета-анализе лапароскопической фундопликации по Ниссену (LNF) и передней фундопликации на 180. (LAF) было установлено, что при сопоставимо высокой удовлетворенности пациентов результатами операций (LNF 94,2%; LAF 89,4%), при 180° LAF наблюдался аналогичный контроль рефлюкса по сравнению с LNF, но с большей частотой рецидивирования симптомов ГЭРБ. При этом, после передней лапароскопической фундопликации отмечено снижение частоты послеоперационной дисфагии по сравнению с лапароскопической фундопликацией по Ниссену [12]. В последнее время интенсивно развивается метод внутрипросветной фундопликации под контролем гастроскопии - Esophyx [13], который позиционируется как альтернатива лапароскопической фундопликации. С помощью специально разработанного устройства, вводимого в желудок, создается неогастроэзофагеальный клапан. Суть операции состоит в эндоскопическом циркулярном сшивании стенки желудка и дистального отдела пищевода с подтягиванием последнего каудально. Способ позволяет увеличить длину нижнего пищеводного сфинктера, устранить небольшие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Reginald C. W. Bell и Guy-Bernard Cadiere описывают применение методики Esophyx более Реконструктивная гастроэнтерология 33 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (68) март’ 2019 чем у 100 пациентов. Авторы наблюдали послеоперационные осложнения у троих пациентов. В одном случае отмечалось пищеводное кровотечение, в двух случаях - абсцессы средостения [13]. При рандомизированном сравнительном исследовании метод трансоральной фундопликации Esophyx был более эффективен, чем лечение ингибиторами протонной помпы [14]. Через 3 года наблюдения 90% пациентов сообщили об устранении патологической регургитации. Средний показатель индекса рефлюкса улучшился с 22,2 до 4 через 3 года после трансоральной фундопликации. Эзофагит был вылечен у 86% пациентов; 71% пациентов прекратили терапию ингибиторами протонной помпы. Все показатели оставались стабильными в течение 1, 2 и 3 лет наблюдения [15]. Внедрение метода трансоральной эндоскопической фундопликации в практику ограничивается технической сложностью выполнения процедуры и высокой стоимостью оборудования. Радиочастотная абляция по методу Стретта заключается в контролируемом воздействии радиочастотной энергии на мышечный слой пищеводно-желудочного перехода. Игольчатые электроды с термодатчиком вводятся внутрипросветно непосредственно в мышечный слой пищеводно-желудочного перехода. При этом возникает циркулярное термическое повреждение мышечного слоя. Коллагеновые волокна сокращаются, что приводит к уменьшению объема ткани и сужению просвета кардии. Процедура Стретта уменьшает симптомы ГЭРБ, снимает изжогу и снижает потребность в ингибиторах протонной помпы почти у 60-65% пациентов. В конце 5-летнего наблюдения после процедуры Стретта 59 (42,8%) из 138 больных достигли полной независимости от терапии ингибиторами протонной помпы, 104 пациента были полностью или частично удовлетворены контролем симптомов ГЭРБ. Никаких серьезных осложнений не наблюдалось, кроме жалоб на вздутие живота у 12 (8,7%) пациентов после процедуры Стретта [16]. Имеются сообщения о применении процедуры радиочастотной абляции при пищеводе Барретта [17, 18]. Способ инъекционной терапии ГЭРБ находится в стадии изучения и не имеет широкого распространения. В основе данного способа лежит идея создания дополнительного объема ткани в области гастроэзофагеального перехода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС) путем инъекций полимерных субстанций в подслизистый слой пищевода. При этом достигается уменьшение просвета абдоминального отдела пищевода, повышение давления открытия нижнего пищеводного сфинктера и, как следствие, устранение или уменьшение симптомов гастроэзофагеального рефлюкса. Существует несколько инертных биополимеров, применяемых для инъекционной терапии ГЭРБ. Наиболее изученный из них - препарат Enteryx. Согласно докладу, представленному G.A. Lehman (2004), данный полимер был применен у более 1500 пациентов. Его использование привело к значительному улучшению качества жизни и снижению кислотного рефлюкса в пищевод (у 38% пациентов пищеводная рНметрия соответствовала норме через 12 мес после вмешательства). Через 24 мес после процедуры 70% пациентов не принимали или использовали более низкую, чем до лечения, дозу ингибиторов протонной помпы. В качестве возможных механизмов действия процедуры G.A. Lehman отметил снижение числа транзиторных расслаблений НПС и уменьшение просвета в его области [19]. В то же время имеются сообщения об осложнениях и нежелательных последствиях введения препарата Enteryx в стенку пищевода. Описаны такие осложнения, как пневмония, ателектаз, медиастинит, реактивный плеврит, перикардит, обморочные эпизоды. S. Gillson (2005) указывает на то, что развитие осложнений может быть вызвано неправильным трансмуральным введением полимера Enteryx [20]. После большого количества сообщений о множественных осложнениях, в 2005 г. препарат Enteryx был удален с рынка [21]. J.P. Kamler и соавт. (2010) приводят данные экспериментальных исследований субмукозных введений в область нижнего пищеводного сфинктера лабораторных свиней микросфер полиметилметакрилата (ПММА) диаметром 40 мкм. Несмотря на то, что введение ПММА вызывает минимальную воспалительную реакцию и стойкий эффект наполнения, в ходе исследования отмечена миграция микросфер в регионарные лимфоузлы, легкие, печень. Данный нежелательный эффект был устранен использованием более крупных (диаметром 125 мкм) микросфер [22]. C.P. Freitag и соавт. (2009) в аналогичных экспериментах обнаружили острые воспалительные и фиброзные изменения в тканях, окружающих имплантаты ПММА. Авторы описывают летальные исходы у животных вследствие перфорации пищевода, перфорации кишки и пневмонии [23]. Данные осложнения, вероятно, связаны с миграцией введенного препарата в окружающие ткани. В настоящее время существует большая группа объемообразующих гидрогелей, применяемых в различных областях медицины. Наиболее известные из них - препараты «Интерфалл», «Формакрил» и «Аргиформ». Эти гидрогели применяются для контурной пластики лица, увеличения объема мягких тканей нижних 34 Балаганский Д.А., Кошель А.П., Клоков С.С. № 1 (68) март’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии конечностей, молочных желез [24]. В урологической практике используются «Булкамид», «DAM+», «Уродекс», «Вантрис» и др. Эти препараты созданы на основе гиалуроновой кислоты («Уродекс») или полиакриламида («Вантрис», «DAM+»). Область их применения - коррекция недержания мочи у женщин и пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. В многочисленных исследованиях доказана биосовместимость и безвредность объемообразующих полиакриламидных гелей для организма человека. Данных о применении этих препаратов для инъекционной коррекции гастроэзофагеального рефлюкса в отечественной и зарубежной литературе мы не нашли. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эффективность консервативной терапии гастроэзофагеального рефлюкса достаточно высокая, в то же время постоянный прием лекарственных препаратов отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов. В этой связи оперативное лечение заболевания более предпочтительно, особенно в случаях выраженных нарушений анатомической структуры гастроэзофагеальной зоны. Хирургический метод позволяет эффективно восстановить функцию гастроэзофагеального перехода, устранить симптомы гастроэзофагеального рефлюкса. Вместе с тем, неудовлетворенность результатами и достаточно высокая частота послеоперационных осложнений побуждают хирургов к поиску новых высокоэффективных способов восстановления функции пищеводно-желудочного перехода. Сегодня имеются технические условия, позволяющие выполнять коррекцию гастроэзофагеального рефлюкса с использованием эндоскопической аппаратуры. Однако выбор методики, обладающей необходимым терапевтическим эффектом и минимальными нежелательными последствиями, остается небольшим и требует продолжения работы в данном направлении. В настоящее время имеются современные биосовместимые материалы, возможность применения которых в хирургической гастроэнтерологии еще недостаточно изучена. Способ замещения недостающего объема тканей в области пищеводно-желудочного перехода с целью коррекции гастроэзофагеального рефлюкса представляется перспективным и требует дальнейшей разработки. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Ключевые слова

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, фундопликация, пищеводно-желудочный переход, нижний пищеводный сфинктер, gastroesophageal reflux disease, fundoplication, esophageal-gastric junction, lower esophageal sphincter

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Балаганский Дмитрий АнатольевичОГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи №2»
Кошель Андрей ПетровичФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России; ОГАУЗ «Городская клиническая больница №3 имени Б.И. Альперовича»тел.: 8-906-958-3605
Клоков Сергей СергеевичФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России; ОГАУЗ «Медицинский центр имени Г.К. Жерлова»
Всего: 3

Ссылки

 СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/06

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/06