ОПЫТ КЛИНИКИ ИМЕНИ А.Г. САВИНЫХ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/08

ОПЫТ КЛИНИКИ ИМЕНИ А.Г. САВИНЫХ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

В статье представлены результаты хирургического лечения 38 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы при применении кардиотереспексии по методике Rampal-Narbona. Данная операция подразумевает использование круглой связки печени для воссоздания острого угла Гиса, фиксации кардии и пищевода в брюшной полости. Летальных случаев не зафиксировано. Осложнения в послеоперационном периоде отмечались у пациентов старше 60 лет и не были связаны с основным заболеванием. При повторном обследовании в сроки от 10 до 18 мес после операции зотмечены 2 случая (5,3%) рецидива грыжи пище- водного отверстия диафрагмы и 5 (13,2%) случаев рецидива рефлюкс-эзофагита. У 3 (7,9%) пациентов с пищеводом Баррета негативной динамики в виде увеличения протяженности очагов метаплазии, увеличения степени дисплазии не отмечалось. Полученные результаты свидетельствуют об ограниченной эффективности кардиопексии круглой связкой печени. Авторы видят применение данной методики в клинической практике при условии ее дальнейшего усовершенствования, заключающегося в повышении механических свойств круглой связки печени.

EXPERIENCE OF THE A.G. SAVINYKH CLINIC IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH REFLUX ESOPHAGITIS AT HIATAL HERNIA.pdf ВВЕДЕНИЕ Проблема лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является одной из ведущих в современной гастроэнтерологии. Частота выявления ГЭРБ у пациентов с диспепсией при выполнении эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта варьирует от 20 до 60% [1, 2]. После фундаментальных работ N.R. Barret, посвященных изучению механизмов развития рефлюкса, особая роль в патогенезе была отведена грыжам пищеводного отверстия диафрагмы, так как смещение зоны кардиоэзофагеального перехода выше диафрагмы нарушает физиологический антирефлюксный механизм [3]. По данным исследований последних лет, доля пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в структуре Реконструктивная гастроэнтерология 45 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (68) март’ 2019 больных ГЭРБ весьма значительна и достигает от 60 до 84% [4]. Следует отметить, что у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом выше риск возникновения осложнений, ассоциированных с персистирующим течением ГЭРБ, таких как пептические язвы и стриктуры пищевода, пищевод Баррета и карцинома пищевода[5]. Несмотря на значительные успехи в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, вопрос выбора лечебной тактики до сих пор является поводом для дискуссий. Основными методами лечения по-прежнему остаются хирургические. Оперативное лечение преследует ряд целей: восстановление физиологичного положения кардиоэзофагеального перехода, устранение расширения пищеводно-диафрагмального кольца и формирование антирефлюксного механизма. Недостатки широко распространенной операции Ниссена, в частности, выраженная и частая дисфагия в послеоперационном периоде, рецидив рефлюкс-эзофагита, формирование рецидивной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и блоатинг-синдром негативно сказываются на качестве жизни пациентов [6-8]. Данный факт заставляет искать альтернативные способы и методики лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Одним из малотравматичных и эффективных способов является кардиотереспексия (тереспластика), описанная в работах M. Rampal и соавт., а также B. Narbona и соавт. [9, 10]. Суть операции заключается в следующем: выполняется мобилизация круглой связки печени, на ее свободный край накладываются швы-держалки. Осуществляется доступ к пищеводу путем мобилизации левой доли печени и ее отведением кнаружи. Абдоминальный отдел пищевода и кардия после выделения низводятся в брюшную полость. За пищеводом формируется туннель, через который проводится круглая связка печени. На заключительном этапе операции круглая связка печени фиксируется к передней стенке желудка, с отступом на 2-3 см от малой кривизны. Таким образом, формируется острый угол Гиса, кардиальный отдел желудка и абдоминальный отрезок пищевода фиксируются в брюшной полости. При этом за счет эластических свойств сохраняется смещение органов в пределах физиологического, при дыхании, перемене положения тела. Кардиопексия с применением круглой связки печени технически проста, не требует широкой мобилизации желудка по большой и малой кривизне, что снижает риск ятрогенных повреждений селезенки и сосудов. Цель исследования: анализ эффективности оперативного лечения пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы при применении кардиотереспексии (терес-пластики) по методике Rampal-Narbona. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследование включена группа пациентов из 38 человек (14 мужчин (36,8%) и 24 женщин (63,2%)) с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, прооперированных в период с 2002 по 2018 г. в клинике госпитальной хирургии ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (г. Томск). Возраст пациентов варьировал от 33 до 76 лет, средний возраст составил (54,51 ± 2,21) года. В предоперационное обследование входили: рутинные общеклинические анализы, УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, контрастная рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием бариевой взвеси. Эзофагогастродуоденоскопия выполнялась эндоскопами Karl Storz (Германия), трансабдоминальное ультразвуковое исследование проводилось с помощью сканера SSA-550A фирмы Toshiba (Япония) с использованием мультичастотных датчиков 3,0-7,5 МГц. Рентгенологическое обследование осуществлялось с помощью рентгенодиагностического комплекса Apollo (Villa Sistemi Medicali, Италия). Статистическая обработка полученных данных производилась на базе компьютера с процессором Intel Core i5 3230-M, с операционной системой Windows 8.1, с использованием программы SPSS 20.0 (IBM). Сравнение показателей дог и после операции проводили с помощью критерия Мак-Нимара. В соответствие с классификацией Б.В. Петровского, у 55,5% пациентов диагностирована аксиальная кардиальная, у 37,0% - аксиальная кардиофундальная, у 7,5% - параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В 14,8% случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сочеталась с первичным укорочением пищевода. Результаты дооперационного обследования представлены в табл. 1, 2. Всем пациентам выполнено оперативное вмешательство под общей анестезией в объеме кардиотереспексии по Rampal-Narbona из верхнесреднесрединного лапаротомного доступа. Круглая связка печени, абдоминальный отдел пищевода и кардия мобилизовались с использованием аппарата LigaSure (Valleylab). При наличии сращений между диафрагмой и пищеводом, осуществлялось их рассечение. В соответствие со стандартной техникой Rampal-Narbona, за пищеводом проводили lig.teres hepatis и отдельными узловыми швами фиксировали круглую связку к серозно-мышечному слою передней стенки желудка (рис. 1, 2). 46 Неделя О.А., Дамбаев Г.Ц., Скиданенко В.В. и др. № 1 (68) март’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Таблица 1 Результаты предоперационного эндоскопического обследования Показатель Абс. % Степень эзофагита (по Savary-Miller) 0 (нет признаков эзофагита) 6 15,8 I 24 63,1 II 3 7,9 III 2 5,3 IV (пищевод Баррета) 3 7,9 Всего 38 100 Недостаточность кардии (эндоскопически) Кардия смыкается полностью 3 7,9 Кардия смыкается не полностью 35 92,1 Всего 38 100 Пролапс слизистой желудка Имеется 34 89,5 Отсутствует 4 10,5 Всего 38 100 Таблица 2 Результаты предоперационного рентгеноскопического обследования Показатель Абс. % Признаки гастроэзофагеального рефлюкса Отсутствуют 3 7,9 В горизонтальном положении 25 65,8 В вертикальном положении 10 26,3 Всего 38 100 Утолщение складок слизистой кардиоэзофагеального перехода Имеется 28 73,7 Отсутствует 10 26,3 Всего 38 100 Рис. 1. Схема терескардиопексии. Круглая связка печени проведена за пищеводом и фиксирована к передней стенке желудка Рис 2. Заключительный этап операции. LT - круглая связка печени; EPA - абдоминальная часть пищевода; FG - дно желудка С целью контроля проходимости пищевода и декомпрессии в раннем послеоперационном периоде, интраоперационно устанавливали назогастральный зонд. Следует отметить, что в силу анатомической вариабельности, индивидуальных конституциональных особенностей, у некоторых пациентов выполнение терес-пластики не представляется возможным. Мы наблюдали интраоперационно два случая, когда кардиотереспексия не была выполнена из-за индивидуальных анатомических особенностей печеночной связки. У одного пациента астенического телосложения круглая связка имела вид тонкого тяжа, и ее механическая прочность оставалась под сомнением. У второго - длина круглой связки оказалась недостаточной для осуществления кардиопексии. Обоим пациентам выполнялась операция Ниссена, в исследование эти лица включены не были. РЕЗУЛЬТАТЫ Летальных случаев в результате проведенного лечения не было. Дисфагия отмечалась в 6 случаях (15,8%) и выражалась в затруднении прохождения твердой пищи. К концу 16-х сут во всех случаях дисфагия купировалась на фоне постепенного расширения диеты и консервативного лечения. В 3 случаях (7,9%) в течение послеоперационного периода наблюдалась диарея, не требовавшая дополнительной лекарственной терапии. В 2 случаях (5,3%) течение послеоперационного периода осложнилось немассивной тромбоэмболией легочной артерии, в 3 (7,9%) - внутрибольничной нижнедолевой пневмонией у пациентов старше 60 лет, что связано с более поздней активизацией в послеоперационном периоде и наличием сопутствующей патологии до операции. Пациентам проведено повторное обследование в сроки от 10 до 18 мес после операции. Результаты повторного обследования представлены в табл. 3, 4. Реконструктивная гастроэнтерология 47 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (68) март’ 2019 Таблица 3 Результаты эндоскопического обследования через 10-18 мес после операции Показатель Абс. % Степень эзофагита (по Savary-Miller) 0 (признаки эзофагита отсутствуют) 31* 81,6 I 4 10,5 II 0 0 III 0 0 IV (пищевод Баррета) 3 7,9 Всего 38 100 Недостаточность кардии (эндоскопически) Кардия смыкается полностью 33* 86,8 Кардия смыкается не полностью 5 13,2 Всего 38 100 Пролапс слизистой желудка Имеется 4 10,5 Отсутствует 34* 89,5 Всего 38 100 * p < 0,05 по сравнению с показателями до операции. Таблица 4 Результаты рентгеноскопического обследования через 10-18 мес после операции Показатель Абс. % Признаки ГЭР рентгеноскопически) Отсутствуют 34* 89,6 В горизонтальном положении 3 7,9 В вертикальном положении 1 2,5 Всего 38 100 Утолщение складок слизистой кардиоэзофагеального перехода Имеется 6 15,8 Отсутствует 32* 84,2 Всего 38 100 * p < 0,05 по сравнению с показателями до операции. У 2 пациентов (5,3%) возник рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, потребовавший повторного реконструктивного вмешательства в объеме фундопликации по Ниссену. В 5 случаях (13,2%) мы наблюдали рецидив рефлюкс-эзофагита, при отсутствии признаков рецидивирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При этом клинически выраженная симптоматика, проявляющаяся болевым синдромом и изжогой, отмечалась в 2 случаях (5,3%). У 3 (7,9%) пациентов с пищеводом Баррета не отмечалось очагов метаплазии в размерах, а также прогрессирования тяжести дисплазии, что свидетельствовало о сохранной замыкательной функции кардии в сроки наблюдения. Рентгеноскопия демонстрирует сохранную замыкательную функцию кардии (рис. 3) в 34 случаях (89,5%). У больных с недостаточностью кардии и рецидивом рефлюкс-эзофагита заброс контрастного вещества в ортостатическом положении был отмечен в 2 случаях (5,3%). У 3 (7,9%) пациентов рентгенологически рефлюкс был выявлен только в горизонтальном положении. Рис. 3. Рентгенограмма пациента П., 18 мес после операции. Стрелкой показана зона кардиоэзофагеального перехода ЗАКЛЮЧЕНИЕ Применение кардиопексии круглой связкой печени при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы позволяет выполнить задачу по восстановлению антирефлюксного барьера путем реконструкции острого угла Гиса, а также предотвращения миграции кардиоэзофагеального перехода в средостение через пищеводное кольцо диафрагмы. За счет отсутствия жесткой фиксации и эластических свойств круглой связки, операция не препятствует физиологическим актам, и не приводит к выраженной и стойкой дисфагии. Вместе с тем, операцию Rampal-Narbona нельзя рекомендовать пациентам, у которых в силу анатомо-конституциональных особенностей механические свойства ткани круглой связки печени остаются под сомнением. С учетом возможности рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ, следует определять показания к кардиотереспексии строго индивидуально и только после адекватного клинического обследования. Дальнейшее развитие 48 Неделя О.А., Дамбаев Г.Ц., Скиданенко В.В. и др. № 1 (68) март’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии операций по реконструкции кардиоэзофагеального перехода представляется нам в устранении недостатков стандартной методики Rampal-Narbona. Перспективным направлением мы считаем возможность укрепления круглой связки печени алломатериалами, что требует детального изучения. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Ключевые слова

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, кардиопексия, круглая связка печени, hiatal hernia, cardiopexy, teres ligament

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Неделя Олеся АнатольевнаФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Дамбаев Георгий ЦыреновичФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Скиданенко Василий ВасильевичФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Куртсеитов Нариман ЭнверовичФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава Россиител.: 8-903-950-7909nariman.tomsk@gmail.com
Фатюшина Оксана АлександровнаФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Моминов Исламжон МахаммадмариповичФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Всего: 6

Ссылки

 ОПЫТ КЛИНИКИ ИМЕНИ А.Г. САВИНЫХ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/08

ОПЫТ КЛИНИКИ ИМЕНИ А.Г. САВИНЫХ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/08