НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ФОРМИРОВАНИЯ АРЕФЛЮКСНОГО ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ОПЕРАЦИИ ГАСТРЭКТОМИИ И ПЛАСТИКИ ЖЕЛУДКА ПО Д. ГОФМАНУ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/09

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ФОРМИРОВАНИЯ АРЕФЛЮКСНОГО ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ОПЕРАЦИИ ГАСТРЭКТОМИИ И ПЛАСТИКИ ЖЕЛУДКА ПО Д. ГОФМАНУ

Статья содержит результаты первого клинического опыта применения оригинального способа хирургического лечения рака желудка путем выполнения гастрэктомии и формирования искусственного тощекишечного резервуара, восполняющего функцию удаленного желудка с помощью протяженного тонко-тонкокишечного анастомоза протяженностью до 25 см по Брауну по типу «гофманского желудочка»; созданный резервуар фиксируют узловыми швами окно мезоколон. Актуальность исследования заключается и в наложении погружного свисающего в просвет сформированного резервуара пищеводно-тощекишечного анастомоза. Предлагаемый способ основан на более чем 15-летней практике использования арефлюксных анастомозов в брюшной хирургии и 70-летней практике применения диафрагмокруротомии по А.Г. Савиных как единственного эксклюзивного трансабдоминального доступа к пищеводу. Результаты лечения оценивались с использованием рентгеноконтрастных методик, эндоскопической техники, данных ультразвукового исследования, а также традиционных лабораторных, рентгенологических и клинических тестов. Оценены отдаленные результаты лечения 9 пациентов в сроки от 6 мес до 5 лет. Успешный результат операции достигнут у 92% пациентов. Эффективность вмешательства подтверждена по всему спектру использованных клинических и инструментальных критериев. Таким образом, метод демонстрирует благоприятные результаты и перспективное использование.

NEW FORMING TECHNOLOGY FOR REFLUXING ESOPHAGEAL-INTESTINAL ANASTOMOSIS IN GASTRECTOMY SURGERY AND HOFFMAN’S STOMACH PLAS.pdf ВВЕДЕНИЕ Развитие современной хирургии направлено на улучшение результатов оперативного лечения, максимальное восстановление анатомических структур и создание новых структур для физиологической работы оперируемых органов, а также адаптации организма к новым условиям [1-3]. Рак желудка занимает одно из лидирующих мест в структуре онкозаболеваемости органов желудочно-кишечного тракта. Сегодня единственным способом радикального лечения рака желудка является хирургический. В мире выполняются тысячи гастрэктомий, которые необходимы при 20-40% резектабельных опухолей желудка [1-3]. После утраты желудка в позднем послеоперационном периоде больные могут приобрести новое заболевание, которое по тяжести способно превосходить основную патологию, по поводу которой была выполнена гастрэктомия (постгастрэктомический синдром). Одними из ведущих проявлений постгастрэктомического синдрома являются рефлюкс-эзофагит и демпинг-синдром. Причиной развития эзофагита после гастрэктомии выступает удаление запирательного механизма кардии, из-за чего создаются условия для возникновения рефлюкса и агрессивного воздействия ферментов кишечника на слизистую пищевода. Данный процесс ведет к возникновению воспаления и дисплазии эпителия, повышению митотической активности клеток. Интестинальная метаплазия пищевода имеет высокий злокачественный потенциал и неблагоприятный прогноз развития в этой области аденокарциномы пищевода. Причиной развития демпингсиндрома является потеря желудка, как резервуара для накопления пищевых масс с последующей их обработкой, характеризуется быстрой эвакуацией пищевых масс в петлю кишечника. Больные, лишенные желудка, в течение длительного времени страдают от постгастрэктомического синдрома, что снижает их трудоспособность и качество жизни, а некоторые пациенты умирают не от прогрессирования рака желудка, а от истощения вследствие нарушения мембранного и полостного пищеварения [1, 2, 4, 5]. Для улучшения качества жизни таких больных и снижения риска развития поздних послеоперационных осложнений служит выполнение разработанного нами и примененного на практике способа формирования свисающего эзофагоеюноанастомоза с мышечным арефлюксным жомом и искусственного резервуара по Гофману. Для создания оптимального оперативного доступа к пищеводу и формированию функционально-активного анастомоза, мы проводим диафрагмокруротомию, предложенную профессором Андреем Григорьевичем Савиных еще в 1938 г. [1-4, 6]. Цель исследования: изучить эффективность применения диафрагмокруротомии по А.Г. Савиных, гастрэктомии с последующим формированием свисающего эзофагоеюногастомоза с мышечным арефлюксным жомом и искусственного резервуара по Гофману. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Исследование проведено у 10 больных (9 (90%) мужчин и 1 (10%) женщины), страдающих раком желудка. Возраст пациентов варьировал от 51 до 71 года. Во всех случаях была выполнена гастрэктомия с наложением свисающего арефлюксного эзофагоеюноанастомоза и формированием резервуара по Гофману. Всем больным после послеоперационной подготовки было выполнено оперативное лечение по разработанной методике. Способ осуществлялся следующим образом. Первым этапом операции проводили диафрагмокруротомию по А.Г. Савиных. Выполняли мобилизацию левой доли печени по Кохеру. Для мобилизации пищевода и расширения оперативного доступа нижнюю диафрагмальную вену прошивали и перевязывали, затем производили саггитальное рассечение диафрагмы. После обнажения диафрагмальных ножек, пересекали медиальные ножки. Следующим этапом формировали мышечную манжету и свисающий клапан в зоне будущего эзофагоеюноанастомоза. Отсепарованную мышечную оболочку пищевода на протяжении 10-15 мм заворачивали кверху и по краю подшивали к продольному мышечному слою пищевода в умеренном натяжении, таким образом формировали мышечный жом на дистальном конце пищевода. Подведение петли кишки под пищевод проводили после мобилизации серозно-мышечной оболочки размером 25 . 30 мм. Далее выполняли формирование свисающего эзофагоеюноанастомоза и искусственного резервуара по Гофману (рис. 1, 2). Рис. 1. Новые технологии формирования арефлюксного пищеводно-кишечного анастомоза и формирования нео-желудка по Гофману при гастрэктомии 52 Попов А.М., Дамбаев Г.Ц., Скиданенко В.В. и др. № 1 (68) март’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Рис. 2. Создание кишечного резервуара РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ До операции у всех пациентов был диагностирован рак желудка. Данные процессы соответствовали стадиям T3-4N0-3M0-1 по классификации TNM. Больным была выполнена эзофагогастродуоденоскопия, которая позволила определить образование желудка, а также осуществлен забор материала для гистологического исследования с верификацией данных образований. В соответствие с клиническими и эндоскопическими синдромами больным была проведена рентгеноскопия желудка. При данном исследовании оценивались следующие параметры: границы и размеры поражения, наличие/отсутствие перехода опухоли на пищевод или двенадцатиперстную кишку, с оценкой имеющегося сужения, вызванного раком, степень его выраженности и возможности эвакуации желудочного содержимого в кишечник. Выполнялось морфологическое исследование после гастрэктомий удаленных желудков, по данным которого верифицированы аденокарциномы разной степени дифференцировки и инвазия в стенки желудка. В раннем послеоперационном периоде (6- 10 сут) всем 10 больным выполнялось эндоскопическое исследование. Изменения в пищеводе в виде поверхностных эрозий обнаружены у одного пациента. Признаков рефлюкса не выявлено ни в одном случае, за исключением дистальных отделов, прилежащих к анастомозу, где имела место умеренная гиперемия слизистой оболочки. В зоне эзофагоеюноанастомоза отмечались умеренный отек и гиперемия слизистой, анастомоз во всех случаях был сомкнут и раскрывался при инсуфляции воздухом. Аппарат до 11 мм свободно проходил за анастомоз. Осмотр искусственного резервуара по Гофману показал, что последний свободно расправлялся воздухом, перистальтика прослеживалась, наблюдались послеоперационный отек и гиперемия слизистой. При проведении рентгеноскопии отмечалось сохранение органической и функциональной состоятельности эзофагоеюноанастомоза (рис. 3). Рис. 3. На рентгеноскопии функционирующие эзофагоеюноанастомоз и искусственный резервуар по типу Гофмана В сроки 3-6 мес больным были выполнены эндоскопическое и рентгенологические исследования. По данным эндоскопического исследования, слизистая пищевода не изменена, эзофагоеюноанастомоз сомкнут, проходим, при инсуфляции воздухом раскрывается до 12-13 мм, воспалительных изменений со стороны анастомоза не обнаружено; искусственный резервуар свободно расправляется воздухом, перистальтика прослеживается, наблюдается некоторая гиперемия слизистой, данных за рецедив процесса не выявлено. У одного больного (10%) на задней полуокружности пищеводно-кишечного анастомоза сохранялся налет фибрина, у остальных обследованных пациентов воспалительных изменений со стороны пищеводно-кишечного анастомоза не отмечено. При ретгеноскопии: контраст свободно проходим по пищеводнотонкокишечному анастомозу, перистальтирует, пропускает барий в тонкокишечный желудок. В отдаленные сроки после операции (3-7 лет) при эндоскопическом исследовании изменения со стороны пищеводно-тонкокишечного анастомоза и искусственного тонкокишечного резервуара не выявлены. Анастомоз сомкнут, при инсуфляции воздуха раскрывается до 12-15 мм. Реконструктивная гастроэнтерология 53 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (68) март’ 2019 При проведении рентгеноскопии отмечается сохранение органической и функциональной состоятельности эзофагоеюноанастомоза, а искусственный резервуар по Гофману выполняет функции удаленного ранее желудка (рис. 4). Рис. 4. На рентгеноскопии пищевода в области сформированного эзофагоэнетроанастомоза определяется локальное циркулярное сужение с четкими контурами (антирефлюксный жом) Таким образом, результаты показывают, что в раннем послеоперационном периоде заживление арефлюксного пищеводно-кишечного анастомоза и искусственного резервуара проходит по типу первичного натяжения у оперированных больных; в отдаленном послеоперационном периоде не отмечаются признаки стенозирования, они сохраняют свои функции (отсутствие рефлюкса). Данные результаты обусловлены физиологичной методикой операции, благодаря жому и клапану в зоне анастомоза, которые находятся в сомкнутом состоянии и раскрываются при прохождении перистальтической волны или инсуфляции воздуха. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Широкое рассечение диафрагмы и обеих ее ножек облегчает мобилизацию пищевода для наложения анастомоза и формирование соустий. Предлагаемый способ лечения, основанный на формировании арефлюксного пищеводнокишечного анастомоза и искусственного резервуара, позволяет достичь высоких функциональных результатов, уменьшить послеоперационные осложнения, улучшить клинические результаты в отдаленном периоде и качество жизни пациентов. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Ключевые слова

гастрэктомия, арефлюксный анастомоз, рак желудка, пластика, gastrectomy, anti-reflux anastomosis, stomach cancer, plastic

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Попов Алексей МихайловичФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава Россиител.: 8-913-106-3601popovdok@gmail.com
Дамбаев Георгий ЦыреновичФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Скиданенко Василий ВасильевичФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Куртсеитов Нариман ЭнверовичФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Агаев Салех Акиф оглыФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Мамонтова Людмила СергеевнаФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Всего: 6

Ссылки

 НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ФОРМИРОВАНИЯ АРЕФЛЮКСНОГО ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ОПЕРАЦИИ ГАСТРЭКТОМИИ И ПЛАСТИКИ ЖЕЛУДКА ПО Д. ГОФМАНУ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/09

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ФОРМИРОВАНИЯ АРЕФЛЮКСНОГО ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ОПЕРАЦИИ ГАСТРЭКТОМИИ И ПЛАСТИКИ ЖЕЛУДКА ПО Д. ГОФМАНУ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/09