БЕЗОПАСНЫЙ СПОСОБ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМА ЗАДНЕЛАТЕРАЛЬНОЙ ЧАСТИ ГОЛЕНИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/12

БЕЗОПАСНЫЙ СПОСОБ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМА ЗАДНЕЛАТЕРАЛЬНОЙ ЧАСТИ ГОЛЕНИ

Увеличение объема голени обычно выполняется в медиальном направлении для устранения так называемой ложной кривизны ног. В 1,2% случаев у пациентов, обратившихся для коррекции формы голеней, требуется дополнительное увеличение объема голени в заднелатеральном направлении. Разработан и внедрен безопасный способ увеличения объема голеней в заднелатеральном направлении путем установки силиконовых имплантатов в задний фасциальный футляр над латеральной головкой икроножной мышцы. Для установки имплантата использован доступ под каналом Пирогова, что предохраняет от повреждения малую подкожную вену, медиальный и латеральный кожные нервы голени. Способ применяли у восьми пациентов. Подтверждена безопасность и повторимость предложенного способа. После установки имплантатов предложенным способом не наблюдалось сером, гематом, парестезий или других осложнений. Авторы рекомендуют описанный способ для применения в практике.

SAFE METHOD OF THE POSTEROLATERAL CALF AUGMENTATION.pdf ВВЕДЕНИЕ Прошло уже 40 лет с того дня, как J. Glitzenstein в 1979 г. описал коррекцию гипотрофии мышц голени с помощью предварительно сложенного силиконового геленаполненного эндопротеза [1]. С тех пор техника операции претерпела незначительные изменения, и на сегодняшний день классическим считается способ увеличения объема медиального и заднемедиального контура голени путем установки имплантата под собственную фасцию голени. Операция не является травматичной, но требует знания топографической анатомии подколенной ямки и определенной хирургической техники. При этом разрез кожи должен быть выполнен по естественной подколенной складке, а имплантат установлен непосредственно над медиальной головкой икроножной мышцы [2, 3]. Некоторым пациентам иногда бывает недостаточно увеличить объем голени лишь в медиальном или заднемедиальном направлении. Для более естественного контура необходимо также увеличение проекции в заднем или заднелате- Пластическая хирургия 75 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (68) март’ 2019 ральном направлении, что требует установки имплантата над латеральной головкой икроножной мышцы. Y. Felicio (2000) описала возможность выполнения подобной операции одновременно с установкой имплантата над медиальной головкой икроножной мышцы. Для этого необходимо кожный разрез продлить кнаружи, над латеральной головкой икроножной мышцы [4]. Существенным недостатком подобного доступа является высокий риск повреждения подлежащих малой подкожной вены, медиального и латерального кожных нервов голени. Вероятность развития парестезий даже при рутинной установке имплантатов над медиальной головкой икроножной мышцы, по данным различных авторов, достигает от 4,8 до 9,1 % [5, 6]. Цель исследования: разработать и внедрить безопасный способ увеличения объема голени в заднелатеральном направлении. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Увеличение объема голеней в заднелатеральном направлении было выполнено у восьми пациентов (трех мужчин и пяти женщин), возраст которых варьировал от 29 до 52 лет. По эстетическим показаниям оперировали четверых человек, по поводу гипотрофии мышц голени вследствие перенесенных заболеваний одностороннюю коррекцию выполнили также у четверых пациентов. Перед операцией всех пациентов фотографировали, выполняли антропометрические измерения, на основании которых подбирали силиконовые имплантаты. Во всех случаях установку имплантатов над латеральной головкой икроножной мышцы сочетали с медиальной установкой имплантатов. Согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2013), получали информированное согласие пациентов на проведение операции и обработку персональных данных. Техника операции В соответствии с выбранными имплантатами выполняли кожную разметку их будущего положения. Операцию проводили в положении пациента на животе. В пределах разметки по естественной складке в подколенной ямке медиальнее срединной линии поперечным разрезом кожи длиной до 4 см обнажали собственную подколенную фасцию. Отступив 2 см от срединной линии, продольным разрезом 3,5 см в каудальном направлении рассекали собственную подколенную фасцию с продолжением на собственную фасцию голени (рис. 1). Продольное рассечение собственной фасции голени на удалении 2 см от срединной линии параллельно каналу Пирогова, содержащему малую подкожную вену и медиальный кожный нерв, полностью исключает риск их повреждения. Рис. 1. Способ хирургического доступа под каналом Пирогова (1) для установки силиконового имплантата над латеральной головкой (2) икроножной мышцы Далее тупым способом выполняли субфасциальную диссекцию до места сращения головок икроножных мышц. Непосредственно над указанным сращением находится канал Пирогова, образованный листками собственной фасции голени. Перечисленные образования приподнимали пластинчатым крючком и входили в субфасциальное пространство над латеральной головкой икроножной мышцы. Затем в пределах предварительной разметки расширяли полость над латеральной головкой икроножной мышцы в каудальном направлении специальным диссектором (можно использовать диссектор Рейнольдса). Таким образом, получали полость, ограниченную спереди латеральной головкой икроножной мышцы, сзади - собственной фасцией голени. В расширенную полость устанавливали силиконовый имплантат. При сочетании операции с одновременным увеличением объема медиальной или заднемедиальной поверхности голени вначале формировали полость для имплантата над медиальной головкой икроножной мышцы или под ней. Имплантат не устанавливали. Далее описанным способом выполняли субфасциальную диссекцию в латеральном направлении, под каналом Пирогова, и формировали полость над латеральной головкой икроножной мышцы. Устанавливали силиконовые имплантаты: вначале в полость, сформированную латерально, затем - медиально. Дефект собственной фасции ушивали над мышцей. Кожную рану зашивали послойно. Дренажи не использовали. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В сложившейся практике увеличение объема голени выполняется в медиальном направлении 76 Мариничева И.Г., Мантурова Н.Е., Мариничева Е.А. № 1 (68) март’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии для устранения так называемой ложной кривизны ног. Дополнительное увеличение объема голени в заднелатеральном направлении было востребовано лишь у 1,2% пациентов, обратившихся для коррекции формы голеней. В первую очередь, это пациенты с односторонней гипотрофией мышц голени, нуждающиеся в коррекции асимметрии. Например, пациент М., 34 года, обратился с жалобами на гипотрофию мышц правой голени. В детстве неоднократно оперирован по поводу «конской стопы». При измерении длина окружности левой голени в средней трети составила 37 см, правой - 24 см (рис. 2, а). Интраоперационно: поверхностный листок собственной фасции голени ригидный, утолщен более 1 мм; в задний фасциальный футляр с затруднением проходил расширитель Гегара до 18 мм. Медиальнее канала Пирогова выполнена продольная фасциотомия, что позволило установить силиконовый имплантат Eurosilicone ES 54135 объемом 135 мл. Длина окружности правой голени увеличена до 29 см (рис. 2, б), при этом результат нельзя назвать удовлетворительным. Сохранялись жалобы на дефицит объема тканей задней поверхности голени. Через год выполнен второй этап операции: удален ранее установленный силиконовый имплантат, над латеральной головкой икроножной мышцы установлен силиконовый имплантат Eurosilicone ES 54075 объемом 75 мл, под медиальной головкой - Polytech 10201-180 объемом 75 мл. Длина окружности голени увеличена до 32 см (рис. 2, в). Пациент удовлетворен полученным результатом. Представленный пример демонстрирует, что, при необходимости значительного увеличения объема тканей, использование только одного имплантата на медиальной поверхности голени было не достаточным. Другая часть пациентов требует увеличить объем голеней по эстетическим показаниям, сделать их более пропорциональными относительно бедер. Результат установки дополнительных имплантатов над латеральной головкой икроножной мышцы по эстетическим показаниям представлен на рис. 3. Пациент А., 37 лет, обратился с характерными для мужчин жалобами на «худые, как у цыпленка» голени, невозможность «накачать» икроножные мышцы. Занимается бодибилдингом. При окружности бедер до 60 см, окружность голеней перед операцией состаавляла 38 см. После контурной пластики голеней с установкой силиконовых имплантатов Eurosilicone ES 54165 объемом 165 мл под медиальные головки икроножных мышц, и установкой силиконовых имплантатов Eurosilicone ES 54110 объемом 110 мл под фасцией над латеральными головками икроножных мышц, окружность голеней увеличена до 44 см, исчезло визуальное проявление «чрезмерно худых» голеней. Пациент полностью удовлетворен полученным результатом. На рис 3 представлены фотографии до операции и через 1 мес после нее. а б в Рис. 2. Увеличение объема голеней для коррекции асимметрии: вид пациента до операции (а), после первого этапа (б) и после второго этапа (в) Пластическая хирургия 77 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (68) март’ 2019 а б Рис. 3. Увеличение объема голеней по эстетическим показаниям; вид пациента до (а) и после (б) операции Во всех случаях формирование полости над латеральной головкой икроножной мышцы было безопасным и легко повторимым. Пациенты после операции прослежены в период от 6 мес до 2 лет. После установки имплантатов предложенным способом мы не наблюдали сером, гематом, парестезий или других осложнений. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Коррекция контуров голеней по поводу врожденной или приобретенной гипотрофии, или эстетической неудовлетворенности эффективно выполняется с использованием силиконовых геленаполненных имплантатов. Эта операция положительно влияет на самооценку пациентов и способствует решению их психологических проблем. Правильное формирование полости имеет большое влияние на конечный результат операции и развитие осложнений. Предложенный авторами способ имеет следующие преимущества: 1) позволяет из одного субфасциального доступа установить имплантаты для увеличения объема голени как в медиальном, так и заднелатеральном направлении; 2) исключает возможность повреждения малой подкожной вены и медиального кожного нерва при продольном рассечении собственной фасции; 3) исключает возможность повреждения латерального кожного нерва голени. Таким образом, описанный способ является безопасным и может быть рекомендован для применения. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Ключевые слова

увеличение объема голени, латеральная головка икроножной мышцы, calf augmentation, lateral head of gastrocnemius

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Мариничева Ирина ГеннадьевнаИнститут пластической хирургии и косметологииSPIN-код: 8156-3275; тел.: +7 985 227-3595marinicheva-ig@mail.ru
Мантурова Наталья ЕвгеньевнаИнститут пластической хирургии и косметологии
Мариничева Е.А.ФГБОУ ВО«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России
Всего: 3

Ссылки

 БЕЗОПАСНЫЙ СПОСОБ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМА ЗАДНЕЛАТЕРАЛЬНОЙ ЧАСТИ ГОЛЕНИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/12

БЕЗОПАСНЫЙ СПОСОБ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМА ЗАДНЕЛАТЕРАЛЬНОЙ ЧАСТИ ГОЛЕНИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2019. № Том 22, №1 (68). DOI: 10.17223/1814147/68/12