Социально-экономическая модель здравоохранения современной России | Вестн. Том. гос. ун-та. 2009. № 327.

Социально-экономическая модель здравоохранения современной России

Рассматриваются проблемы формирования и изучения современной российской модели здравоохранения. Проводится сравнение российской модели здравоохранения и здравоохранения в других странах, также рассматриваются итоги реформы здравоохранения в России. Кроме того, с точки зрения категорий экономики общественного сектора, проведен экономический анализ современного состояния здравоохранения в России.

Social and economics model of modern Russia public health services.pdf Сегодня весь цивилизованный мир пытается в той или иной степени оптимально сочетать неолиберальную концепцию свободного рынка с принципами социально-го государства. Главная, базовая особенность последне-го - это его способность различными методами и инст-рументами обеспечивать гражданам широкий спектр социальных защит и гарантий, позволяющих не только работающим, но и временно нетрудоспособным, а также инвалидам, безработным, пенсионерам и другим соци-альным группам поддерживать достойный уровень жиз-ни с доходами не ниже прожиточного минимума.Современные достижения социального государства в развитых странах не являются результатом простой эволюции рыночной системы. В каждом отдельном случае социальные функции государства развиваются на почве политической борьбы и столкновения эконо-мических и политических интересов различных соци-альных слоев, властных структур и бизнес-групп. Се-годня говорят о том, что в каждом демократическом государстве существует свой конкретно-исторический вариант политической демократии.Модель функционирования здравоохранения также формируется в специфических национальных услови-ях, но на примере формирования этой модели очень хорошо видна та специфика товаров и услуг общест-венного сектора экономики, которая не позволяет го-сударству целиком и полностью перестать быть игро-ком на рынках предоставления общественных благ.Здравоохранение в своем идеальном варианте не-конкурентно (при немаловажном и на практике не осуществимом условии исключения разного качества медицинских услуг в зависимости от разного социаль-но-экономического положения потребителя), т.е. лю-бой потребитель может получить требуемый набор услуг в любой момент времени. Сложнее обстоит дело с определением места здравоохранения в системе вы-бора потребления. С одной стороны существует полно-стью государственная система оказания первой меди-цинской помощи, которая работает фактически как благо, предоставляемое без выбора потребителя, со-всем по-другому выглядит предоставление амбулатор-ных, плановых, диагностических, санаторно-курортных и прочих услуг, потребление которых находится в поле выбора потребителя. Этот сектор здравоохранения за-нимает промежуточное положение между рыночной и общественной структурой, т.к. при различных услови-ях может подчиняться как рыночным законам, так и законам экономики общественного сектора. Однако полный переход «околорыночного» сегмента здраво-охранения в рыночный невозможен в связи с тем, чтоданные услуги относятся не столько к общественным благам, сколько к социально значимым.Понятие социально значимого блага возникает в связи с необходимостью наличия критериев вмеша-тельства государства в рыночные сектора. В Г. Ахимов [1. С. 123-126] дает следующее определение: «Соци-ально значимыми благами называют частные блага, потребление которых - вопрос, представляющий обще-ственный интерес. В отношении этих благ рынок функ-ционирует нормально и позволяет достигать оптимума по Парето, когда рассматривается совокупность инди-видов 1…n. Если потребитель совершенно «незави-сим», т.е. если функция общественного благосостояния строго индивидуалистическая (W=W(U1,U2,…, Un)), то для данного распределения ресурсов рыночное равно-весие соответствует максимуму общественного благо-состояния». Фактически индивиды не могут сами су-дить о своем подлинном «благосостоянии». В более узком смысле существует некий набор неопределенно-стей для потребителя, и связанные с этим проблемы, который самостоятельно потребитель решить не мо-жет. В экономике здравоохранения к таким не решае-мым на частном уровне проблемам относятся:1..Неопределенность возникновения спроса, связан-ная с тем, что потребители медицинских услуг обычно не могут предвидеть, когда им может понадобиться лечение, соответственно потребителю трудно планиро-вать расходы на здравоохранение.2.Информационная асимметрия, типичная пробле-ма социально значимых благ, которая в здравоохране-нии проявляется наиболее ярко.3.Локальный монополизм производителей связан с территориальной связанностью производителя меди-цинских услуг и потребителя, а также с узкой специа-лизацией медицинских учреждений.4.Ограниченный доступ на рынок новых произво-дителей.5.Сниженный интерес к максимизации прибыли, связанный с ценностными ограничениями производи-телей медицинских услуг, фактически полностью уничтожает основной рыночный стимул. Во многих странах прибыль расценивается как совершенно несо-вместимое понятие для системы здравоохранения.Среднестатистический потребитель (исключая ста-тистически не значимые случаи совпадения «врач -пациент») не может самостоятельно в полной мере оценить свою потребность в медицинской услуге. Очень наглядно эта проблема отражена у С. Шишкина: «Вследствие информационной асимметрии потреби-тель вынужден полагаться на знания и опыт врача, к171которому он обратился, в определении необходимого ему лечения. Во взаимодействии с потребителем меди-цинских услуг врач играет двойственную роль: с одной стороны - посредника или агента потребителя, призван-ного выражать его интересы, формулировать его спрос на конкретные виды медицинских услуг, с другой - про-изводителя этих самых услуг» [2. С. 45]. Таким образом, обычное разделение между рыночным спросом и пред-ложением размывается, спрос потребителя оказывается производным от предложения производителя. Такая си-туация фактически показывает отношение здравоохра-нения к категории «доверительных благ».Услуги врача являются доверительным благом. Риски потребления такого блага сопряжены с тем, что врач имеет возможность конструировать спрос на свои услуги в попытке увеличить совокупное материальное вознаграждение [3]. Добавим к этому невещественный характер медицинских услуг и связанную с этим про-блематичность выработки критериев оценки их качест-ва даже после потребления пациентом, высокую зна-чимость сопроводительных аспектов получения услу-ги, эффект оценки качества лечения через цену (когда сама цена становится индикатором качества услуги), заниженную ценовую эластичность спроса, хотя и кор-ректируемую пациентами в пределах бюджетных огра-ничений и стремления к оптимизации расходов, - и нестандартность медицинской услуги как объекта ры-ночного обмена станет заметной. Особое устройство рынка медицинских услуг обусловлено также тем, что экспертная власть, которой в силу своей компетенции в области медицины и принадлежности к профессио-нальному сообществу обладает врач, позволяет ему занимать доминирующее положение во взаимоотноше-ниях с пациентом. Независимо от макрохарактеристик рынка медицинских услуг «врач имеет возможность вести себя как монополист по отношению к тем паци-ентам, которые в итоге выбрали его» [4]. Таким обра-зом, возникают условия для ценовой дискриминации. Под ценовой дискриминацией мы понимаем корректи-рование врачом цены на свои услуги с поправкой на различия в характеристиках пациентов. Результаты эмпирических исследований опровергают представле-ние об аффективной нейтральности медика и свиде-тельствуют о том, что не все пациенты для врача оди-наковы. В ситуациях дискриминации дискриминирую-щий индивид мотивирован стремлением получить компенсацию за вынужденное взаимодействие с пред-ставителем социальной группы, против которой он имеет предубеждение [5. С. 201]. В условиях, когда дискриминирующий имеет возможность варьировать цены на свои услуги, проще всего получить эту ком-пенсацию через завышение цены.Здравоохранение - отрасль с одним из самых высо-ких уровней барьеров входа, здесь ограничителями выступают и наличие профессионального образования, и опыт работы врача, лицензирование, ограниченный доступ к лекарственным средствам (фактически сред-ствам производства) и т.д.Здравоохранение, как любая социальная система, имеет свою специфическую логику - так называемую логику цели. Знание целей системы здравоохранения позволяет предсказывать ее развитие, границы струк-турных и технологических преобразований, предопре-делять изменения системы. Нами уже были определены основные проблемные точки в анализе места здраво-охранения в системе социально значимых благ. На-помним, что к ним относятся неопределенность воз-никновения спроса, информационная асимметрия (свя-занная с характеристикой здравоохранения как довери-тельного блага), локальный монополизм производите-лей, ограниченный доступ на рынок новых производи-телей и ограничение интереса к максимизации прибы-ли. Кроме того, одной из важнейших проблем здраво-охранения является соотношение экономической и со-циальной эффективности.Возможность заболевшим получить медицинскую помощь является в современном обществе предметом социально-ценностных оценок. Широко распростране-но представление, что любой человек не должен ока-зываться в ситуации, когда он не может получить нуж-ную медицинскую помощь лишь потому, что у него нет денег, чтобы за нее заплатить. В первую очередь это относится к первой медицинской помощи, которую мы уже классифицировали как смешанное общественное благо. Между тем, в случае сегмента частного блага, по логике управления частными благами возможна ситуа-ция, когда именно та часть населения, которая более всего нуждается в медицинской помощи, будет не в состоянии за нее заплатить. С.В. Шишкин по этому поводу пишет: «Если объемы потребления медицин-ских услуг определены только уровнем платежеспо-собности человека, то лица с низкими доходами оказы-ваются лишенными возможности получения первой необходимой медицинской помощи. Между тем, имен-но эти лица имеют наибольшую потребность в меди-цинской помощи» [2. С. 48]. Такая ситуация связана в первую очередь с социальным положением малоиму-щих слоев населения, они работают в худших условиях труда, потребляют пищу более низкого уровня, в целом находятся в среде, малоблагоприятной для состояния здоровья. Таким образом, здравоохранение, работаю-щее в рыночной системе, не может быть социально эффективным.Представления о том, какое именно здравоохране-ние является социально эффективным, естественно, отличаются по странам и социальным группам. Полное согласие существует, по видимому, лишь в том, что современное общество обязано обеспечить своему чле-ну некий минимум медицинских услуг, необходимый для выживания и воспроизводства.Перед здравоохранением как социально значимым благом, таким образом, встает проблема сохранения баланса между социальной и экономической эффек-тивностью. Развитие здравоохранения, рост матери-альных, финансовых и трудовых затрат на медицин-скую помощь ставят перед экономикой здравоохране-ния задачу не только оценки роли и эффективности этой отрасли в общественном производстве, но и тре-буют от науки путей достижения максимального эф-фекта при минимальных затратах всех видов ресурсов. В целом на уровне макроэкономики эффективность здравоохранения выражается степенью влияния и воз-действия его на сохранение и улучшение здоровья на-селения; повышением производительности труда; пре-172дотвращением расходов на здравоохранение и расхо-дов по социальному страхованию и социальному обес-печению; экономией затрат в отраслях производства и материальной сферы; увеличением прироста нацио-нального дохода. Однако все эти показатели являются по большей части косвенными, например определение доли отрасли здравоохранения в приросте националь-ного дохода представляется, по крайней мере, затруд-нительным, а без такого определения еще большие трудности представляют собой повышение социальной и экономической эффективности здравоохранения.В первую очередь, возникает вопрос оценки эффек-тивности работы системы здравоохранения для нахож-дения некоторого баланса между социальной эффек-тивностью предоставляемого государством блага и экономической эффективностью инвестиций в отрасль, которая занимается оказанием услуг населению. По-скольку здравоохранение является неотъемлемой ча-стью существования любого цивилизованного общест-ва, то вопрос о выборе модели здравоохранения явля-ется не только теоретическим, но и практическим. Ка-ждая экономическая система, так или иначе, находит относительно оптимальный компромисс и создает функционирующую модель здравоохранения. В на-стоящее время все существующие системы здраво-охранения можно описать с помощью трех основных экономических моделей. Однозначных, общепринятых названий у этих моделей нет, но описание их основных параметров дается специалистами, в общем-то, одина-ково. Например, Н. Головнина и П. Ореховский [6] предлагают такую классификацию:1..Платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования.2..Государственная медицина с бюджетной систе-мой финансирования.3.Система здравоохранения, основанная на прин-ципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.Такая же по содержанию классификация дана у А. Бабича и Е. Егорова [7], С. Шишкина [2. С. 51], про-чие классификации не принципиально отличаются друг от друга.В более широком понимании существуют две край-них модели - полностью рыночная и полностью госу-дарственная, а также их смешанные варианты. Между тем такой подход не совсем верен, т.к. в связи со спе-цифичностью блага в любой крайней модели сущест-вуют отклонения в сторону «государственности» или «рыночности», более точным было бы определение этих моделей как направленных либо на заполнение государством провалов рынка, либо на заполнение рынком провалов государства, причем выбор между этими двумя подходами обычно основан не на админи-стративном указании, а на объективных социально-экономических условиях жизни. Фактически чем ниже уровень жизни населения, тем больше становится про-валов рынка в системе здравоохранения, а значит, на-чинает преобладать вторая, государственная модель. Если переход от рыночной модели к государственной еще возможен принудительно в рамках социально-направленной политики (как например, в большинствестран Западной Европы), то переход от государствен-ной модели к рыночной при низкой покупательной способности населения, т.е. низком уровне жизни, не-возможен без существенного снижения социальной эффективности системы здравоохранения.Российская экономическая модель здравоохранения официально относится к смешанным моделям с преоб-ладанием государственного сектора. Такое положение связано с рядом причин - объективного и субъективно-го характера. К причинам объективного характера в первую очередь относится уровень жизни населения РФ, который можно охарактеризовать как низкий, сравнительно с развитыми странами. Уровень жизни определяет объем платежеспособного спроса на услуги здравоохранения. К субъективным причинам относится государственная политика, которая с начала экономи-ческих реформ все больше склоняется к усилению го-сударственной власти. Смешанный характер системы здравоохранения определяет основные принципы фи-нансирования. Наследственность системы, как постсо-ветской, национальный менталитет, общий уровень бюрократизации определяют ее особенности и узкие места сравнительно со смешанными моделями здраво-охранения в других странах.При анализе существующей системы здравоохране-ния сразу же видна главная «национальная» проблема -официально декларируемая «смешанность» системы на деле оказывается директивной, система финансирова-ния практически полностью бюджетной, а внутреннее содержание модели ни по каким показателям и ни в каких сегментах не может быть охарактеризовано как рыночное. Данные выводы были сделаны на основе анализа промежуточных итогов реформы здравоохра-нения на базе работ Н. Головниной и П. Ореховского [6]; А. Сурина, М. Соколова и Е. Полубенцевой [8], а также других отечественных исследователей.Наиболее очевиден этот вывод при поэтапном рас-смотрении российской реформы здравоохранения 1992-2001 гг. [6]. В рамках целей нашего анализа, од-нако, существен не процесс реформы, а ее итоги, т.е. существующая модель системы здравоохранения, при-чем не только с точки зрения статичного факта, но ско-рее с позиции ее объективных экономических недос-татков. Для того чтобы структурировать информацию о современной модели здравоохранения в России, мы предлагаем выделить следующие подсистемы [9]:1..Финансирование.2.Планирование.3..Управление и контроль качества лечения и за-трат.4..Мотивация и материальное стимулирование.5.Маркетинг, инновации, конкурентная среда.Реформа 1992-2001 гг. практически отразиласьлишь на подсистеме «финансирование», оставив без изменения все прочие подсистемы (планирование, управление и контроль качества лечения и затрат, мо-тивация и материальное стимулирование, маркетинг и конкурентная среда). Очевидно, что несистемность проводимых реформ и является основной причиной провала перехода от государственной к социально-страховой модели организации системы здравоохра-нения.173Таким образом, современная экономическая модель здравоохранения практически не отличается от ее со-ветского аналога, соответственно и проблемы дирек-тивного управления остаются неизменными. В первую очередь - это проблема косности, негибкости системы, процессы управления складываются по иерархической вертикали чиновников, которые более всего заинтере-сованы в сохранении собственного финансового поло-жения и власти.С экономической точки зрения первопричиной про-блем современного российского здравоохранения явля-ется изначально неправильная постановка задач плани-рования и финансирования, основанная на советских плановых методах. Даже при условии проведения в ряде регионов экспериментов по переходу на более «рыночную» структуру здравоохранения не существуетотработанных методик оценки эффективности работы здравоохранения как социально значимого блага, что не позволяет рекомендовать к внедрению те или иные результаты по изменению плановых принципов работы по охране здоровья населения.Итак, современная российская модель здравоохране-ния, хотя и сформировалась в результате более чем деся-тилетней реформы, но фактически является прямым про-должением советской государственной, директивной мо-дели. Эффективность такой модели существенно ниже необходимой и возможной, причем объективная оценка такой эффективности представляется затруднительной в силу того, что официально экономическая модель здраво-охранения в России на современном этапе декларируется как смешанная, а по факту не использует рыночных ме-тодов управления, анализа и прогнозирования

Ключевые слова

здравоохранение, медицинские услуги, общественное благо, социально значимое благо, реформа здравоохранения, public health services, medical services, the public welfare, socially significant welfare, reform of public health services

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Троицкая Наталья ЛеонидовнаОмский государственный университет им. Ф.М. Достоевскогоаспирант, ассистент кафедры экономической теорииvnl83@mail.ru
Всего: 1

Ссылки

Котлер Ф. Маркетинг, менеджмент. СПб.: Питер, 2000.
Сурин А., Соколов М., Полубенцева Е. Государственные проекты и программы // Вестник МГУ. Сер. 21. Управление (государство и общество). 2006. № 3.
Бабич А., Егоров Е. Экономика и финансирование социально-культурной сферы. Казань, 2001. 243 с.
Головнина Н., Ореховский П. Реформы здравоохранения в постсоветской России: итоги и проблемы // Общество и экономика. 2005. № 6.
Беккер Г. Экономика дискриминации. Человеческое поведение: экономический подход. М.: ГУ-ВШЭ, 2003. С. 201.
Anderson R., House D., Ormiston M. A theory of physician behavior with supplier-induced demand // Southern Economic Journal. 1981. Vol. 48, № 1.
Newhouse J. A model of physician pricing // Southern Economic Journal. 1970. Vol. 37, № 2.
Ахимов Г. Основы экономики общественного сектора. М.: МГУ, 2003. С. 123-126.
Шишкин С. Экономика социальной сферы. М.: ВШЭ, 2003.
 Социально-экономическая модель здравоохранения современной России | Вестн. Том. гос. ун-та. 2009. № 327.

Социально-экономическая модель здравоохранения современной России | Вестн. Том. гос. ун-та. 2009. № 327.

Полнотекстовая версия