Autonomy of the patient: national approach in global context.pdf Биоэтика, возникшая на рубеже 60-70-х гг. XX в., явилась следствиемглубоких изменений, произошедших в культуре. Основной причиной ее по-явления является изменение отношения человека к самому себе, а главнойзадачей стала защита индивидуальности человека, его фундаментальных прав[1]. Курт Байерц выделяет две причины, которые сегодня формируют глубо-кую угрозу правам и достоинству человека: 1) революционный прогресс био-логической науки и биотехнологий; 2) экономические, социальные и куль-турные изменения, определяемые сегодня как «глобализация» [2. P. 231].Сегодня в биоэтике наблюдаются противоположные тенденции: развива-ются национальные биоэтики и одновременно стоит задача создания единойглобальной биоэтики. Несмотря на их отличия, у них есть общая задача - за-щита прав и достоинства человека, которая в основе своей приобретает фор-му защиты индивидуальности. Проблема создания глобальной биоэтики вы-росла из необходимости преодоления негативных последствий «глобализа-ции», в частности преодоления биоэтического империализма [3. P. 12], или,говоря другими словами, преодоления культурного экспорта западной био-этики. Перед глобальной биоэтикой стоит задача достижения согласия иединства в решении проблем биоэтики, но в условиях культурного плюра-лизма, а также плюрализма этик (и часто даже диаметральности их основа-ний) эта задача, к сожалению, оказалась пока еще невыполнимой.Однако сегодня существуют попытки согласования общих принциповбиоэтики с национально-культурными особенностями и применения их напрактике в своеобразном культурном контексте. Целью данной работы явля-ется выяснение основных положений концептуального подхода к принципууважения автономии пациента в китайской биоэтике на примере исследова-ния Джулии Тао (Гонконг).Опираясь на конфуцианскую философию, Д. Тао анализирует проблемуреализации автономии в различных моделях взаимоотношений врача и паци-ента. Касаясь решения о конце жизни или о принятиирые различными способами вовлекают пациента, его семью и врача в процесспринятия решения. Это модели: 1) главенства пациента, где руководящейценностью выступает автономия пациента; 2) главенства семьи, главная цен-ность - отношение семьи; 3) главенства врача, руководящая ценность - ме-дицинское благодеяние. Если говорить о практическом результате, то в пер-вой модели преобладает индивидуальное решение пациента, во второй - ре-шение семьи, в третьей - решение врача [4. P. 156].В первой модели врач обязан раскрыть медицинскую информацию непо-средственно пациенту, чтобы позволить тому вынести какое-то суждение идать согласие на основе полной информации (процедура, принятая в здраво-охранении) или высказать отказ. Эта модель дает право компетентному паци-енту взвесить все достоинства и недостатки альтернативных видов лечения ив соответствии с его собственными ценностями отказаться от любого леченияили выбрать из числа доступных альтернативных видов лечения. Однако ес-ли пациент некомпетентен, его доверенное лицо (законный представитель)должно решить за него.Эта модель основана на принципе уважения автономии пациента, кото-рый дает пациентам право выбирать лечение. Это - главное юридическое иморальное основание - согласие индивидуального пациента на основе пол-ной информации, особенно в странах, где делается акцент на индивидуализмеи самоопределении.В модели главенства врача подчеркнута власть врача. Решение о лечениив ней рассматривается, прежде всего, как клиническое решение. Врач играетглавенствующую роль из-за превосходства над пациентом в силу своих про-фессиональных знаний и опыта. На первое место здесь выступают принципыблагодеяния и «не навреди».На практике существуют разновидности данной модели. В таких странах,как Англия, она применяется для лечения некомпетентного пациента. В об-ществах, подобных Гонконгу и Японии, патернализм врача распространенболее широко. Например, в Своде правилвах биоэтическая революция прошлых лет в значительной степени состояла визменении способа, каким врач принимает медицинские решения. Акцент наавтономии в терминах самоопределения пациента помогает избегать недос-татков медицинского патернализма.Однако идеал автономии пациента несет с собой «тернистые проблемыпрактического и теоретического характера, которые он не может разрешить»[4. P. 159]. На практическом уровне он не дает адекватного ответа на вопросытипа «Должны ли быть пределы автономии пациента?» На каких основанияхпрофессионалы здравоохранения законно скажут «Нет» на просьбу или требо-вание пациента? Они могут сказать «Нет» потому, что это соответствует ихсовести и профессиональной ответственности, или потому, что лечение будетслишком дорогим, или потому, что они чувствуют, что лечение не соответст-вует интересам пациента. А если решение, вероятно, будет иметь глубокоевоздействие на члена семьи или родственника, то должны ли те иметь правоучаствовать в процессе принятия решения? Как они должны участвовать впринятии решения? Ограничить их участие совещанием семьи с командойздравоохранения или предоставить более широкое участие в принятии реше-ния? Они должны быть вовлечены как источник заботы и поддержки или ихнадо рассматривать как соавторов совместных решений, имеющих существен-ное значение для их индивидуальной идентичности, совпадающей с коллек-тивной идентичностью? Конкретные ответы на эти вопросы требуют конкрет-ных контекстов. А на концептуальном уровне растет признание того, что мо-жет быть больше, чем одна концепция автономии, больше, чем один способинтерпретации идеи автономии.Д. Тао выделяет две концепции автономии - автономия как индивидуаль-ная самодетерминация и автономия как способность критической самореф-лексии.Наиболее распространенное в настоящее время понимание автономии -это автономия как самодетерминация. При этом как на философские источ-ники часто ссылаются на И. Канта и Дж.С. Милля. И. Кант обосновываеттребование всегда рассматривать рациональные существа как цели и никогдакак средства и формулирует его в виде практического императива: «Посту-пай так, чтобы ты всегда относился к человечеству и в своем лице, и в лицевсякого другого так же, как к цели, и никогда не относился бы к нему толькокак к средству» [5. C. 206]. Он совмещает автономию с гетерономией, т. е.возможность быть само-законодательным с подчинением законам другого.Хотя центральная идея в концепции И. Канта - автономия воли, современныеинтерпретации имеют тенденцию сосредоточиваться более узко на кантиан-ском понятии самозаконодательства, чтобы оправдать требование автономиикак самодетерминации. Дж.С. Милль утверждает, что индивидуумы должныбыть свободны выстраивать свои жизни в соответствии с их собственнымипредставлениями, чтобы реализовать свою индивидуальность в таких преде-лах, которые не наносят вреда другим и не наносят вреда собственной спо-собности делать свободный выбор: «Есть граница, далее которой обществен-ное мнение не может законно вмешиваться в индивидуальную независи-мость» [6. C. 153]. Эта способность управлять и направлять наши жизни -центральное основание морального требования уважения к людям и источникчеловеческого достоинства. Самоопределение в этом смысле приравнено ксамообладанию и саморуководству.В этом понимании автономии как самодетерминации существенными ус-ловиями автономии являются рациональная способность для самозаконода-тельства и индивидуальная свобода через невмешательство других. Осущест-вляя самодетерминацию, самоопределение, человек может контролироватьсвою жизнь, таким образом, он берет на себя ответственность за свою жизнь.Это понятие автономии является основополагающим для понятия права па-циента на автономию.Критикуя данную концепцию автономии пациента, Д. Тао отмечает, чтоона создает «индивидуалистическую фантазию» (термин Д. Хардвига), кото-рая имеет важные последствия для этики здравоохранения.Во-первых, она создает ложную картину человеческой жизни как отдель-ной и не связанной (не учитывающей родственные связи). А это подразуме-вает, что у человека нет обязанности принимать во внимание воздействие егожизни на других.Во-вторых, создается неправильное представление, что самостоятель-ность - необходимое условие автономии, понятой как независимость от дру-гих. Это, в свою очередь, имеет двоякое значение. С одной стороны, от челове-ка могут требовать слишком много, будучи не в состоянии признать, чтомы - конечные существа с ограниченными возможностями. Это может далеевести к общему отрицанию очевидной человеческой потребности в заботе, кигнорированию человеческой зависимости и враждебности к тем, кто нампомогает, кто является нашим помощником. Другое следствие - это иллюзия,что мы можем думать о нашем выборе вне сети тех отношений, в которые мывключены.В-третьих, акцент на автономии пациента способствует тому, что в долж-ной мере не учитывается значение семейных отношений в принятии меди-цинского решения. За семейными отношениями часто признается только ин-струментальная функция - обеспечить поддержку пациенту в осуществленииправа на автономию. Автономия пациента и требование согласия на основеполной информации дают возможность людям выразить свои пожелания, ноони ничем не могут помочь в размышлениях о том, какими должны быть этипожелания, а также в понимании клинических фактов процесса умирания приразличных заболеваниях. В такой помощи люди должны полагаться на про-фессионалов-медиков, которые заботятся о них, на родных и близких, кото-рые беспокоятся о них. Смерть в одиночестве - не лучшая смерть.Рассмотренную концепцию автономии Д. Тао оценивает как индивидуа-листическую, которая характерна далеко не для всех стран современногоплюралистического мира, и поэтому автономия продолжает обсуждаться вболее широком культурном контексте.Начиная анализ второй концепции (автономия как способность критиче-ской саморефлексии), она приводит пример измененной интерпретации авто-номии пациента в совещательной модели принятия решения, которая частич-но ограничивает индивидуализм. Согласно этой интерпретации критическаяоценка и рефлексия задуманы как сущность автономии. Такая концепция ав-тономии в большей степени подтверждает положительную роль врача, под-черкивая, что процесс решения - это объединенный совещательный процессмежду пациентом и врачом.Более слабое понятие автономии предполагает большую вовлеченностьврача в принятие решения. Автономия как способность критической рефлек-сии обозначает способность человека размышлять критически над своимипредпочтениями, желаниями и пожеланиями, способность принять их или,наоборот, пытаться изменить их в свете более высоких ценностей или болеепредпочтительных действий. Такая способность находит свое основание вконфуцианской моральной философии, которая, делая акцент на познающемпрактическом рассуждении, придает большое значение развитию способно-стей независимого суждения, самопроверки, критической оценки и управле-ния желаниями, которые являются ядром морального совершенствования.Такой более слабый вариант автономии в биоэтике получил названиепроцедурной автономии [5. P. 575]. Однако для более полного определенияавтономии как способности критической саморефлексии Д. Тао считает не-обходимым учитывать роль семьи и межличностных связей пациента: «Мыпродолжаем до конца нашей жизни нуждаться в других, чтобы те поддержа-ли нас в нашей практической аргументации. …Согласно учению Конфуция,человек - всегда человек-в-отношении» [4. P. 168].В китайской культуре здоровье не принадлежит одному индивидууму.Больной человек должен быть освобожден от большой доли личной ответст-венности, включая процесс принятия решения о его собственном лечении,даже если пациент в сознании и компетентен. Ожидается, что члены семьивозьмут на себя ответственность и возложат на себя различные роли: защит-ника, доверенного лица или сиделки. И все это будет выполнено на основеуважения, с почтением к больному.Но исключительный контроль семьи и врача в отношении информации ипринятия решения исключает пациента из процесса обдумывания и оценки,что противоречит требованию независимого суждения, практического рассу-ждения и добровольности стремлений, подчеркнутых в конфуцианской этике.В итоге анализ трех моделей выявляет в них проблемы «чрезмерного ин-дивидуализма, необоснованного патернализма и репрессивной семейственно-сти» [4. P. 170], которые могут разрушить солидарность, ограничить свободуи подавить пациента как морального субъекта. Остается кардинальным во-прос: как можно единственным принципиальным способом сбалансироватьуважение к различным философским ценностям и верованиям? Как гармо-нично согласовать роли тех, кто принимает решение о лечении?Д. Тао считает, что конфуцианское философское понимание человекаобеспечивает интеллектуальные и моральные ресурсы, чтобы построить аль-тернативную «совместную с семьей» модель решения данного вызова.«Совместная модель решения» сосредоточена на создании совместныхобязательств, поддержки и с помощью врача совместного принятия решениячленами семьи, включая пациента. Отправная точка здесь - пациент всегда«пациент-в-семье», и его семья - соавторы жизни, которую они разделяют, ииндивидуальной идентичности, которую каждый из них приобрел. Такое ав-торство их совместной жизни и индивидуальной идентичности составляетоснование для их солидарности и взаимной ответственности. Врачам принад-лежит основная роль в этой модели из-за специальной обязанности перед па-циентами следить за их благополучием и добиваться сотрудничества с ихсемьями. Данная модель избегает тех недостатков, которые присущи первымтрем: «чрезмерного индивидуализма, необоснованного патернализма и ре-прессивной семейственности» [4. P. 170].При рассмотрении «совместной модели решения» Д. Тао описывает слу-чаи, когда врач должен применить «оправданный патернализм» именно каксоставляющую часть автономии второго вида - автономии как способностикритической саморефлексии. Но тогда закономерно возникает вопрос: не име-ем ли мы в результате ситуацию, о которой писал П.Д. Тищенко: «Новый па-тернализм возрождается под флагом автономии личности пациента» [8].Понимание автономии пациента может быть достаточно специфично вразличных культурных контекстах. В развивающихся странах биоэтика стоитперед многими дилеммами, вызванными, в частности, тем, что международ-ные правила медицинской этики противоречат обычаям и менталитету мест-ного населения. Например, конфиденциальность в ее традиционном понима-нии в западной культуре (и как она закреплена в международных докумен-тах) не действует в Африке в тех племенах, где люди под страхом обвиненияв колдовстве не держат ничего в тайне. А конфиденциальность у них сводит-ся лишь к доверию врачу или исследователю, к дружественным отношениям,что, как они считают, гарантирует им надежность. Отсюда и идея автономиипациента, по существу, сводится к идее уважения других людей.Сегодня и о западной культуре нельзя говорить как о чем-то однородном.Существуют различия между европейской и американской биоэтикой. Ши-рокий диапазон культур наблюдается не только в целом в мире, но и в Евро-пе. Прагматизм британцев сталкивается с предпочтением кантовской деонто-логии у немцев и французов. «Континентальные европейцы, особенно немцы,заявляют о поддержке человеческого достоинства, хотя этот термин традици-онно отсутствует в британской философии и британской конституционнойтеории. Когда пытаются идентифицировать европейскую культуру как сосре-доточенную на свободе, индивидууме и рациональности, обнаруживаетсянапряженность между более либертарианским британским подходом и соци-ал-демократическим континентальным подходом к каждому из этих ключе-вых понятий» [3. Р. 11]. Есть различия в сообщении правды в северной и юж-ной Европе. В последней есть сходство с Китаем - врачи предпочитают со-общить информацию семье и обмануть пациента. На практике в клиническомконтексте пациенты гораздо менее автономны, чем это признается в мораль-но-теоретическом плане. Неоднородность населения в Европе усиливается засчет притока иммигрантов из стран с совершенно иной культурой и инымирелигиозными ценностями, что необходимо учитывать врачу во взаимоотно-шениях с пациентами. Поэтому «совместная модель решения» Д. Тао вполнеприменима в европейских странах для пациентов - выходцев из азиатскихстран.Итак, появление принципа уважения автономии пациента является фак-том признания за человеком права на самоопределение и формой признанияего моральной уникальности, т. е. фактически является признанием его правана реализацию того, как человек понимает и осознает свои индивидуальныецели, потребности и предпочтения, а также того, какой предел вмешательствав свое «Я» он допускает. Однако реализуется это право в определенном куль-турном контексте, который, как мы видим на примере его представления вкитайской биоэтике, существенно видоизменяет понимание автономии и не-редко приводит к ее ограничению.

Скачать электронную версию публикации