Infant mortality in a late imperial Russian city.pdf Введение Использование демографических показателей для анализа исторической ситуации прочно вошло в инструментарий историков. Так, коэффициент младенческой смертности (КМС) - индикатор, отражающий шансы младенцев дожить до своего первого дня рождения, является важным показателем в оценке успешности развития общества. Он традиционно считается одним из наиболее точных показателей уровня здравоохранения и социально-экономического развития страны [1]. Важность этого параметра подтверждается пристальным вниманием, которое ему уделяется: Организация Объединенных Наций на протяжении нескольких десятилетий считает снижение детской и младенческой смертности одной из своих приоритетных целей [2], а сам КМС часто используется как одна из составляющих комплексных индексов развития обществ [3. С. 144]. Этот индикатор особенно значим при изучении исторических ситуаций переходного времени, в нашем случае - модернизации позднеимперской России. Впервые осознание важности изучения проблемы младенческой смертности в России выразилось в дебатах, развернувшихся по этому поводу в медицинских и политических кругах во второй половине XIX в. Их суть и развитие подробно описаны Д.А. Соколовым, профессором Императорской медико-хирургической академии, и В.И. Гребенщиковым, заведующим отделением статистики и эпидемиологии медицинского департамента МВД. Их совместный доклад был представлен на собрании Общества русских врачей в 1901 г. [4. С. 1-25]. Подробная историография исследований младенческой смертности в России и СССР представлена в работе А. Авдеева [5], а ее дореволюционный период детально проанализирован в диссертации В.П. Никитенко, опубликованной в 1901 г. [6. С. 1-45]. Демографическое развитие Российской империи пореформенного времени неоднократно становилось объектом изучения отечественных и зарубежных исследователей. Однако при описании общей картины развития народонаселения огромной страны от авторов зачастую ускользали нюансы. В частности, при характеристике младенческой смертности в Российской империи, до 80% населения которой составляли сельские жители, городские младенцы оказывались статистически «незаметными». Вычленение показателей на уровне города из официальной статистики часто было либо чрезмерно трудозатратным, либо просто невозможным. И хотя положение в дореволюционных Москве и Санкт-Петербурге пристально изучалось еще современниками, провинциальные города империи, как правило, оставались в тени. Между тем анализ статистических материалов неизбежно подводит к выводу о «мозаичном» характере младенческой смертности в стране, когда при сложении чрезвычайно низких и высоких отчетных цифр получался усредненный общий коэффициент. Этот средний уровень КМС, наподобие метафорической «средней температуры по больнице», естественным образом подталкивает исследователя к изучению аномальных региональных особенностей. Именно к такого рода «температурящим пациентам» относился Урал, на протяжении десятилетий стабильно демонстрировавший самый высокий КМС в России. Этими факторами объясняется интерес, которым мы руководствовались при выборе объекта исследования - уральского провинциального города, в данном исследовании представленного Екатеринбургом конца XIX - начала XX в. Первый опыт проведения анализа КМС в уральском регионе в конце XIX - начале XX в. также был осуществлен еще современниками. Екатеринбургский земский врач Н.А. Русских, столкнувшийся с необы- Д.С. Бахарев, Е.М. Главацкая 6 чайно высокой младенческой смертностью в уральских губерниях, инициировал создание Всероссийского союза для борьбы с детской смертностью и его Уральского отделения [7]. При содействии Союза в городе были открыты ясли, патронаж для детей-подкидышей и первая детская больница, организованная на средства общества Красного Креста. История изучения младенческой смертности на Урале дореволюционными исследователями подробно рассмотрена в работе С.В. Голиковой [8. С. 29-41]. Современная аналитика смертности уральских младенцев тех лет ограничивается в первую очередь работами С.В. Голиковой, которая концентрируется в основном на методологоисточниковедческих аспектах изучения вопроса [Там же] и его проявлениях в сельско-заводской местности [9]. Общее развитие феномена в рамках Пермской губернии кратко прослежено Г.Е. Корниловым, который, однако, рассматривает дореволюционную ситуацию лишь в качестве предыстории для советской [10]. Тема младенческой смерти в уральских городах подробно анализировалась в работах В.А. Журавлевой, где главное внимание также сосредоточено на послереволюционном периоде - 1920-1930-е гг. [11]. Общей чертой этих работ является их опора на агрегированную статистику. Таким образом, обстоятельного анализа феномена младенческой смертности на дореволюционном Урале, особенно его городской части, пока не было произведено. Между тем современная историческая демография придает большое значение изучению именно городской ситуации: в последнее время появилась целая серия работ, посвященных анализу динамики исторического КМС в самых разных городах Европы [12, 13]. Объект, источники и методы Объектом нашего исследования стал один из главных уральских городов - Екатеринбург, до этого чрезвычайно редко попадавший в фокус исторической демографии. Это объясняется тем, что львиная доля демографических исследований XIX - начала XX в. основывалась на земской и государственной статистике: первая была ориентирована на уезд, а вторая лишь изредка разделяла сельские и городские данные. Обращение к городским материалам стало возможным благодаря созданию базы данных на основе метрических книг Екатеринбурга. База данных (БД) «Регистр населения Урала», созданная в Уральском федеральном университете в ходе реализации проекта «Этнорелигиозная и демографическая динамика в горной Евразии в конце XIX - начале XX в.», в которую были транскрибированы данные из метрических книг города, впервые позволила реконструировать демографические процессы на историческом городском Урале, в том числе и младенческую смертность на индивидуальном уровне [14]. Анализ младенческой смертности религиозных меньшинств Екатеринбурга, проведенный ранее, уже позволил выявить этно-конфессиональные особенности в динамике младенческой смертности. В частности, было установлено, что КМС среди этнорелигиозных меньшинств города был значительно ни же, чем в среде православного большинства [15]. Религия в рассматриваемый исторический период, как правило, также служившая атрибутом этничности, оказывала достаточно сильное влияние на повседневную жизнь, что проявилось в четкой корреляции между религиозной принадлежностью и моделью младенческой смертности. Что касается православного населения Екатеринбурга, то на момент подготовки статьи по меньшинствам часть БД, включающая сведения из метрических книг православных приходов, еще не была готова, поэтому для сравнения использовались сводные таблицы. Таким образом, уровень смертности младенцев в среде православного большинства, составлявшего более 90% населения города, еще ни разу не становился объектом исследования. Источником для данной работы послужили сведения метрических книг Градо-Екатеринбургского Вознесенского прихода за 1889-1916 гг. (раздел о смертях), хранящихся в фондах Государственного архива Свердловской области (ГАСО), транскрибированные в БД и содержащие 2 629 записей о смертях младенцев в возрасте до одного года [16, 17]. По мнению большинства исследователей, качество информации, фиксируемой метрическими книгами этого периода, является как минимум удовлетворительным [18. С. 101]. В рамках масштабного исследования демографического портрета позднеимперского Екатеринбурга главным методическим инструментом выступает статистический анализ БД, проводимый по различным критериям, которые включают миграционный, профессиональный и социальный статус персоны (или родителя персоны), сезонность и причинность смерти. Однако в данной статье, которая является начальным этапом в исследовании городской младенческой смертности и компаративным путем фиксирует общий контекст феномена, мы ограничились такими показателями, как возраст умершего и год смерти. Это позволило нам поставить следующие задачи: 1. Смоделировать динамику КМС в одном из православных приходов Екатеринбурга по годам и сравнить ее с одновременными уездными, губернскими и общеимперскими показателями. 2. Проанализировать динамику КМС в городе по годам, определить ее характер, тип и обусловленность. Прежде чем перейти к моделированию и анализу динамики младенческой смертности в Екатеринбурге, необходимо оценить конкретную социально-экономическую ситуацию, в контексте которой она сложилась к концу XIX в. Имперский и губернский контекст В конце XIX - начале XX в. Российская империя неизменно занимала первое место по уровню младенческой смертности среди стран Европы, имея КМС не менее 250%о, в то время как в скандинавских странах он уже снизился до 70-80% [19. С. 6]. При этом при вычислении российского коэффициента младенческой смертности в расчет принимались лишь 50 губерний европейской России, включая прибалтийские, где КМС был на уровне Франции, и исключая сибирские Младенческая смертность в русском позднеимперском городе 7 территории, имеющие гораздо более высокие показатели; в сумме это значительно занижало коэффициент. Большая часть исследователей - врачей и статистиков -видели причину этого бедствия в общей бедности населения, его гигиенической безграмотности, низкой доступности медицинских услуг и отсутствии твердых знаний об уходе за ребенком. Особенно сильно сказывался последний фактор - принятая у православных крестьян практика раннего отъема ребенка от груди подрывала его иммунитет и пищеварение, сказываясь на выживаемости младенцев самым пагубным образом [4. С. 37-43]. Плачевное положение с детской смертностью в России еще сильнее омрачалось тем, что, на первый взгляд, динамика общеимперского КМС внушала мало надежд. В 1867-1881 гг. КМС в России, хоть и очень высокий, был все же лучше, чем в Вюртемберге и Баварии. Однако к 1901 г. они, как и все остальные страны Европы, снизили свой показатель младенческой смертности, а в России он остался прежним, что сделало ее европейским лидером по этому мрачному показателю1 [20. С. III-IV] (рис. 1). В сложившейся ситуации председатель Центрального статистического комитета МВД П.И. Георгиевский констатировал, что «в России за все указанное выше время никакого улучшения, никакого уменьшения смертности не последовало» [Там же. С. IV]. При этом в пределах европейской части империи имелись значительные региональные особенности КМС [21. С. 195-196] (рис. 2). Коэффициент младенческой смертности, %о 1860-1880-ее гг. 1900-е гг. Вюртемберг 312| 1191 1 Бавария 1 308| \\пъ Европейская Россия 1 271 І272 Саксония 1 270І 228 1 Австрия (Цислейтания) 1 2551 1189 1 Италия 1 2101 1140 1 Пруссия 208! І188 Швейцария 1 1951 1105 Г олландия 1 193! І137 Франция 1 1661 1143 1 Финляндия** 1 165! 1118 1 Англия и Уэльс 1 1491 ИЗО Бельгия 1 148! 1134_1 Дания 1 138! 1104 Швеция 1 1321 І75І Шотландия 1 1221 И 08 Норвегия 1 105! І67 1 Рис. 1. Младенческая смертность в европейских государствах в конце XIX - начале XX в. Д.С. Бахарев, Е.М. Главацкая 8 деятельности земств, наследовавших от горнозаводской системы управления обширную сеть медучреждений с профессиональным персоналом, внедрения передовой концепции участковой системы обслуживания населения [22. С. 38] и распространения практики создания детских яслей в губернии [23]. Итогом этих усилий стало заметное уменьшение КМС: до 320%о при среднероссийском уровне в 253%. Однако он все равно оставался одним из самых высоких в стране [21. С. 195-196]. Авторы, пытавшиеся объяснить серьезные разрывы между КМС разных регионов империи, часто прибегали к географическому районированию, в ходе которого Пермская губерния всегда оказывалась в самом неблагоприятном северо-восточном районе Европейской России, где была своеобразной «точкой отсчета», по мере удаления от которой КМС остальных губерний улучшался [4. С. 18-19; 6. С. 60-61; 19. С. 19; 21. С. 197] (рис. 3). Коэффициент младенческой смертности, % 200 - 300 300 - 400 Свыше 400 Бахарев Д. С., 2018 Рис. 3. Младенческая смертность в 50 губерниях Европейской России, 1893-1896 Видные уральские врачи и ученые тех лет, стремясь осветить критический уровень младенческой смертности в регионе, регулярно выступали на всероссийских форумах. И.И. Молессон в своей записке «Об оздоровлении России», представленной на заседании «Боткинской комиссии»2, приводил в пример Шадринский уезд Пермской губернии; земский врач Н.А. Русских, выступая на XII Международном конгрессе врачей в Москве в 1897 г., в своем докладе «О борьбе с детской смертностью» указывал на ужасающие цифры младенческой смертности в Карагайской волости Охан-ского уезда Пермской губернии. Губительная для новорожденных ситуация сформировалась на Урале в результате сочетания целого ряда негативных факторов, помимо традиционных для России, перечисленных выше. Огромная территория губернии, величиной с отдельное европейское государство, часто труднодоступная для врачей и лишенная системы здравоохранения, снижала шансы младенцев на выживание: в то время как средняя плотность населения в Европейской России составляла 28 человек на 1 кв. версту, в Пермской губернии она была менее 13 человек на 1 кв. версту [24. С. 44, 49]. Кроме того, существенную роль мог играть еще не законченный процесс формирования населения региона. Жители европейских губерний России в течение десятилетий XIX в. испытывали влияние деятельности медиков-просветителей, совершенствуя практики ухода за детьми, в то время как переселенцы на Урал и в Сибирь своей миграцией «консервировали» архаичные народные педиатрические приемы. Во многом это подтверждается свидетельствами современников о чрезвычайно низком уровне культуры уральских крестьян в деле воспитания и ухода за грудными детьми [25. С. 99-104]. По мнению Н.П. Гундобина, уральская ситуация усугублялась еще и присутствием значительного количества старообрядцев в регионе. Согласно его гипотезе, староверы строго соблюдали многочисленные антисанитарные религиозные бытовые обряды, подрывавшие здоровье ребенка и матери: продолжитель- Младенческая смертность в русском позднеимперском городе 9 ные посты, в том числе для беременных женщин, крещение в холодных церквах, прощание с покойниками, умершими от острозаразных болезней (целование в лоб) и др. [26. C. 10]. Результаты анализа сведений из метрических книг двух старообрядческих приходов Екатеринбурга, однако, не подтвердили эту гипотезу: КМС в них был заметно ниже, чем в соседнем православном приходе [15]. Но, возможно, в этом случае следует сделать серьезную поправку на разнородность старообрядцев: Н.Г. Гундобин писал о всей массе уральских староверов, принадлежащих по большей части к сельско-заводскому населению, в то время как екатеринбургские староверы - во многом более продвинутые, не чуравшиеся прогресса горожане. Екатеринбург в конце XIX - начале XX в. Несмотря на свой всего лишь уездный статус, Екатеринбург являлся подлинным торговым и промышленным центром региона, постоянно соревнуясь в этом отношении с губернской Пермью. Бурно развивающийся центр предпринимательства и культуры, он уже в те времена носил звание неофициальной «столицы Урала». В ходе Великих реформ 1860-х гг. был упразднен горнозаводской статус Екатеринбурга, что благотворно сказалось на его развитии - избавившись от опеки горного ведомства, широко развилось частное предпринимательство, а проведение через столицу Урала железной дороги только подстегнуло этот процесс. Значительными темпами росло население города: практически отрицательный естественный прирост компенсировался миграционным - с 1873 по 1917 г. город вырос с 30 до 70 тыс. человек. После отмены крепостного права тысячи крестьян устремились в город в поисках работы; также немало состоятельных людей переселялись в Екатеринбург ради городских благ, только появившихся в этот период - школ и училищ, больниц и лечебниц, театров и музеев [27. С. 1418]. Однако этот же наплыв крестьянского населения способствовал сохранению высокой смертности, в том числе младенческой: постепенно растущее за счет городского самоуправления, благотворителей, земства и частной практики здравоохранение Екатеринбурга не могло справиться с такой нагрузкой. Значительная часть крестьян к тому же из-за низкого уровня образования с подозрением относилась к докторам, часто предпочитая им методы народной медицины или попросту не имея времени и средств обращаться к профессионалам. Тяжелое санитарное состояние города -заваленные мусором улицы, загрязненные нечистотами колодцы и река, откуда городская беднота брала воду -делали проблему еще более острой [28. С. 132-140]. Приход Градо-Екатеринбургской Вознесенской церкви Вознесенский приход уральской столицы был основан в 1770 г., включив часть прихожан Екатерининского собора - первого православного храма города. Поначалу он располагался в деревянном храме, который в конце XVIII в. был заменен на каменный, сохранившийся до наших дней. В начале XX в. приход был одним из крупнейших в городе: в 1909 г. в нем официально состояли 3 536 прихожан, крупнее был лишь Екатерининский. Вознесенский приход отличался сельско-городским характером - помимо северо-восточной части города в него входили деревни Пышма и Владимирское (Балтым), в 1900 г. из 3 305 прихожан 788 (24%) были крестьянами из этих деревень. Большинство прихода составляли мещане, крестьяне, низшие воинские чины, незначительное количество чиновничества и купечества. В целом приход органично сочетал все слои населения, от городской бедноты до именитого семейства миллионеров Злоказовых. Характер городской смертности Согласно исследованиям начала XX в., младенческая смертность в империи варьировала в зависимости от типа поселения. Ниже всего она была в небольших городах, чаще всего уездных, значительно выше -в сельской местности, а самая высокая фиксировалась в крупных губернских городах [26. С. 8; 27. С. 17]. Высокий сельский КМС, по мнению авторов, объяснялся занятостью крестьянок-матерей на полевых работах, отсутствием в деревнях врачебно-санитарной системы, низким уровнем гигиены и знаний об уходе за ребенком [4. С. 34-42, 29. С. 17]. И если в санитарном отношении условия жизни в сельской местности и небольших городах были схожи, то в крупных индустриальных городах санитария была значительно хуже, что обусловливало высочайший КМС. Рис. 4. Динамика КМС в городах и уездах Российской империи, Екатеринбургском уезде и Вознесенском приходе, 1890-1894, %о Д.С. Бахарев, Е.М. Главацкая 10 Вознесенский приход Екатеринбурга и Екатеринбургский уезд в конце XIX в. лишь частично соответствуют описанной динамике: в уезде действительно умирало младенцев больше, чем в городе, однако разрыв между КМС уральского города и села был меньше, чем в целом по стране [30. С. 97-98, 100-101; 31; 32] (рис 4). Другое отличие уральских показателей заключалось в том, что как сельский, так и городской КМС были значительно выше общероссийских значений. Сельский КМС Екатеринбургского уезда объяснимо больше имперского из-за уже описанных выше причин. Младенческая смертность же Екатеринбурга -уездного города - больше соответствовала модели крупного губернского города. Население Екатеринбурга в конце XIX в. стремительно выросло, превысив 50 тыс. человек. Это значительно меньше принятого в то время критерия крупного города - 100 тыс. человек [29]. Однако надо иметь в виду промышленный профиль Екатеринбурга - в черте города располагалось значительное количество предприятий и мастерских, несомненно, ухудшавших экологию и санитарное состояние города, приближая его к уровню дореволюционных российских «мегаполисов». Это предположение объясняет, почему в конце XIX в. младенческая смертность прихода ни разу не опускалась ниже уровня, как минимум в полтора раза превышающего среднюю смертность младенцев в городах империи. Структура смертности Структурируя младенческую смертность, чаще всего выделяют неонатальную (от 0 до 28 дней жизни) и постнеонатальную смертность (от 29 дней до 1 года). Пик младенческой смертности приходится именно на первый месяц жизни ребенка: в этот период его организм особенно уязвим, и в случае возникновения заболевания предотвратить смерть очень сложно. У младенцев, преодолевших эту грань и получивших в случае необходимости адекватное лечение, шансы на выживание значительно повышались. Однако в силу того, что смертность младенцев в первый месяц жизни обусловлена менее управляемыми эндогенными факторами, а более поздняя - экзогенными, первая очередь снижения КМС в развитых странах, в том числе и на Урале, происходила за счет постнеонатальной смертности [8. С. 137-138] (главный этап борьбы с первомесячной смертностью в европейских странах развернется лишь во второй половине XX в. [33]). Визуализация помесячного КМС двух пятилеток в конце XIX и начале XX в. подтверждает этот тезис: заметно чрезвычайно слабое снижение постнеонатальной смертности: с 286%о в 1891-1895 гг. до 275 % в 1911-1915 гг. [32] (рис. 5). В то же время это снижение нивелировалось за счет одновременного роста неонатальной смертности -с 93 до 107%, что суммарно оставляло итоговый КМС практически неизменным. Коэффициент младенческой смертности в Пермской губернии, Екатеринбургском уезде3 и Вознесенском приходе, %о Т ерритория 1888-1890 1898-1900 1908-1910 Пермская губерния 446 391 320 Екатеринбургский уезд 435 377 341 Вознесенский приход 383 369 375 Младенческая смертность в русском позднеимперском городе 11 период в сравнении с губернией. Однако начавший на рубеже веков многофакторный процесс снижения младенческой смертности сказался на городе совсем слабо: если губернский и уездный коэффициенты за 10 лет сократились более чем на 50%о, то в самом Екатеринбурге - лишь на 14%. Наконец, последняя контрольная точка зафиксировала сразу два знаковых результата: общегубернский КМС стал ниже уездного, а городской не только остановил снижение, но и несколько возрос. В какой-то степени это можно списать на аномально высокий КМС 1909 г. - 479%, объяснения которому пока дать не удалось. Однако совокупный городской коэффициент младенческой смертности, например для последней предвоенной трехлетки 19111913 гг., составил 369%, т.е. он точно такой же, что и в 1898-1900 гг. Дальнейший сравнительный анализ динамики КМС в таком же компаративном ключе, к сожалению, пока невозможен из-за отсутствия в распоряжении авторов губернских и уездных данных после 1910 г. Выводы Результаты проведенного исследования подтвердили предположение о тесной зависимости уровня младенческой смертности от типа населенного пункта: сравнение параметров уезда и городского прихода это наглядно доказало. Екатеринбург в конце XIX в. был центром довольно умеренной для Урала младенческой смертности, но за период с 1889 по 1917 гг. он продемонстрировал лишь очень слабое снижение количества смертей грудных детей в постнеонатальном периоде, нивелируя его, однако, небольшим ростом смертности неонатальной. Неблагоприятными для младенцев годами были 1909, что отразилось и в уездной статистике, 1911 и первый военный 1914 год [32] (рис. 6). Вместе с тем уже на рубеже веков снижение КМС в городе стало стремительно отставать как от всей губернии, так и от окружающей его сельско-заводской местности. Именно на этот период пришелся, по предположению некоторых исследователей, первый эпидемиологический переход в России, впоследствии прерванный социально-политическими катастрофами [39]; его медленный, но неуклонный эффект был замечен уже современниками [40. С. 180-187]. Пермская губерния хоть и имела чрезвычайно высокие показатели младенческой смертности, но в условиях начавшегося эпидемиологического перехода сразу стала одним из лидеров по темпу ее снижения: если с 1886-1897 по 1908-1910 гг. среднероссийские темпы снижения младенческой смертности составляли лишь 21%, то в Пермской губернии за тот же период - 117%. При этом, как демонстрирует нам сравнительный анализ уездной и городской динамики, снижение КМС по большей части наблюдалось именно в сельской местности, в то время как городской показатель младенческой смертности либо незначительно понижался, либо повышался, в целом находясь в стагнации. Этот эффект, как нам видится, можно связать с активной деятельностью земских медиков и просветителей, работавших в первую очередь именно с уездными территориями. Особую силу на Урале это движение приобрело благодаря значительной доле заводских территорий, обладавших развитой врачебной сетью, и открытому к новшествам, относительно секулярному заводскому населению. Этот тезис подтверждается данными, полученными в результате картографирования КМС в Екатеринбургском уезде [41]. Екатеринбург же, отягощенный массовым наплывом крестьян-мигрантов, был перегружен промышленными и ремесленными предприятиями, ухудшавшими и без того сложную экологическую и санитарную ситуацию. Он был не в состоянии организовать медицинское, просветительское, а иногда и продовольственное обеспечение всего населения, что проявлялось в том числе в высокой и все более отстающей от региональных стандартов того времени младенческой смертности. В этих условиях заметную роль играла этно-кон-фессиональная принадлежность: она обусловливала либо высокий уровень образования (иудеи, католики, лютеране), либо строгий этно-гигиенический стандарт (иудеи, мусульмане), которые, в свою очередь, определяли качество ухода за младенцем и увеличивали его шансы на выживание в городе. Д.С. Бахарев, Е.М. Главацкая 12 ПРИМЕЧАНИЯ 1 К сожалению, мы не располагаем данными об уровне младенческой смертности в православных странах Европы, чтобы говорить о религиозной специфике феномена. Тем не менее в католических государствах КМС очевидно выше, чем в странах протестантских. 2 Комиссия по вопросу об улучшении санитарных условий и уменьшении смертности в России во главе с профессором С.П. Боткиным была учреждена при Медицинском Совете МВД в 1885 г., после нашумевшего доклада доктора Н.В. Экка «О смертности в России и необходимости оздоровления», представленного на Международной санитарной конференции в Риме. 3 Под уездом в данном случае подразумевается действительно лишь уезд, без включения городских данных, а не традиционный совокупный показатель.

Скачать электронную версию публикации