A project of the socially oriented budget-insurancemodel for financing the medicine provision in Russia.pdf Состояние здоровья населения в современной России представляетсобой одну из наиболее острых социальных проблем. В России оченьвысокий уровень смертности и крайне низкая продолжительность жиз-ни. Уровень смертности в России вдвое превышает средний по странамОЭСР, более того, его рост прекратился только в середине 2000-х, тог-да как в других странах ОЭСР он неуклонно снижался с 1970-х гг. Поданным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), вероятностьумереть от неинфекционных болезней в возрасте 30-70 лет у россиянинапревышает 35 % - такой уровень, называемый ВОЗ «кризисом здоровьявзрослого населения», характерен только для некоторых африканскихстран, Украины и южных стран СНГ.Государственные расходы на здравоохранение в России - 4,7 % ВВПв 2012 г., - ниже, чем в странах ОЭСР (минимум - 6,1 % ВВП - в Мек-сике), но и эти деньги тратятся недостаточно эффективно. Сравнение сдругими странами показывает, что похожий уровень эффективности (онаизмеряется такими индикаторами, как младенческая смертность, продол-жительность жизни, число терапевтов на 1000 населения и т. п.) дости-гается при расходах на 30-0 % меньше. Неэффективность государствен-ных расходов вкупе со смещением фокуса на профилактику, вероятно,стала причиной недостаточного внимания к хроническим заболеваниям,смертность от которых в России необычайно высока [1].Если принять по внимание, что 2/3 врачебных назначений приходит-ся на лекарственные средства, показательной становится статистика об-щих расходов на лекарственную терапию.Лекарственными средствами в амбулаторных условиях населениеРФ обеспечено в 5,5 раза меньше, чем население стран ОЭСР; в долеВВП - в 3 раза меньше. В 2007 г. в РФ общие подушевые расходы налекарственные средства в амбулаторных условиях в год составили около190 долл. по ППС, при этом из государственных источников покрыва-ется только 24% (45 дол. по ППС). В странах ОЭСР общие подушевыезатраты на лекарственные средства в амбулаторных условиях в 2,2 разабольше (413 долл. по ППС). Из государственных источников за рубежомпокрывается 60 % расходов (250 долл. по ППС), что в 5,5 раза больше,чем в РФ (45 долл. по ППС). В относительных показателях (доле ВВП)государственные расходы на лекарства в РФ составляют 0,3 %, в раз-витых странах в 3 раза больше - 0,9 %.[2] Таким образом, проведенныйанализ показал существенное отставание в расходах на здравоохране-ние и лекарственное обеспечение. Государственное финансированиелекарственного обеспечения недостаточно. Доступность лекарственныхсредств ограничена.Изучив систему нормативно-правового регулирования лекарственно-го обеспечения и сопоставив ее с реально сложившейся на территорииРоссии ситуацией, можно констатировать факт расхождения между де-кларируемыми намерениями и реальным положением дел.В рамках действующего законодательства лекарственное обеспече-ние в рамках медицинской помощи не предусматривается. Исключениесоставляет только экстренная и стационарная медицинская помощь, приоказании которой лекарственное сопровождение предусмотрено.Что касается амбулаторной медицинской помощи, то нормативнопредусматривается обеспечение лекарственными препаратами толькоопределенных категорий граждан Российской Федерации, в соответ-ствии с законодательством Российской Федерации (ст. 29, 323-ФЗ) [3].Существующая система лекарственного обеспечения базируется напринципе государственной компенсации расходов на лекарства для от-дельных категорий населения. Категории выделяются по следующимпризнакам: состояние больного, отнесение граждан к льготной катего-рии, пациенты, страдающие социально значимыми заболеваниями и за-болеваниями, характеризующимися как высокозатратные.За пределами компенсационных механизмов лекарственное обеспе-чение может осуществляться исключительно за счет личных средствграждан. Несмотря на то, что в России декларируется равный доступ кмедицинской помощи, ее важный компонент остается за пределами госу-дарственных гарантий.Из вышесказанного следует, что реальный равный доступ к своевре-менному и качественному лекарственному обеспечению в России отсут-ствует.Второе противоречие лежит в плоскости декларируемых социальныхльгот.Схема взаимодействия участников программы льготного лекарствен-ного обеспечения предполагала реализацию лекарственного обеспеченияв виде особой социальной страховой программы, полностью финанси-руемой и регулируемой государством. Однако выбранные механизмыфинансирования и организации государственной программы лекарствен-ного обеспечения несли в себе целый ряд изъянов, вызвавших комплекссоциальных, экономических и политических последствий.Совмещение модели финансирования по числу участников с прин-ципом свободного выхода из программы (вступившим в действие в 2006г.) вызвало нарушение финансовой устойчивости программы, объясняе-мое действием правила неблагоприятного отбора участников. Закреплен-ная в законе возможность получения денежной компенсации позволялальготнику выбирать экономически выгодную стратегию, что не могло несказаться на бюджете программы. На протяжении всего срока действияпрограмм тенденция к сокращению количества участников программыостается неизменной.В результате, методологическая ошибка, допущенная при разработкепрограммы дополнительного лекарственного обеспечения, позволяющаягражданам - получателям федеральной льготы выходить из программы,разрушила страховой принцип. Граждане, не нуждающиеся в помощигосударства в приобретении лекарственных средств, забрав деньги ивыйдя из программы ухудшили финансовые риски и повысили убыточ-ность системы. Это значит, что риски «низкого качества», оставшиеся впрограмме, стали требовать более высокого подушевого норматива фи-нансирования. Однако конструкция закона такова, что при увеличениифинансирования натуральной части льготы необходимо увеличивать еемонетизируемую часть.В программе не были предусмотрены адекватные механизмы сдержи-вания затрат. Попытки ограничивать затраты внутри программы путемвведения квот и ужесточений правил выписки рецептов, пересмотра исокращения списка лекарственных средств, приводят к тому, что уход изпрограммы продолжается, а, следовательно, все больше усугубляется про-блема финансового обеспечения программы, адекватного рискам.Рассмотрим практику обеспечения лекарственными средствами льгот-ных категорий граждан согласно постановлению Правительства № 890.Как известно, в рамках данного постановления субъектам Федерации вме-няется в обязанность лекарственное обеспечение отдельных категорийграждан согласно перечню за счет средств региональных бюджетов.В связи с фактической ограниченностью областного бюджета бес-платными лекарствами обеспечиваются в Томской области не более 40 %региональных льготников. Причем основной объем средств областногобюджета (до 87 %) направляется на обеспечение граждан, страдающих са-харным диабетом и бронхиальной астмой. Остальные группы населенияи граждане, страдающие другими заболеваниями, из-за недостаточностисредств обеспечиваются по остаточному принципу. При этом фактическибесплатными медикаментами обеспечивается только третья часть больныхсахарным диабетом и бронхиальной астмой от общей численности страда-ющих данными заболеваниями, и только инсулином и ингаляторами [4].Основной была, есть и останется в обозримой перспективе проблемапревышения потребности в лекарственных средствах над финансовымивозможностями регионального бюджета. Это приводит к формированию«отсроченных рецептов». Помимо задержки обслуживания рецепта, не-достаток финансовых возможностей региона провоцирует ограничениевыписки рецептурных препаратов льготникам, т.е. ссылаясь на недоста-точность финансирования, Департамент здравоохранения региона регла-ментирует выписку рецептов только по жизненным показаниям.Некоторые регионы, вопреки обещаниям правительства, значительноурезали расходы своего бюджета на лекарственное обеспечение льготни-ков: например, в Адыгее - более чем на 50 %, в Псковской области - на30 %, в Московской области и Санкт-Петербурге - на 17 %.[5] Как след-ствие - эскалация социальной напряженности, недовольство региональнойвластью, ухудшение показателей здоровья населения региона.Таким образом, несмотря на ежегодное увеличение средств, выделяе-мых на льготное лекарственное обеспечение, и удорожание средней стои-мости одного льготного рецепта, актуальность проблемы и социальнаянапряженность вокруг данного вопроса не снижаются.Выявленные системные противоречия наглядно показывают, что сло-жившаяся практика лекарственного обеспечения в Российской Федера-ции требует модернизации. Несмотря на рост объемов государственныхзатрат, ситуация с доступностью лекарственных средств для всех кате-горий граждан России продолжает ухудшаться. Промедление с началомреформирования программы лекарственного обеспечения год от года зна-чительно усугубляет ситуацию.Существующие противоречия и проблемы в области лекарственногообеспечения требуют изменения концептуальных подходов к финансиро-ванию лекарственного обеспечения в Российской Федерации.Концепция лекарственного страхования, предложенная Министер-ством здравоохранения и социального развития совместно с Фондомобязательного медицинского страхования, предлагает переход на пари-тетное финансирование приобретения лекарственных средств всеми ка-тегориями пациентов при условии монетизации федеральных льгот. Сто-процентную льготу предполагается сохранить по ВЗН, онкологическимзаболеваниям и инсулинозависимому сахарному диабету. Региональныельготники после покупки лекарства могут обратиться в соответствующиеорганы для получения компенсации.Совершенно очевидно, что никаких новых механизмов обеспечениялекарственной доступности Концепция не предлагает. Финансированиеостается многоканальным, источники покрытия дефицита финансирова-ния программы не обозначены, организационная структура неясна, систе-ма не обладает признаками простоты, рациональности и целостности.Впоследствии Минздравсоцразвития уточнило, что, скорее всего,система лекарственного страхования будет распространена только нальготные категории граждан, что не решает проблему финансированиялекарственного обеспечения всего населения России. Внедрение системылекарственного страхования - вопрос, решенный на федеральном уров-не. Предполагается запуск программы (в каком конкретно виде и в какойконструкции - не уточняется) в 2014-2015 гг.Целью предлагаемой авторской модели национального лекарствен-ного страхования является улучшение показателей здоровья населенияРоссийской Федерации на основе повышения доступности, качества ибезопасности лекарственных средств.Базовыми принципами модели являются: всеобщность, социальнаясправедливость, социально-бюджетная эффективность, солидарная фи-Рис. 1. Концептуальная модель национального лекарственного страхованиянансовая ответственность, стандартизация, прозрачность, организацион-ная простота.Под всеобщностью понимается возможность включения всех катего-рий населения, застрахованных в системе ОМС в систему национальноголекарственного страхования.Социальная справедливость подразумевает под собой учет возмож-ностей и потребностей в лекарственной терапии тех или иных категорийнаселения.Социально-бюджетная эффективность означает получение максималь-но возможного социального эффекта при минимальных затратах бюджет-ных средств.Солидарная финансовая ответственность - это участие всех субъектовсистемы в формировании и использовании финансовых ресурсов, пони-мание роли и места каждого в обеспечении успешного функционирова-ния системы.Основой стандартизации является использование при отборе лекар-ственных средств формулярных перечней, составленных на основе раз-работанных и утвержденных стандартов лечения с учетом последних до-стижений в области фармакоэкономики.Прозрачность есть обеспечение контролируемости и обоснованностидвижения финансовых потоков.Организационная простота подразумевает выбор простых с органи-зационной точки зрения механизмов реализации программы, поскольку,когда механизмы взаимодействия сложны, программа перегружена адми-нистративным влиянием, это, как правило, приводит к финансовым про-счетам, управленческим ошибкам и существенному дисбалансу системы.В качестве задач, которые необходимо решить через внедрение моделисоциального лекарственного страхования, можно определить следующее:- внедрение страховых принципов в систему лекарственного обеспе-чения;- обеспечение финансовой доступности лекарственной терапии длявсего населения государства;- обеспечение финансовой устойчивости системы;- достижение полной информатизации процесса.С учетом поставленных задач, авторская концепция содержит следую-щие приоритетные направления реализации:- улучшение показателей здоровья населения государства;- оптимизация финансовых потоков в системе;- обеспечение сбалансированности доходов и расходов бюджета ле-карственного обеспечения;- обеспечение прозрачности и экономической обоснованности финан-совых потоков;- обеспечение соблюдения стандартов лекарственной терапии.В качестве способов реализации приоритетных направлений концеп-туальной модели социального лекарственного страхования предлагаетсяследующее:- создание эффективных механизмов финансирования лекарственно-го обеспечения;- аккумулирование финансовых ресурсов исключительно в Фондеобязательного медицинского страхования;- формирование объективной, обоснованной, прозрачной моделифинансово-организационного взаимодействия;- формирование элемента социальной ответственности в сознанииграждан.Предлагается выделить из общего бюджета ФОМС отдельный целе-вой бюджет «Лекарственное обеспечение», формирующийся за счет:- ассигнований из федерального бюджета;- страховых взносов за неработающее население и средств региональ-ных бюджетов;- добровольных страховых взносов населения.Федеральный фонд обязательного медицинского страхования аккуму-лирует финансовые ресурсы для финансирования системы социальноголекарственного обеспечения, поступившие в виде бюджетных ассигнова-ний и страховых взносов работодателей, взносов региональных бюджетовза неработающее население и взносов граждан - участников программы.Дополнительным источником финансирования могут служить поступле-ния в части национальных проектов и государственных программ по ста-тье «Медикаменты». Учет движения финансовых ресурсов осуществля-ется в рамках бюджета лекарственного обеспечения.В соответствии с произошедшим переходом на одноканальное фи-нансирование денежные средства в виде субсидий направляются втерриториальные фонды ОМС. Для определения объема финансирова-ния используются актуальные данные о числе льготников и плановомобъеме финансовых затрат по лекарственному обеспечению на каждуюльготную единицу, прогноз потребления лекарственных средств на-селением. Дополнительным источником финансирования становятсявзносы на социальное лекарственное страхование за счет средств ре-гиональных бюджетов и личных средств граждан. Учет средств такжеведется в рамках отдельного бюджета - бюджета лекарственного обе-спечения.В рамках источников финансирования региональных бюджетов идобровольных отчислений граждан - участников системы разработани предлагается тарификационный механизм, позволяющий обеспечитьсоблюдение принципов социальной справедливости и финансовойустойчивости системы социального лекарственного страхования.Расчет тарифа на неработающее население (детей, студентов, без-работных) был построен на соотношении настоящего уровня финанси-рования льготного лекарственного обеспечения за счет средств регио-нальных бюджетов и численности населения России по категориям.Для лиц, получающих доходы, в том числе и доходы в виде государ-ственных пособий и пенсий, предлагается ввести возможность включе-ния в систему социального лекарственного страхования в заявительномпорядке на условиях внесения страховых взносов по дифференцирован-ным ставкам в зависимости от уровня доходов.Расчет базировался на соотношении расходов и выгод, извлекаемых извключения в систему социального лекарственного страхования, а такжеисходя из потенциально необходимого объема финансирования системыс учетом возможного значительного изменения детерминант.Предлагаемая модель национального лекарственного страхования вразрезе финансово-организационного функционирования представленана рис. 2.Рис. 2. Организационно-финансовая модель национального лекарственногострахованияТаблицаОжидаемые эффекты от использования модели национальноголекарственного страхованияСоциальный эффектЭкономическийэффектБюджетно-финансовыйэффектСтопроцентное финансиро-вание потребности в лекар-ственных средствах социальноуязвимых групп населения.Беспрепятственная возмож-ность всего населения приобре-тать лекарственные средства нальготной основеФормирование индивидуальнойсоциальной ответственности всознании граждан.Устранение социального нера-венства в области обеспечениялекарственными средствами.Повышение уровня социальнойзащищенности населения.Преодоление возникших соци-альных рисков и предотвраще-ние осложнений в будущемПродление активно-го трудоспособноговозраста.Снижение смертно-сти трудоспособногонаселения.Снижение числадней нетрудоспо-собности.Наращивание чело-веческого капитала,состояние которогоспособно оказыватьпрямое влияние намакроэкономиче-ские показателиОптимизация финансо-вой нагрузки на феде-ральный и региональ-ные бюджеты.Упорядочение и опти-мизация финансовыхпотоков в системе.Формирование финансо-вой ответственности накаждом уровне принятиярешений.Прогнозируемость,прозрачность и контро-лируемость бюджетныхсредств, направляемыхв системуЭффективная система лекарственного обеспечения населения позво-лит синтезировать известную триаду эффектов: социальный эффект, эко-номический эффект и бюджетно-финансовый эффект.Ожидаемые эффекты от использования модели социального лекар-ственного страхования представлены в таблице.Таким образом, реализовав на практике бюджетно-страховую мо-дель лекарственного обеспечения, государство получает действенныйфинансово-организационный механизм обеспечения финансовой доступ-ности лекарственных средств для всех категорий населения.

Скачать электронную версию публикации