Medical care consumption in modern Russia: multidimensional methodological construct of sociological research.pdf Введение Отношение человека к своему здоровью, практики его сбережения и упрочения - индикатор отношения человека к социальному окружению и обществу, маркер культурного развития личности, а социальная политика государства в сфере здравоохранения - показатель степени участия и заботы власти о здоровье населения. Однако противоречие между институциональными механизмами, регулирующими порядок оказания медицинской помощи, и реальными потребностями и возможностями российского общества приводит к формированию и воспроизводству практик потребления медицинской помощи, которые едва ли можно назвать позитивными, то есть способствующими положительной динамике здоровья отдельного человека, большинства социальных групп и социума в целом. В результате возникает новый тип социального неравенства - неравенство пациентов и потенциальных потребителей медицинской помощи. Таким образом, актуальность заявленной темы статьи, в прикладном аспекте, заключается в объективной необходимости разработки новых подходов и инструментов социологической диагностики дисфункциональных явлений и процессов в сфере потребления медицинской помощи. Но внедрение результатов социологических изысканий в повседневную практику общественного здравоохранения лишено перспектив без глубокой теоретической рефлексии, должного методологического обеспечения и надежных метапара-дигмальных оснований. Следовательно, потребность в социологическом разрешении существующих разногласий в понимании социальной обусловленности потребления медицинской помощи отражает научное значение предметной области настоящего исследования. Цель статьи состоит в научном обосновании методологической стратегии социологического изучения потребления медицинской помощи. Научная новизна работы определяется раскрытием содержания категории потребления медицинской помощи в социологической предметности. Авторское видение отличается от устоявшихся научных представлений тем, что потребление медицинской помощи интерпретируется как разновидность самосохранительного социального действия, детерминируемого культурной программой социума, комплексом институциональных барьеров и поведенческих практик их преодоления, а не просто как процесс ситуативного взаимодействия провайдера и потребителя в системе правовых, экономических и культурных координат. Теоретико-методологические проблемы категоризации потребления медицинской помощи в социологическом дискурсе В современной науке накоплено немало теорий и эмпирических данных о самосохранительной активности населения, отношении различных социальных групп к здоровью, моделях поведения в ситуации заболевания, барьерах доступности медицинской помощи. Однако в социологии до сих пор отсутствуют специальные интегративные концепции, способные объяснить социальную логику потребления медицинской помощи и механизмы формирования неравенства ее потребителей. По мнению Д.О. Михайловой и Н.Н. Седовой, вся медицинская помощь может быть дефрагментирована как система оказания услуг, однако такой подход является новым для отечественной науки и практики, потому что теория потребления медицинских услуг разрабатывалась преимущественно на Западе [1. С. 6]. Еще не стала предметом социологического дискурса методология исследования потребления медицинской помощи и социальных параметров ее доступности. Мозаичность имеющихся методологических проекций социологической рефлексии потребления медицинской помощи, в свою очередь, сужает прикладной потенциал методик конкретно-социологической диагностики доступности медицинской помощи в России и ее отдельных регионах. Широкий спектр эмпирической информации в виде статистики, инициативных всероссийских и региональных социологических опросов дает лишь очень общее представление о социальных детерминантах потребления медицинской помощи в контексте трансформации российского здравоохранения. Потребление медицинской помощи - категория мультидисциплинарная, поскольку является объектом плодотворных когнитивных практик экономи-стов, правоведов, валеологов, психологов, антропологов и, конечно, самих медиков. Каждый из подходов обладает своими преимуществами и предметно-дисциплинарными ограничениями, но только социологическая перспектива помогает установить взаимосвязь между социальными факторами поведения потенциальных пациентов и внешними по отношению к ним институциональными условиями, задающими вектор и характер взаимодействий различных агентов по поводу производства и потребления медицинской помощи. Вместе с тем современная социологическая теория нуждается в создании такого методологического инструментария, с помощью которого возможно исследование как социальной, так и индивидуальной реальности потребления медицинской помощи. Интегративным фактором потребительского выбора в сфере медицинского обеспечения представляется доступность медицинской помощи. Теоретико-методологические традиции изучения доступности медицинской помощи и социального неравенства в данной сфере условно делятся на две группы -субъективистские и объективистские. В субъективистских концепциях подчеркивается роль поведения потребителя, зависящего от индивидуальных характеристик (пол, возраст, образование, профессиональный статус, ресурсный потенциал). В рамках объективистской методологической проекции преимущественно рассматриваются экономические, географические, организационные, культурные и иные барьеры, определяющие степень контекстуальной доступности конкретной системы медицинского обеспечения. В российской социологии субъективистский подход наиболее отчетливо изложен в трудах И.Б. Назаровой (теория самосохранительной активности трудящихся), Л.В. Пановой и Н.Л. Русиновой (концепция «осознаваемой» индивидом доступности медицинской помощи), Л. С. Шиловой (концепция самосохранительного поведения пациентов в условиях модернизации российской первичной медицинской помощи). Объективистский подход представлен в работах таких ученых, как И.В. Подпорина (доступность как результат распределения ресурсов на макро- и микроуровнях здравоохранения), А.В. Решетников (анализ проблем и противоречий бюджетно-страховой модели здравоохранения в России), Г.Э. Улумбекова, Ю.Т. Шарабчиев, Т.В. Ду-дина (рационирование и стандартизация медицинской помощи как фактор ее потребления), А.С. Акопян, Ю.В. Шиленко, Т.В. Юрьева («зоны» доступности медицинской помощи в зависимости от величины спроса и цены) [2-9]. С учетом дуальности объективных и субъективных факторов на рис. 1 изображена генерализованная схема (модель) поведения потребителей медицинской помощи. С одной стороны, потребитель конституирует доступ к медицинской помощи, исходя из своих представлений, ожиданий и ресурсов. С другой стороны, социальный институт здравоохранения оказывает влияние на распределение и конфигурацию медицинской помощи. По справедливому замечанию Е. А. Бороздиной, современная медицинская этика включает принцип индивидуализации врача и пациента, воспринимающихся «в качестве уникальных личностей, обладающих специфическим опытом, который не может быть сведен к медицинскому диагнозу (в случае пациента) или к профессиональным обязанностям (в случае врача)» [10. С. 19]. Следовательно, потребление медицинской помощи параметризируется не только наличием ресурсов для удовлетворения потребности в здоровье, но и сложным взаимодействием переменных системного и личностно-индивидуального уровней, которое приводит или не приводит к позитивной динамике индивидуального и общественного здоровья. Разумеется, все сопутствующие потреблению факторы в одной схеме учесть нереально, но основные компоненты определить не составляет труда. Модель, изображенная на рис. 1, отражает как типичное пошаговое движение потребителя к статусу пациента, так и факторы (экстернальные и интерналь-ные), влияющие на характер этого движения. Во всех случаях потребление медицинской помощи опосредуется социокультурной средой - нормами, традициями, ценностями, которые конструируются людьми, социальными группами и ими же (людьми и группами) управляют. Не менее значимым является исход (результат) потребления медицинской помощи, формирующий социальный опыт человека, его мотивы и установки как пациента и детерминирующий в той или иной степени последующие практики потребления медицинской помощи. Рис. 1. Элементарная модель поведения потребителя медицинской помощи Таким образом, преимущество социологического метода в изучении феномена потребления медицинской помощи состоит в том, что охватываются не только медико-социальные аспекты поведения потребителя в институциональном поле здравоохранения [11], но и способы ориентации личности на потребность, включая бездействие, отказ от медицинского вмешательства, а также мотивы внеинституциональных медицинских практик: самопомощь без участия врача, неформальная помощь знакомых врачей, обращение к представителям нетрадиционной медицины и т.п. Метапарадигмальные основания социологического исследования потребления медицинской помощи в современном российском обществе Трансформация института здравоохранения в современном российском обществе отличается существенным «отставанием» ценностно-нормативной перекодировки системы координат деятельности и сознания различных агентов, прежде всего пациентов и медицинских работников, от устанавливаемых властью новых правовых принципов взаимодействия. Государственное участие в организации и финансировании системы медицинского обеспечения сокращается, а свобода выбора обществом практик медицинской активности увеличивается, но вместе с тем расширяется и граница личной ответственно-ста за состояние здоровья. Трансформация института здравоохранения, идущая по пути либерализации, но не имеющая надежных парадигмальных оснований, приобретает кризисный характер из-за нечеткого видения на государственно-управленческом уровне оптимальной модели медицинского обеспечения, амбивалентности преобразований, перманентного пересмотра стратегии реформирования отрасли без опоры на законы логики общественного развития. Стихийно складывающиеся практики потребления медицинской помощи не в состоянии преодолеть несовершенства организации медицинского обеспечения из-за парадоксального и неоднозначного, заложенного в российской ментальности, восприятия здоровья и болезни, поскольку необходимость заботиться о здоровье, лечиться в случае заболевания имеет декларативный характер, несмотря на реальное осознание здоровья как ценности [12. С. 33]. Способом повышения достоверности и обоснованности теоретических выводов и практических рекомендаций по повышению эффективности института здравоохранения является социологическое изучение мнения заинтересованных социальных групп: потребителей, медицинских работников, представителей страховых медицинских организаций, чиновников от здравоохранения. Так, используя надежные эмпирические аналоги, можно даже методом стандартизованного анкетного опроса измерять финансовые, организационные, социокультурные факторы поведения потребителей медицинской помощи [13. С. 42], выявлять корреляции различных переменных как между собой, так и с социальными характеристиками респондентов, предлагать развернутую социологическую интерпретацию представлениям, мотивациям, ожиданиям социума в сфере потребления медицинской помощи. При этом значимым этапом, предваряющим конкретно-социологическое исследование, является ситуационный анализ проблемного фона процессов в системе здравоохранения на уровне страны, региона, города, облегчающий социологическую диагностику доступности медицинской помощи в интегрированном локалитете. Однако любые попытки реализации эмпирико-социологических исследований в сфере здравоохранения, как и в любой другой области, обречены на незавершенность и фрагментированность без заранее сконструированного единого методологического пространства. Методологический конструкт любого научного исследования представляет собой когнитивную «модель рационально-проектного содержания предмета научного исследования и его парадигмальных оснований как способов решения научно-исследовательских задач. Методологический конструкт научного исследования является продуктом методологического сознания ученого, когда происходит осмысление оптимальной организации способов, путей и форм производства научных знаний и проектирование реальных исследовательских действий познающего, направленных на получение истинного знания о социальной реальности» [14. С. 104]. Соглашаясь с вышеизложенным суждением, определим социологическую метапарадигму (модель) научного исследования, в рамках которой целесообразно изучать особенности потребления медицинской помощи в современной России. Сам термин «метапарадигма» в социологии полисемантичен, да и классификаций социологических метапарадигм тоже немало. Наиболее известны классификации В.А. Ядова, Ж.Т. Тощенко, Г.Е. Зборовского, С.А. Кравченко, А.В. Лубского, Дж. Ритцера. Общепринятыми аналогами данного термина являются понятия «модель» и «стратегия» социологического познания (исследования). В нашу задачу не входят экспликация всех этих терминов и подсчет метапарадигм (моделей, стратегий), существующих в современной социологической науке, поэтому примем, пусть и с некоторой долей избирательности, уже разработанные в отечественной социологии понятия и классификации. Г.Е. Зборовский под метапарадигмой понимает обобщающую теоретическую характеристику ряда близких, «родственных» парадигм как определенных совокупностей фундаментальных оснований научного знания, исходных концептуальных схем, крупных теорий и их групп, методов и признанных достижений в конкретной науке [15]. А.В. Лубский использует категорию модели социологического исследования, говоря о том, что это «когнитивные аналоги, методологические конструкции идеального типа, концептуально воспроизводящие в «чистом» виде наиболее типичные черты научно-исследовательских практик в социологии», и выделяет три альтернативных типа моделей социологического исследования: классический, неклассический и неоклассический [16]. Классическая модель научного исследования позволяет выявить общее, присущее определенному классу социальных явлений, установить взаимосвязи между ними и их повторяемость в социальном процессе, а неклассическая модель научного исследования открывает возможность изучения «взаимодействия индивидов как носителей определенной ментальности» [17]. Согласно А.В. Лубскому, предметом классической модели социологического исследования является надындивидуальная и каузальная социальная действительность, а предметом неклассической модели - индивидуальная социальная реальность. Преодолеть методологическую односторонность различных направлений и парадигм, в которых допустимо социологическое изучение потребления медицинской помощи как особой сферы практической повседневной жизни, можно только синтезом познавательных практик классической и неклассической моделей научной рациональности. Если отталкиваться от типологии методологических стратегий Ж.Т. Тощенко, то оптимальным метапарадиг-мальным основанием социологического изучения потребления медицинской помощи видится социологический конструктивизм, в рамках которого «общественное сознание и поведение исследуется в условиях социальной среды» [18]. Методологическая стратегия социологического конструктивизма позволяет установить взаимосвязь между социальной реальностью (системой здравоохранения и процессом ее трансформации в России) и индивидуальной реальностью как сферой повседневной жизни «некомпетентных» акторов -потенциальных потребителей медицинской помощи с их мотивами, ценностями, установками, эмоциями и ожиданиями. Для того чтобы показать, каким образом «работает» неоклассическая модель рациональности и методологическая стратегия социологического конструктивизма в исследовании феномена потребления медицинской помощи, необходимо, прежде всего, операционализировать саму категорию «потребление медицинской помощи». В ракурсе неоклассической модели социологического познания и стратегии социологического конструктивизма потребление медицинской помощи представляет собой процесс удовлетворения потребности в восстановлении, сохранении, поддержании и укреплении здоровья как психофизиологической нормы, индивидуальной для каждого человека, посредством взаимодействия потенциальных и «состоявшихся» пациентов с профессиональными агентами института здравоохранения (квалифицированным персоналом медицинских организаций). Важно отметить, что потребление медицинской помощи является формой экономике-правового поведения, поскольку предполагает диалектику потребления и производства медицинской помощи как общественного блага, юридическую фиксацию прав и обязанностей всех агентов. Также потребление медицинской помощи представляет собой культурно детерминированную форму самосохранительного поведения человека и подразумевает отношение к состоянию индивидуального здоровья как базовой жизненной ценности. Потребление медицинской помощи характеризуют следующие особенности: 1) необходимость принятия решения в условиях неопределенности ириска; 2) выраженная эмоциональная окраска в результате физического, психического и душевного дискомфорта, вызванного манифестацией симптомов заболевания или подозрением возникновения болезни; 3) внезапность возникновения потребности и невозможность ее сиюминутного удовлетворения; 4) альтернативность и гибкость стратегии и тактики поведения; 5) социальная детерминированность; 6) адаптивность, проявляющаяся в необходимости активного преодоления экстернальных и интернальных барьеров либо пассивного приспособления к ним. Проблема потребления медицинской помощи анализируется нами в социологическом ракурсе, однако она носит не только мультидисциплинарный, но и полипарадигмальный характер, поскольку, теоретически, может быть исследована в рамках любой парадигмы. Так, с позиции структурно-функционального подхода потребление медицинской помощи рассматривается в качестве системы отношений между различными агентами, складывающейся как в структурах института здравоохранения (в медицинских организациях), так и за их пределами в любой точке социального пространства. Однако осознание потребности в медицинском вмешательстве не всегда сопряжено с его объективной необходимостью или возможностью. Подобный диссонанс может быть вызван разнообразными факторами, но ведущей причиной представляется разнонаправленность интересов личности, различных социальных групп, государства, общества и медицинских корпораций, явно или латентно институционализированных в медицинской культуре. Конфликт интересов расшатывает стабильное функционирование здравоохранения как социального института, интегральной функцией которого является удовлетворение потребности человека и общества в здоровье посредством рациональной организации потребления медицинской помощи, оказываемой профессиональными и квалифицированными субъектами. Поэтому структурно-функционального подхода (пусть и признающего дисфункции и аномию) с его «солидаристским пафосом» недостаточно для комплексной диагностики факторов, препятствующих своевременному и эффективному удовлетворению медицинских потребностей всех социальных групп российского общества. В связи с этим появляется необходимость интеграции функ-ционалистской и конфликтологической парадигм. Для того чтобы социологически измерить социальные изменения потребления медицинской помощи на современном этапе развития российского здравоохранения не только в статике, но и в динамике, должна быть привлечена неоинституциональная методология. В дискурсе неоинституциональной теории становится возможным анализ трансформации института здравоохранения в качестве фактора, влияющего на поведенческие практики (формальные и неформальные) и стратегии потребления медицинской помощи. Наконец, методологический корпус был бы недостаточно надежен без конструктивистских теорий («мягких» и «радикальных») современной западной социологии (например, концепции габитуса П. Бурдье и теории структу-рации Э. Гидденса). Интегративное социологическое познание требует, с одной стороны, определения закономерностей трансформации институциональных практик потребления медицинской помощи, структурно-функциональных ограничений удовлетворения медицинских потребностей, надындивидуальных факторов социального неравенства потребителей, с другой стороны, интерпретации смысла практик потребления медицинской помощи, их символической и коммуникативной природы «посредством аксиологического в нее «вживания» и понимания» [16. С. 48]. При первом приближении подобный исследовательский ракурс может вызвать привкус методологического анархизма и калейдоскопичности. Однако речь идет о синтезе успешных когнитивных установок и коррекции слабых сторон того или иного подхода. Подробнее ознакомиться с познавательными возможностями и ограничениями вышеперечисленных подходов, а также с тем, как они конвергируются в программу конкретно-социологического исследования, можно в монографии автора [19. С. 26-49]. Заключение Итак, мы выяснили, что гносеологический потенциал социологического метода заключается в способности не только количественного измерения «общественного мнения», но и в способности социального моделирования поведения агентов (например, врачей и потребителей медицинской помощи). При этом социология исследует именно типические практики - паттерны потребления медицинской помощи, а не уникальные поведенческие комплексы отдельных людей, какими бы они выдающимися не были. Специфика потребления медицинской помощи заключается, во-первых, в необходимости преодоления объективных и субъективных барьеров доступности медицинской помощи, во-вторых, в осознанной человеком альтернативности выбора, в-третьих, субъективно «устанавливаемой» силе потребности. Социологическое видение исходит из того, что потребление медицинской помощи предполагает социальное действие, опосредованное нормативно-символическим пространством (культурой общества). При этом социально-статусные и социокультурные различия, институциональные и индивидуальные ограничения доступности медицинской помощи дифференцируют потребителей и практики потребления медицинской помощи. Практики потребления медицинской помощи формируются в социальном контексте, так как соотносятся с ожиданиями других людей (членов семьи, друзей, коллег, знакомых, медицинского персонала) и с общественным мнением (если допустить его существование). Качественная социологическая методология, во многом родственная медико-антропологическим описаниям, позволяет понять, каким образом люди как представители различных культур и социальных групп интерпретируют состояние нездоровья, в какие виды лечения они верят и что предпринимают в ситуации заболевания [20. P. 1080]. Интегративная модель социологического познания позволяет выявить поведенческие, культурные, социальные основания потребления медицинской помощи в их целостности и взаимосвязи для объяснения дисфункциональных процессов в российской системе здравоохранения, а также открывает путь к исследованию практик потребления медицинской помощи в качестве типических повторяющихся образцов поведения в ситуации заболевания, формирующихся в результате интернализации институционально заданных формальных и неформальных норм, базовых элементов культуры российского общества в контексте трансформации института здравоохранения. Таким образом, многомерный методологический конструкт, метапара-дигмальным базисом которого являются социологический конструктивизм и неоклассическая модель научной рациональности, допускает исследование потребления медицинской помощи как многопланового, конструируемого индивидом в социальным контексте эмоционально окрашенного типа адаптивного поведения, направленного на удовлетворение потребности в здоровье посредством взаимодействия с агентами «профессионального сектора медицины» [21].

Скачать электронную версию публикации