Transformation of Russian Professional Medical Ethics: Sociological Approach.pdf Наряду с формальными правилами, закрепленными в правовых актах,принципы медицинской морали являются важным источником регулирова-ния врачебной деятельности. Преподаваемые студентам-медикам в соответ-ствующих курсах и содержащиеся во многих медицинских текстах, эти нор-мы формируют своеобразную идеологию, говорящую о том, что значит быть«хорошим врачом» в данном обществе и в данный момент времени. Как от-мечают представители Чикагской школы, занимающиеся социологией про-фессий, положения врачебной этики в каком-то смысле являются даже болеезначимыми для докторов, чем приказы и нормативы, установленные государ-ственными органами [1; 2]. По мнению Эндрю Эбботта, это связано с тем,что именно следование правилам профессиональной этики определяет соци-альный статус специалиста: его положение в обществе в целом и его местовнутри профессионального сообщества [1. C. 872]. Так, высокий уровень об-щественного признания врачебной деятельности тесно связан с идеей об осо-бой миссии медиков. Сходные моральные представления определяют и местоврача внутри профессиональной иерархии: чтобы заслужить уважение кол-лег, доктор должен ответственно относиться к своей работе, беспокоиться облагополучии больных, соблюдать требования корпоративной этики.В результате врачебная мораль, принципы которой зачастую носят не-формальный характер, оказывается основным регулятором того, как медикина повседневном, рутинном уровне выполняют свои профессиональные обя-занности. Ее положения во многом влияют на порядок оказания медицинскихуслуг населению, на специфику отношений между доктором и пациентом и, вконечном счете, на качество врачебной помощи.Но, несмотря на столь большое социальное значение медицинской этикии морали, данной проблематике посвящено сравнительно малое число социо-логических исследований. В последние десять лет в условиях модернизациироссийской медицины многие ученые - историки, социологи, экономисты,юристы ИеБђч- заинтересовались проблемами правоприменения и правореализа-ции в данной сфере [3, 4]. Однако социальные аспекты трансформации про-фессиональной медицинской этики остались слабо представленными в науч-ной литературе. Большая часть публикаций, посвященных вопросам врачеб-ной морали в России, имеет описательный и оценочный характер. Они явля-ются, не столько научными исследованиями, сколько учебными пособиями,которые сами транслируют определенные моральные нормы.Настоящая работа призвана восполнить недостаток знаний в данной об-ласти. Ее цель заключается в анализе основных принципов отечественнойврачебной морали как составляющей более широкого социального контекста.В частности, мы постараемся проследить взаимосвязь между измененияминорм медицинской этики и теми трансформациями, которые претерпевалороссийское общество во второй половине XX - начале XXI века. Для реали-зации этой цели мы обратимся к рассмотрению публикаций по медицинскойэтике и медицинской деонтологии, написанных на русском языке и изданныхна территории Советского Союза/России в период после 1944 года 1. По-скольку количество таких текстов весьма велико, настоящая статья основы-вается, прежде всего, на анализе «этапных» публикаций по медицинской эти-ке и деонтологии - книг, написанных признанными врачами своего времени,а также учебников, вошедших в программу соответствующих курсов в меди-цинских вузах. Всего было проанализировано 20 изданий.Методологической базой работы выступает критический дискурс-анализв трактовке Нормана Фэркло [5]. Это означает, что данное исследование со-средоточено, во-первых, на рассмотрении дискурсивных практик, опреде-ляющих специфику производства и прочтения текстов по медицинской этикеи деонтологии, и, во-вторых, на изучении того социального контекста и тойидеологии, в рамках которых эти тексты были созданы.Медицинская деонтология - учение о долге советского врачаПроблемы профессиональной морали и этики были предметом рефлексииврачей, начиная с самых ранних этапов становления медицины как особогосоциального института. Российское здравоохранение не является исключени-ем. Уже на первых стадиях формирования профессионального сообществамедиков - в период земской медицины - вопросы врачебной этики и врачеб-ного долга стали одной из важных тем обсуждения в среде специалистов. Кначалу XX века в нашей стране уже существовал определенный корпус тек-стов, написанных врачами-клиницистами, где определялись основные прин-ципы медицинской морали, давались руководства о том, как быть «хорошим»врачом.В этом смысле советское учение о врачебном долге, которое в большейстепени интересует нас в данной статье, возникло не на пустом месте, ноявилось продолжением предшествующих попыток сформулировать свод эти-ческих норм для представителей медицинской профессии. Вместе с тем пер-вые организаторы советского здравоохранения подчеркивали, что врачебнаямораль неизбежно отражает господствующие производственные отношения,1 В 1944 году в Ленинграде была издана книга Н.Н. Петрова «Вопросы хирургической деонтоло-гии». Эта публикация ввела в научный оборот термин «медицинская деонтология», а также положиланачало становлению на территории Советского Союза медицинской деонтологии (позднее медицин-ской этики) как самостоятельной дисциплины.политику и идеологию. В силу этого мораль советского врача неизбежнодолжна была отличаться «от классовой морали буржуазных докторов». Какписал первый нарком здравоохранения РСФСР Николай Александрович Се-машко: «Этика советского врача - это этика советской социалистической Ро-дины, это - этика строителя коммунистического общества, это - коммуни-стическая мораль, это истинно человеческая мораль, стоящая выше классо-вых противоречий. Вот почему мы не отрываем понятие о врачебной этике отвысоких этических принципов Советского Союза» [6. C. 93].Для того чтобы подчеркнуть данное отличие советской врачебной моралиот «буржуазной» медицинской этики, в научный оборот был введен специ-альный термин - «медицинская деонтология». Под медицинской деонтологи-ей, в широком смысле слова, подразумевалось учение о врачебном долге,долге перед больными, перед коллегами, перед страной и человечеством [7.C. 3]. Таким образом, эта дисциплина была призвана стать учением о моралисоветского врача как ориентированной на служение советскому народу, а нена защиту сословных и личных интересов самих докторов [8. C. 23].Первой работой по медицинской деонтологии, которая заложила основыданной дисциплины в Советском Союзе, считается вышедшая в 1944 году 1книга хирурга-онколога, академика АМН СССР Н.Н.Петрова «Вопросы хи-рургической деонтологии» [9]. Уже на примере этого текста мы можем уви-деть ключевые особенности советской медицинской деонтологии как ученияо нормативном поведении врача. В первую очередь среди таких особенно-стей следует назвать прагматический характер медицинской деонтологии, еетесную связь с врачебной практикой.Медицинская деонтология основывалась на идее о том, что в работе вра-ча ключевую роль играет специфичность его/ее специализации, специфич-ность учреждения, где он/она работает, специфичность каждой болезни икаждого пациента. Исходя из этого, авторы, публиковавшие руководства поданной дисциплине, не стремились представитьции. «Больной - это всегда человеческая личность со всеми ее сложнымипереживаниями, а отнюдь не безличный случай» - так автор описывал нор-мативное отношение к пациенту с точки зрения медицинской деонтологии [9.С. 20]. В рамках подобной трактовки профессиональной деятельности медикаследование стандартным схемам и универсальным нормам морально неодобрялось, воспринималось как признак «плохого» врача. Известный совет-ский терапевт и гематолог, академик АМН СССР Иосиф Абрамович Кассир-ский отмечал: «Схемы нужны только плохим врачам» [10. C. 108]. Другойизвестный советский врач Александр Федорович Билибин, заведующий ка-федрой инфекционных болезней РГМУ (1950-1978), академик АМН СССРтакже весьма красноречиво высказывался на данную тему: «Врач, считаю-щий, что для своей работы нужно знать только инструкции, уже не врач […]Он при всех обстоятельствах не должен превращаться в «научного робота»[11. C. 44].Анализируя руководства по медицинской деонтологии, можно выделитьтакже следующие ключевые принципы данной дисциплины, заданные гос-подствовавшими в обществе идеологическими установками. Прежде всего,здесь следует сказать об особенностях понимания такой важной для сферыздравоохранения категории, как «здоровье». Здоровье советского гражданинарассматривалось в официальном дискурсе не в качестве индивидуальногоблага, но в качестве одного из важнейших богатств страны и своеобразногоресурса, необходимого для ее индустриализации. «С точки зрения социаль-ной ценности, здоровье - важнейший фактор развития производства и повы-шения производительности труда», - читаем мы в двухтомном издании помедицинской деонтологии [12. Т. 1. С. 11]. Ответственность за сохранение ипреумножение этого специфического ресурса, в лучших традициях советско-го патернализма, государство брало на себя. Вернее, оно делегировало ее от-дельной группе своих представителей - медицинским специалистам, вслед-ствие чего врачи воспринимались не как наемные работники, предоставляюпользовалась военная риторика. Врачи характеризовались как те, кто «высоконесет знамя долга и гуманизма», «отдает свою жизнь для спасения тысячпростых людей» и т.п. При этом, как мы можем увидеть на примере следую-щих цитат, рутинный труд советского врача именовался подвигом, а подвиг,в свою очередь, утверждался как некая повседневная норма профессиональ-ной деятельности специалиста: «Повседневные, земные подвиги скромныхтружеников от медицины также украшают высокое знамя долга и гума-низма, которое они несут всю жизнь в своих руках - руках, спасших и спа-сающих тысячи и миллионы простых людей» [10. C. 35]. «Подвиг, самопо-жертвование, служение долгу рассматривались в отечественной медицинекак норма поведения врача» [14. C. 19].Таким образом, работа врача утверждалась в качестве совершенно особойпрофессиональной деятельности, в значительной степени подвергающейсяморализации и идеологизации. От ее представителей ожидалось не простовыполнение своих должностных обязанностей, но самоотверженное служе-ние. «Врачевание - сфера служения, а не обслуживания» - так образно былавыражена данная мысль в одной из проанализированных нами книг [15.С. 47].Этика российского врача: от риторики долга к риторике либеральныхправНачиная с 90-х годов прошлого века, по мере ухода от советского насле-дия и интеграции страны в международное сообщество риторика медицин-ской деонтологии в руководствах для медицинского персонала стала сме-няться риторикой медицинской этики, или биоэтики. В этом смысле интерес-но проследить, как изменялись названия учебных пособий, посвященных мо-ральным основаниям медицинской помощи. Работы, изданные в период с1940-х по 1970-е гг., говорят в своем названии о деонтологии (Н.Н. Петров«Вопросы хирургической деонтологии», А.Ф.Билибин «Горизонты деонтоло-гии», Е.И. Лихтенштейн «Помнить о больном. Пособие по медицинской де-онтологии» и др.). Начиная с середины 1980-х гг., «этика» и «деонтология»начинают Б соседствовать в названиях книг и методических руководствИтак, говоря о первой из них, связанной с развитием новых медицинскихтехнологий, можно отметить очевидные перемены в тематическом содержа-нии руководств, посвященных этическим проблемам медицины. Трансплан-тология, медицинская генетика, вспомогательные репродуктивные техноло-гии - эти новые отрасли медицинской деятельности поставили перед практи-кующими врачами и учеными массу вопросов морального характера. Когдаименно можно считать, что пациент безнадежен и пора отключать аппараты,поддерживающие существование его организма? Насколько допустимо про-изводить генетический отбор? Эти и многие другие проблемы оказались вфокусе внимания текстов, посвященных врачебной этике.Здесь стоит подчеркнуть, что если для деонтологических текстов былохарактерно обсуждение неких общих принципов взаимодействия врача и па-циента, то медицинская этика сосредоточилась на рассмотрении того, каквозможно принятие моральных решений в специфических проблемных си-туациях. В качестве таковых в большей части случаев выступают ситуациистолкновения неких базовых принципов правового характера. Так, при реше-нии вопроса об искусственном прерывании беременности право человека(зародыша) на жизнь вступает в противоречие с правом женщины на то, что-бы распоряжаться своим телом. При решении вопроса о том, следует ли со-общать тяжело больному пациенту всю правду о его состоянии, право чело-века на получение информации о своем здоровье вступает в противоречие содной из ключевых принципов медработника - «не навреди». В этом смыслеэтические правила представляют собой своеобразный стандарт, показываю-щий, какому моральному требованию нужно отдать предпочтение в ситуацииопределенного типа. Об этом мы можем прочитать в одном из учебных посо-бий по медицинской этике для студентов медицинских вузов: «…на уровнеконкретных решений и поступков люди чаще всего действуют спонтанно,интуитивно, руководствуясь сложившимися стереотипамисловленные определенным формальным договором между лицами, которыестремятся к обеспечению собственного блага.Медицина в этом случае стала определяться как «тип социальных отно-шений, предполагающих определенные обязательства по обеспечению бла-га - это отношения между профессионалом, с одной стороны, и клиентом,пациентом, т.е. потребителем услуг профессионала, - с другой» [16. C. 61].Речь здесь уже не идет о заботе и соучастии как основании взаимодействиямежду врачом и больным. Оба они в современных учебниках по медицин-ской этике описываются как автономные и рациональные экономические ак-торы, стремящиеся максимизировать собственную пользу и минимизироватьиздержки. Медработник более не видится носителем патерналистской госу-дарственной заботы, да и само государство выступает уже не в качестве ис-точника отеческой опеки о гражданах, но в роли внешнего гаранта прав исвобод равноправных участников взаимодействия.Это позволяет нам перейти к третьей характерной черте современнойроссийской медицинской этики - ее ориентации на нормы права и юридиче-скую логику. Как уже отмечалось выше, особенностью этики, по сравнению сдеонтологией, является акцент на специфических ситуациях реализации прави обязанностей врача и пациента, а не на рутинных отношениях между ними.Медицинская этика в этом смысле представляет собой свод универсальныхправил, дополнительных по отношению к существующему законодательствуи построенных по схожей с ним схеме. Подобная природа положений вра-чебной этики подтверждается тем, что многие из них со временем утвержда-ются государством в качестве действующих законов, что трудно было быпредставить по отношению к принципам деонтологии. О сходстве междунормами медицинской этики и законодательными нормами читаем в работеД.Д. Венедиктова и Б.М. Чекнева из сборника «Биомедицинская этика»: «Иэтика, и законодательство регулируют, в принципе, одни и те же вопросы -взаимные обязательстважизнь. Так, в книге Б.Г. Юдина и П.Д. Тищенко читаем: «Врач обладает по-знаниями о предпочтительности того или иного варианта [лечения] с меди-цинской точки зрения. Но оптимальное с биологической точки зрения врачане всегда оптимально с биографической точки зрения пациента […] В светесказанного нам представляется принципиально важным установленное вроссийском законодательстве право пациента на участие в принятии реше-ний вплоть до права на отказ от медицинского вмешательства. Диалог яв-ляется условием реализации этого права» [16. C. 145].Таким образом, российская медицинская этика, получившая развитие по-сле 1990-х годов, оказалась «наукой о законах и правилах профессиональногорегулирования поведения медработников» [8. C. 29]. Она сформировалась какучение, в основе которого лежит либеральная идеология, утверждающая при-оритет индивидуальных прав и рыночной экономики.ЗаключениеМедицинская мораль, воплощенная в случае нашей страны в таких дис-циплинах, как медицинская этика и медицинская деонтология, является од-ним из значимых источников нормативного регулирования профессиональ-ной деятельности врачей. Она формирует представления о «хорошем» докто-ре и во многом определяет социальный статус медиков как особой профес-сиональной группы. Также она способствует поддержанию иерархии внутрисамого медицинского сообщества, где большим уважением среди коллегпользуются эксперты, разделяющие моральные императивы, принятые в дан-ной среде.Отличительной особенностью врачебной морали является ее социальнаяи историческая опосредованность. Принципы медицинской этики не являют-ся универсальными догмами, но представляют собой продукт определенногообщества и определенной эпохи. В настоящей статье мы постарались просле-дить эту зависимость положений российской врачебной морали от того соци-ального и идеологического контекста, где они были сформулированы. Нашевнимание было сосредоточено на анализе двух ключевых этапов развитияотечественного учения о нормах поведения врачей: этапа советской меди-цинской деонтологии и этапа российской медицинской этики.Кратко обобщая представленный выше анализ текстов по советской ме-дицинской деонтологии, можно выделить следующие ключевые моральныепринципы оказания медицинской помощи, установленные данной дисципли-ной. Во-первых, к ним относится принцип индивидуализации врача и паци-ента. Оба они воспринимаются в качестве уникальных личностей, обладаю-щих специфическим опытом, который не может быть сведен к медицинскомудиагнозу (в случае пациента) или к профессиональным обязанностям (в слу-чае врача). В связи с этим медицинский эксперт и его/ее посетитель высту-пают не столько как исполнители институционально заданных ролей, сколькокак конкретные люди, находящиеся в ситуации соприсутствия.Следствием такого подхода является вторая особенность советской меди-цинской морали: представление о том, что врач заботится о пациенте, руко-водствуясь гуманистическим желанием помочь попавшему в беду человеку,сопереживая ему/ей. Профессиональная деятельность медика при этом опи-сывается как особое практическое искусство, успешность реализации которо-го определена его/ее личностными качествами, а не ориентацией на какой-либо кодекс или схему.И, наконец, необходимо сказать о том, что в рамках советской медицин-ской деонтологии врач изображается как фигура, ответственная за реализа-цию патерналистской заботы государства о здоровье граждан. При этом ак-цент в описании его/ее профессиональной деятельности делается на катего-риях долга и служения. Таким образом, мораль советского врача противопос-тавляется морали «буржуазного» специалиста, который оказывает опреде-ленные услуги, исходя из имеющихся у него/нее прав и обязанностей.В отличие от медицинской деонтологии, медицинская этика, чье станов-ление пришлось на 1990-е гг., утверждалась с ориентацией на либеральныйдискурс. Если прежде ключевыми категориями врачебной морали были кате-гории долга и призвания, то теперь предоставление медицинской помощинаселению стало осмысляться в терминах прав/обязанностей и сервиса. Со-гласно руководствам по медицинской этике базовая модель «правильного»поведения заключается в том, что автономный актор (врач или пациент) ра-ционально действует с целью максимизации собственной пользы, ориентиру-ясь на существующие у него права и обязанности. С этой точки зрения мо-ральный порядок, господствовавший в медицине ранее, критикуется как не-достаточно определенный, смутный, сводящийся к абстрактному морализа-торству и нравоучительным рассуждениям [16. C. 133].

Скачать электронную версию публикации