Social Policy in the Field of Reproductive Health and Institutionalizationof Pre-Natal and Natal Care in Soviet and Post.pdf Традиционные отношения в сфере репродуктивного здоровья и поведе-ния, тесно связанные с гендерными, начинают изменяться вместе с пересмот-ром сложившегося гендерного порядка. Заметные изменения в патриархаль-ных отношениях происходят в конце XIX - начале ХХ в. Однако наиболеединамичные изменения в России начались после революции, уже сразу послесобытий 17 года.В приватной сфере значимым для изменения отношений патриархата яв-ляется дефамилизация, поскольку именно традиционный семейный укладрассматривается как гарант традиционных отношений и взглядов. На кон-троль репродуктивной сферы претендует государство, заменяя мужчину,происходит формирование системы заботы о «материнстве и детстве».Меры социальной политики не носят гендерно-нейтрального характера.Именно женщина является одним из важнейших объектов воздействия новойвласти и рассматривается как наименее образованная, требующая привитиягигиенических навыков. На протяжении советского периода складываютсяосновные принципы институциализированной заботы о репродуктивном здо-ровье, рождение ребенка выведено за пределы «традиционной медицины» иреализуется под руководством экспертов1.Социальная политика в советское и постсоветское время не является ли-нейной, ее курс неоднократно меняется за советский период. Ряд исследова-телей условно выделяют четыре этапа изменений, логике которых следует иданная статья [см.: 1. С. 103].Меры социальной политики в первые послереволюционные годы:социальное экспериментирование в репродуктивной сфереСреди выделяемых четырех периодов в построении гендерных отноше-ний одним из наиболее интересных периодов социальной политики являются20-30-е годы XX века, когда наиболее динамично формулируются новые со-1 Подобные процессы происходят не только в советской России, но во многих индустриальныхобществах. Однако в советское время роль государства (и проводимая политика) в данных изменени-ях имеет большее значение.циальные принципы и определяются основные направления социальной по-литики, связанные с изменениями традиционного семейного уклада.Забота о здоровье матерей и детей начинает институциализироваться:формируются отделы охраны материнства и младенчества, женотделы, проф-союзы, ориентированные на охрану труда, а также санпросвещение (в томчисле в медицинских пунктах сельской местности). «Усилия по санпросве-щению были направлены в основном на женщин, которые представлялисьосновными носителями предрассудков старого быта. Коммуны организовы-вали уход за детьми и в той мере, в которой это оказывалось возможно, соз-давали курсы для беременных, проводили занятия для молодых матерей» [2.C. 146].Данные организационные меры не могли в достаточной мере охватитьнаселение, однако способствовали формированию общей концепции полити-ки в отношении репродуктивной сферы. В этот период значимой являетсяэмансипация женщин и привлечение их в качестве рабочей и политическойсилы [3. C. 29]. Происходит дефамилизация, ослабление контроля за приват-ной сферой, сексуальностью, воспитанием детей со стороны мужчин, чтосвязано с трансформацией норм и принципов устройства семейных отноше-ний в прошлом. Упрощается процедура заключения браков и разводов, фак-тический и формальный брак приравниваются [1. С. 102]. Одним из эффектовданных трансформаций является более уязвимое положение одиноких мате-рей в связи с необходимостью заботы о детях [3. С. 33]. Это требует мер кон-троля рождаемости и системы социальной защиты.Одной из значимых мер, изменившей отношение к сексуальности, явля-ется разрешение в 1920 году медицинского аборта по желанию женщины1.Контроль репродуктивной сферы женщины со стороны мужчин в значитель-ной степени ослабевает, прежде всего, за счет предоставления более свобод-ного выбора относительно брака и сексуальности.Однако в советский период аборты были болезненной процедурой (дан-ная операция рассматривалась как «легкая» и в то же времядарства в приватную, семейную сферу и сферу репродуктивной медициныкак агента контроля.1930-1955 годы: формирование системы жесткого контролярепродуктивной сферыПосле периода «большевистского экспериментирования» обозначаетсяповорот к усилению роли государства за счет институциализированной забо-ты, контроля приватной сферы, большей зависимости от него «работающейматери». Государственная политика направлена на повышение значимостисемьи, однако внешние неотрадиционалистские ориентации в данном контек-сте сочетаются со снижением возможности реализации мужской власти [1].Значимую роль играет именно нормативный фон принимаемых решенийи реформ. В 1930-х годах для обозначения девиации используется понятие«социальной аномалии» (под которым понимается прежде всего тунеядство,паразитизм, нарушение трудовой дисциплины и т.п.), что является в том чис-ле инструментом давления на матерей с целью их вовлечения в производст-венную сферу.Постепенно социальная политика переходит из формы заботы о населе-нии в форму контроля. Еще в 1920-е годы формируется концепция «социаль-ного материнства», которая предполагает большее участие государства и об-щества в устройстве семьи, особую сферу патерналистской заботы о нуж-дающихся в дополнительной помощи (вводятся система страхования, оплатаотпуска по беременности и родам, предоставляется его частичная оплата, вы-плачиваются пенсии инвалидам по старости, формируется система поддерж-ки работающих матерей, а также система обучения новым гигиеническимпринципам) [3. C. 30]. Фельдшеры, акушеры, работники яслей и другие спе-циалисты должны были выполнять дополнительно функцию формированиянавыков заботы населения о собственном здоровье путем поддержания сани-тарных норм и выработки навыков гигиенического самообслуживания. Обу-чение касалось как заботы о теле, способов предохранения от нежелательнойбеременности, источников болезней, так и сексуальных отношений (сообще-ния, плакаты предупреждали об опасности случайных сексуальных связейдля здоровьяСемья начинает рассматриваться как наиболее значимое звено для обще-ства в целом (и одной из мер для укрепления семьи является ужесточениеусловий развода) [3]. В 1936 году выходит закон о запрете на аборты, преду-сматривающий значительное наказание за немедицинский аборт (ответствен-ность предусмотрена как для стороны, реализующей аборт, так и для женщи-ны, согласившейся на него). Функции отслеживания правонарушений ложат-ся на специальные структуры, которые ранее были направлены на заботу оздоровье населения. Однако данные меры стимулируют уход абортивныхпрактик в тень. Лебина в своей работе показывает, что численность населе-ния не растет, доля теневых абортов очень велика (как и осложнения послених). Большое значение приобретают личные связи с медиками, которые мо-гут дать разрешение на медицинский аборт. Число рождений продолжаетснижаться [4].В то же время развивается система социальной помощи и обучения мате-рей заботе о своем здоровье и уходу за младенцем (что позволяет государствув большей степени брать на себя работу по уходу за детьми и вовлекать жен-щину в трудовую сферу). В 1938 году сокращается срок отпуска по беремен-ности и родам и ряд других мер, способствовавших заботе о детях со стороныматерей. Укрепляется гендерный контракт работающей матери, который на-чинает заметно проявляться в 1930-1940-е годы [1; 3. С. 51].Происходит «медикализация материнства» - фактически именно специа-листы начинают определять нормы реализации заботы о женском здоровье ипринципы реализации материнской функции - а значит, осуществлять кон-троль и надзор за телом женщины и её поведением [3. С. 48]. Медицинскиеработники в советской системе здравоохранения наделяются особым стату-сом, в соответствии с которым они должны заниматься «профилактическим исоциально-гигиеническим направлением» [6. С. 250]. Перед врачами стави-лась задача не только заботы о здоровье, профилактической работы срединаселения, но и «систематического санитарного просвещения» и до 1950-хгодов, и после [7. С. 548].Именно в период 1930-1940-х годов начинают формироваться массо-вые институты, реализующие заботу о репродуктивном здоровье женщини уход за детьми. Но массовое использование медицинской помощи ста-новится доступно только к 1950-м годам, когда был проведен ряд реформв сфере здравоохранения и доля врачей значительно увеличилась. Факти-чески же социальная поддержка матерей и других категорий среди значи-тельной части сельского населения была незначительной [8], там во мно-гом сохраняется традиционный уклад и практики заботы о здоровье и ро-довспоможении. Как и ранее, медицинская помощь в этот период не соот-ветствовала в полной мере нормам «государства всеобщего благоденст-вия», так как уровень здоровья населения был крайне низок (хотя в сферездравоохранения произошли серьезные перемены в обеспечении населе-ния медицинской помощью, включая сельские районы, в качестве меди-цинского обслуживания) [7].1955 - конец 1980-х годов: «либеральная» социальная политикаи меры стимулирования рождаемостиВ период «политической оттепели» женский вопрос поднимается в кон-тексте проблемы демографического кризиса и необходимости примененияновых технологий стимулирования рождаемости. Одним из наиболее значи-мых событий является отмена в 1955 году запрета на искусственное преры-вание беременности по желанию [1. С. 102]. Это повлекло за собой либерали-зацию репродуктивной социальной политики и снижение числа детей в се-мье. Однако и на этом этапе аборты по-прежнему остаются травмирующимопытом для женщин фертильного возраста вплоть до 1980-х годов (т.к. по-прежнему обезболиванию уделялось незначительное внимание). Аборт яв-лялся одним из основных способов контрацепции, в связи с чем Е. Здравомы-слова и А. Темкина в своей работе говорят об особом поколении женщин,которое связано особым опытом [1].Средства стимулирования рождаемости не слишком влияли на ее рост,пособия по уходу за ребенком не были высокими. Однако инфраструктура,способствовавшая возможности активного участия в трудовой сфере, в дан-ный период всё же развивалась [1]. Кроме того, были приняты меры, способ-ствовавшие более длительному уходу за детьми (отпуск по уходу за ребенкомдо 3 лет, включение этого срока в стаж и т.п.).В этот же период происходит «частичная реабилитация личной жизни(приватной сферы)» за счет массового строительства и частичного решенияжилищной проблемы - у семьи появляется приватное пространство, в кото-ром усложняется контроль за реализацией гендерных ролей, включая интим-ные отношения. В официальном дискурсе поднимается проблема двойнойнагрузки, однако, как и ранее, женственность связана с материнством, а му-жественность - с ролью кормильца [1]. И в постсоветское время традицион-ные представления продолжают доминировать (с некоторыми модификация-ми, в том числе связанными с отказом женщины от самореализации как всфере занятости, так и в сфере материнской заботы) [9].Избирательная по отношению к определенным категориям населения со-циальная политика является неотъемлемой чертой советской системы помо-щи населению. Рабочие обладают большими возможностями в использова-нии благ, в том числе относящихся к медицинской помощи женщинам [3].Доступ к социальной помощи выступал в том числе инструментом поощре-ния или наказания и являлся механизмом роста различий населения, но несоциальной защиты (эту особенность отмечает такой классик, как Р. Тит-мусс [по 10]).Меры социальной политики в репродуктивной сфере с 1990-х годов(основные изменения в отношении семьи и воспроизводства)Социальная политика в начале 1990-х почти не реализовывалась. До1996-1997 года основной фокус был направлен на экономическую сферу иструктурные преобразования социальных отношений. Но показатели уровняжизни, здоровья, уровня смертности населения и т.п. указывали на необхо-димость выработки мер социальной политики. Во второй половине 90-х го-дов, после достижения финансовой стабилизации и торможения процессовинфляции, происходят более активные изменения в социальной сфере, в ча-стности в сфере медицинского страхования, увеличения продолжительностижизни, поднимается проблема депопуляции. Одной из центральных в поли-тике государства социальная сфера становится только к 2005 году [11].В 2000-х годах появляется ориентация социальной политики на измене-ния медицинской помощи в сфере репродуктивного здоровья и поведения.Ключевым для репродуктивной сферы изменением стал официально объяв-ляемый пронаталистский характер семейной политики [12]. Прежде всего,выражено это в мерах по стимулированию рождения детей, в том числе по-вторного: увеличение пособий по уходу за ребенком (до 1,5 лет) для всех ка-тегорий (в том числе неработающих), материнский капитал, выплата частизатрат на государственные и муниципальные ДОУ. Кроме того, в рамках На-ционального проекта «Здоровье» вводится система сертификатов, направлен-ная на стимулирование лучшего обеспечения медицинской помощью путемсоздания конкурентных отношений между учреждениями [13].Некоторые итоги реализации принятых мер получены в результате ис-следований «Родители и дети, мужчины и женщины в семье и обществе»(РидМиЖ) в 2004 и 2007 годах (до и после введения мер социальной полити-ки). Эти данные дают возможность оценить влияние мер социальной полити-ки (прежде всего, материнского капитала и увеличения детских пособий) нарепродуктивное поведение населения [14].В итоге анализа данных авторы исследования делают вывод о том, чторепродуктивное поведение взрослого населения (женщины ограничены фер-тильным возрастом) за 3 года изменилось: увеличилась доля населения с по-зитивной установкой на рождение ребенка. За эти годы возросла роль финан-сового положения семьи для планирования репродуктивного поведения, чтотакже могло быть простимулировано мерами социальной политики. Отмеча-ется, что наибольшую вероятность позитивных намерений родить ребенкавысказывают женщины до 30 лет, имеющие профессиональное образование(после 35 лет женщины почти все отказываются от рождения детей) [14]. Ониже являются более информированными о существующих программах, чтооказывает влияние на принятие решения о рождении (авторы отмечают осо-бенность при реализации мер поддержки населения - недостаточная инфор-мированность населения для достижения целей стимулирования рождаемо-сти) [12].Итог финансового стимулирования описывается разными авторами соссылкой на А. Готье и Д. Филиппова: оно порождает не столько увеличениечисла намерений родить ребенка, сколько стимулирует отложенное рожде-ние. Поведение же населения, не планировавшего ранее родить, остается безсущественных изменений [12].Сегодняшняя социальная политика по-прежнему непоследовательна.И. Григорьева отмечает, что Национальные проекты фокусируются на опре-деленных отраслях, но многие заявленные цели необходимо решать ком-плексно, с просчетом долгосрочного эффекта. В том числе требуются пере-смотр и определение целей социальной политики государства в отношениирепродуктивного поведения и семьи: «…поддержка семьи как наилучшейсреды воспитания детей или поддержка рождаемости…» [10]. Принципиаль-ная позиция определяет и последующие шаги.Противоречивость современной социальной политики в отношении рож-даемости связана и с изменениями в федеральном законодательстве: с однойстороны, длительной время в масс-медиа провозглашается поддержка семьии детей, с другой стороны, появляются и обсуждаются изменения в ФЗ, пред-полагающие иной порядок расчета, и в итоге сокращение пособий по бере-менности, родам и по уходу за ребенком1.Социальная политика в отношении семьи сосредоточена в основном на«молодой семье», носит пронаталистский и патерналистский характер. Под-держка семьи рассчитана, прежде всего, на стимулирование рождения детей в«благополучной» семье (тогда как другие проблемы, связанные с планирова-нием семьи, воспитанием ребенка, совмещением родительских и профессио-нальных ролей и т.п., в основном находятся вне фокуса государственной по-литики) [15]. Как в советский период, так и после него именно женщиныфертильного возраста находятся в фокусе социальной политики: именноженское здоровье, связанное с непосредственным воспроизводством населе-ния, представляется наиболее значимым для будущего поколения и обществав целом. Мужскому репродуктивному здоровью и женщинам до фертильноговозраста и после выхода из него уделяется заметно меньше внимания [16].Государство позиционируется как важнейший источник поддержки семьи. Впубличном дискурсе доминирует представление о «благополучной» семьекак о полной семье (что не соотносится как с опытом европейских стран, таки с ростом числа монородительских семей в России) [15].В то же время медицинские практики, сформированные в советское вре-мя, постепенно изменяются. За двадцатилетний период была создана база дляболее гибких форм взаимодействия врач - пациент, во многом за счет воз-можности платных услуг, а также теневых выплат. Однако ряд изменений (втом числе в результате реализации Национальногооткрыли прин-ципиальную для осознанного родительства и медицинской помощи возмож-ность выбора учреждений и врачей для помощи. Возможность измененийпоявляется в результате воздействия клиентов, которые пересматривают«традиционное» поле медицинской помощи и добиваются выполнения инди-видуальных сценариев.1 Данные изменения вызвали ряд акций протеста со стороны родителей (прежде всего матерей).На данный момент реализация поправок в ФЗ была приостановлена.

Скачать электронную версию публикации