Normalization Process Theory: an Explanatory Model of Innovations in Medical Field (Some Critical remarks).pdf В ряде работ можно найти заявление о сформировавшейся теории нор-мализации процессов (Normalization Process Theory, далее ТНП) [12, 15, 14,19 и др.]. Данная теория затрагивает актуальную для России тематику техно-логических инноваций. Особенную значимость данному подходу придаетего применение в сфере медицины, в которой в рамках Национального про-екта «Здоровье», а также ряда «пилотных» региональных проектов быливнедрены технологические и организационные инновации. Теория нормали-зации процессов предлагает инструментарий для оценки эффективности ианализа прохождения адаптации такого рода инноваций в здравоохранении.ТНП базируется на исследованиях науки и технологий в новом для рос-сийской науки ключе. Социологический подход к технологиям позволяетвключить в анализ технологию не только как некоторый само собой разу-меющийся фон, но осуществить «возврат к материальному» в социологиче-ском анализе и понять воздействие технологий на социальные отношения и,наоборот, зависимость работы технологии от социального.В сфере здравоохранения в целом и в российском контексте, в частности,значимым является вопрос о возможности преобразований сферы без резкихи болезненных изменений старых принципов работы. В российском контек-сте одной из значимых проблем является сосуществование старых и новыхтехнологий, которое представляет одно из наиболее значимых противоре-чий. В этой связи теория, объясняющая, каким образом происходит рутини-зация технологии и совмещение старой и новой технологических систем,представляется очень значимой в контексте современных изменений в меди-цинских учреждениях. Модернизация технологий «сверху», а также введе-ние новейших аппаратов в секторе платных услуг требуют обоснованногоинструментария оценки. Теория нормализации процессов заявлена как оп-тимальная для применения именно для такого рода исследовательских задач,и если она действительно позволяет реализовать их, значит, она являетсяважным исследовательским инструментом.Однако же представляется необходимым не просто следовать авторамтеории, но внимательнее рассмотреть основания, на которые они опираются.В данной работе осуществляется попытка критически взглянуть на основныепринципы «теории нормализации процессов». Теоретики нормализации про-цессов скорее дистанцируются от теоретических подходов и формируютсвой собственный объяснительный аппарат, чем присоединяются к каким-либо существующим разработкам. Но именно помещение новой теории вконтекст устоявшихся традиций позволит получить более четкое пониманиесути ТНП и ее возможностей. В этой связи данная статья будет сфокусиро-вана на возможностях, которые дает новая теория, и на некоторой критиче-ской позиции, которую предоставляют теории Фуко, этнометодологическаятрадиция и некоторые идеи в сфере исследований науки и техники (Scienceand Technology Studies - в дальнейшем STS).Основной инструментальный аппарат теории нормализации процессовПоскольку теория нормализации процессов мало известна российскимисследователям, то стоит назвать основные идеи данной концепции и опи-сать контекст ее возникновения. Основателями теории, прежде всего, явля-ются К. Мэй и Т. Финч, на работы которых в первую очередь будет опирать-ся данный анализ, однако они не являются единственными авторами ТНП.ТНП развивается преимущественно в отношении инноваций в сфере ме-дицины [17. P. 535], и сейчас она используется для исследования новых ме-тодов лечения, способов организации медицинской помощи и внедрения но-вых технологий в процессы оказания медицинских услуг. Она «объясняет,как новые технологии, способы действия и способы работы становятся ру-тинно включены в повседневную практику, и имеет приложение в изучениипроцессов реализации» [15]. Однако, по заявлению авторов, теория такжепредоставляет возможности для сравнения данных процессов нормализациис аналогичными процессами в других сферах технологических инноваций(при условии, что процессы эти протекают в определенных организацион-ных условиях).Спецификой теории является рассмотрение процесса рутинизации новыхпрактик, возникающих в ситуации существенных изменений. Основной фо-кус ТНП - это нормализация - «работа, которую выполняют акторы, когдаони вступают во взаимодействие (действуют) в рамках ансамбля активно-стей, и посредством которой (работы) эти ансамбли встраиваются в матрицыуже существующих социально паттернализированных знаний и прак-тик» [17. P. 540] (реализация, встраивание), т.е. основной задачей исследова-телей является изучение механизмов обеспечения мягкого встраивания но-вых технологий в уже сложившуюся повседневную работу.На развитие теории нормализации процессов оказали влияние ряд пара-дигм. Прежде всего, это парадигма Фуко, в рамках которой Мэй писал своиранние работы в сфере социологии медицины. Существенным являетсявлияние теорий, разработанных в STS, особенно заметны отсылки к акторно-сетевой теории Вулгару, заметно влияние некоторых парсонсианскихидей [14]. Авторы позиционируют ТНП как теорию среднего уровня, позво-ляющую работать с крупными организациями и сложными процессами, новместе с тем оставаться достаточно гибкой и чувствительной к социальнымконтекстам.Появляющиеся новые методы и технологии невозможно, по заявлениюавторов ТНП, считать достаточно обоснованными для применения на прак-тике (в частности, речь идет о возможности проверки гипотез в сфере вне-дрения технологических инноваций в сферу медицины) без создания удоб-ной схемы для анализа и оценки внедряемых программ [15. P. 2]. Собствен-но, данная теория и предполагает цель создания базы для такого рода иссле-дований и оценок.Одной из задач является понимание того, как устроена телемедицина (вчастности, теледерматология) и какие эффекты она несет. Под телемедици-ной понимаются различные технологии, позволяющие оказывать медицин-скую помощь дистанционно, используя современнее технические возможно-сти. Авторы апробируют свои идеи на базе исследования теледерматологии,которая является примером неуспешной нормализации.В работе К. Мэя, Т. Финча и др. рассматривается такой пример техноло-гической, технической и организационной инновации, как теледерматоло-гия [19]. Телемедицина в целом является сферой, направленной на гуманиза-цию медицины, позволяющей вести достаточно обычный образ жизни боль-ным людям, но в то же время требующей значительной ответственности па-циентов за собственное здоровье, а также навыков работы с измерительнымиприборами, фотокамерами и т.п. В теледерматологии, например, такого родаинновации связаны с тем, что диагноз и ход болезни отслеживаются врачомне лицом к лицу с пациентом, а по фрагменту тканей на цифровых фотогра-фиях [17]. Теледерматология, включаясь в работу госпиталя, порождаетмножество сложностей, нарушающих привычный ход вещей: сложности по-становки диагноза по цифровой фотографии, перераспределение работы ме-жду врачами и младшим медицинским персоналом, наделение пациентовзначительной долей ответственности и навыками, которых у них не былоранее [19, 18]. Фактически теледерматология является примером нереализо-ванной нормализации.Нужно отметить, что в рамках теории разрабатывается весьма обширныйтерминологический аппарат при ее описании (возможно, даже избыточный),поэтому здесь я затрону суть только основных элементов, а также связи ме-жду ними.Теория связана с тремя основными проблемами: реализации (Implementation),встраивания (Embedding) и интеграции (Integration) [9, 15]. Реа-лизация предполагает социальную организацию, приведение новых практикв действие. Под встраиванием подразумеваются «процессы, посредствомкоторых практики … становятся (или не становятся) рутинно включеннымив повседневную работу индивидов и групп» [15]. Интеграция предполагаетпроцессы воспроизводства практики в организациях и институтах, встраива-ние практики в деятельность организаций и стыковку с иными практика-ми [15].Как формирование новых практик, так и их воспроизводство требуют отвсех участников множества усилий по созданию смыслов и интернализацииновых значений, формированию соответствующих новой практике идентич-ностей, приверженности новым формам работы и общему пониманию си-туации.Большое значение в теории имеет термин «практика». Однако нужносразу отметить, что, видимо, понимание практики у авторов двояко, хотяспециально это не проговаривается. С одной стороны, это отдельные повто-ряющиеся, рутинные действия в повседневной работе, обладающие значени-ем для участников. Но, с другой стороны, практика рассматривается в болеешироком смысле - как деятельность в целом, а не рутинизированные дейст-вия и навыки (как, например, понимает практику Макинтайр [1. C. 209-223]в отличие от большинства теоретиков, рассматривающих практики). Так,например, под практикой понимается и теледерматология в целом, которуюизучают К. Мэй, Т. Финч, и отдельные устойчивые действия при ее осущест-влении. Авторы подхода выделяют и особый вид - материальные практи-ки - практики, направленные на работу с материальными объектами - тех-нологиями, а также техниками (как способами оперирования объектами, на-выками) и организацией [15].Исследователи обращают внимание на те практики, которые обеспечи-вают основные условия нормализации (рутинизации) инноваций, их встро-енности в социальный контекст повседневной деятельности людей. АвторыТНП проблематизируют аспект нормализации, высвечивая неоднозначностьего осуществления: нормализация может происходить и без управления, од-нако она может приводить к непредвиденным последствиям. Управление же,по мнению авторов, обычно предполагает преобразование социального кон-текста новых технологий, но не направлено на сохранение практик, включая«лучшие практики» [17. P. 537]. Они задаются вопросом об условиях норма-лизации и отклонениях, которые могут при этом происходить.Условия нормализации предполагают предварительную работу по орга-низации практик (что составляет суть реализации). Данная работа по ТНПпредполагает четыре генеративных механизма (generative mechanism): ко-герентность (coherence), когнитивное участие, коллективное действие ирефлексивный мониторинг [16]. Задача встраивания технологии в уже су-ществующий социальный контекст тесно сопряжена с вовлечением участни-ков в работу по производству смыслов и действий.Когерентность предполагает способы формирования внутренней цело-стности практики за счет «поведенческого ансамбля» (ensembles of action)как единства смыслов и поведенческих моделей в практике. Одной из задачтеории является описание стабилизации нового порядка, требующей усилийсо стороны участников, интегрированных в сложные «ансамбли действий».Когерентность задает своего рода карту элементов ситуаций в их связи иопределяет их смыслы [17. P. 542].Когнитивное участие представляет собой «символическое и реальноевовлечение акторов, которое их позиционирует для интеракциональной иматериальной работы коллективного действия» [17. P. 543], т.е. предполага-ет задание такой модели, которая встраивает практики, располагает их в бо-лее широком контексте, легитимирует новый социальный порядок. В теле-дерматологии легитимация была обеспечена за счет обращения к технологи-ям, морали и амбициям: желание быть на передовой линии новых техноло-гий, лучше и быстрее оказывать услуги пациентам. В результате «когнитив-ного участия» формируется приверженность к практике.Коллективное действие связано с работой по определению практики, ееорганизации и производству. Оно должно быть ориентированно на цели ипредполагает поиск наиболее эффективного разделения труда между участ-никами (в рамках ролей, существующих в конкретном институте). Однакораспределение труда не является жестко предопределённым, навыки форми-руются и роли перераспределяются именно в процессе практики. В иссле-дуемом случае теледерматологии медсестры начали выполнять те задачи,которые при диагностике лицом к лицу осуществляют только врачи. Тогдакак врачи, напротив, не смогли встроить новую практику в свою повседнев-ную работу и выполнять достаточно непротиворечивую диагностику [13; 17.P. 544].Большое значение имеют материальные практики. Роль, которая актора-ми отводится среде, способы ее операционализации определяют интеракциюи способность к ней. Например, в телемедицине один из сбоев был связан сневозможностью поддержания интеракции врач - пациент при посредниче-стве техники. Материальная практика определяет и способы интерпретациидеятельности людей. В случае теледерматологии значительно снизился уро-вень доверия к результатам врачебного наблюдения, при том, что в целоммежду участниками взаимодействия (персоналом) доверие продолжало со-храняться. Теледерматология является примером неудачного встраивания,поскольку принципы работы и организация удаленной диагностики сильноотличаются от уже существующего контекста клиник, и коллективное дей-ствие по поддержанию новой практики требует постоянноговременно, циклично, встраивание является динамическим процессом, свя-занным с активностью участников. Описание данных механизмов созданияусловий встраивания и их операционализация представляются значительны-ми для теории, в которой поставлен вопрос о том, как происходит нормали-зация. Ответ на данный вопрос в доступных для ознакомления источникахзаключается по большей мере в описании генеративных механизмов, апро-бированных на исследованиях новых практик в здравоохранении. В этом жезаключается и новизна подхода.Теория нормализации процессов в контексте некоторых идей М. Фукои теоретиков этнометодологии: критические замечанияПонятие нормализации, ипользуемое в ТНП, недостаточно разработано всоциологии. Однако же очевидно, что оно близко к идеям М. Фуко, что осо-бенно ярко проявляется в работах о пациентах и «отладке» телемедицины [19].Работы Фуко являются здесь далеко не случайно выбранным теоретическимконтекстом для рассмотрения нормализации, поскольку, как уже говорилосьвыше, в более ранние годы работы К. Мэя, одного из значимых разработчиковТНП, были выполнены именно на основе теории Фуко. Однако при разработкеТНП ссылки на него нечасты. В то же время некоторые взгляды Мэя имеютмного общего со взглядами Фуко. Когда в работах речь идет о телемедицине, аособенно об индивиде в телемедицине, то она идет о нормализации не в пони-мании Фуко, однако мы обнаруживаем много сходного.Согласно ТНП нормализация всегда предваряется изменениями субъек-тивных смыслов и идентичностей. Согласно логике Фуко, когеренция (ис-пользуемая в ТНП) является определяющей ситуацию, задающей дискурс, спомощью которого определяется новая практика и основные смыслы роле-вого набора любого попадающего в это пространство. «Дискурс - это непросто то, через что являют себя миру битвы и системы подчинения, но и то,ради чего сражаются, то, чем сражаются, власть, которой стремятся завла-деть», - пишет Фуко [5. C. 52]. И одной из первыхзированной техники, экспертами - врачами и другим персоналом (в значи-тельной степени редуцируются до цифрового изображения [17]).При введении теледерматологии происходит формирование принципи-ально новых представлений о мире и о себе: изменяются отношения врач -пациент, и требуется значительно большая самодисциплина как для врача,так и для пациента. Новая практика рассматривается как предмет преобразо-вания, эффективного формирования, в том числе ставится вопрос об эффек-тивном разделении труда (как один из элементов коллективного действия) ио дисциплинировании в соответствии с целями организации. Дисциплинатесно связана с распределением тел в пространстве. С этим всегда имеютдело крупные организации. В телемедицине пациент всегда находится внеучреждения, иначе, он выходит за пределы практики и действует в логикедиагностики лицом к лицу. Но это не только физическое распределениеагентов, это и функциональное распределение (соответствующее прежнемуили переопределяемое в соответствии с новыми потребностями практики).Это техники оперирования с телом (и в целом, определение тела пациентадля врачей - через фрагмент фотографии или отдельным показателям) [7].Более явно проявляется дисциплинарная власть в случае практик, кото-рые реализует индивид в результате участия в телемедицине [19]. Индивиддолжен в соответствии с рекомендациями эксперта перестроить свою повсе-дневную жизнь и реализовать власть через жесткую самодисциплину. В тоже время врачи, в руках которых сосредоточены основные системы класси-фикации, обнаруживают, что они не в состоянии контролировать основныеинструменты систематизации (потому что классификация больного по фото-графии фрагмента его тела требует иных навыков, нежели те, которыми ониобладают), и, соответственно, находятся в более уязвимом, чем ранее, поло-жении (т.е. не обеспечивают ожидаемую связь новой и старой практик).В телемедицине идет работа с преобразованием телесности, и, кажется,человек вырывается из-под давления учреждения, работа становится инди-видуализированной, часть ответственности врача (наблюдение за пациен-том) делегируется клиенту - в целом система часто рассматривается как гу-манистически-значимая для медицины будущего. Однако же (и этот мотивне является предметом ТНП, но явно содержится в ней) продумывается ме-ханизм, в котором актор усваивает ценности, представления, навыки - и дос-таточно непротиворечиво «вписывается» в работу. Этот мотив очень сильноперекликается с рассмотрением Фуко контроля на микроуровне, уровнеинидвида: проходя через паноптическую систему, индивид принимает нор-мы и интернализирует (заданные) механизмы контроля, позволяющие реали-зовать власть на микроуровне [7].Нужно отметить, что в отличие от Фуко, где дисциплинарная властьполностью захватывает каждого человека, в ТНП, скорее, речь идет о по-ломках, нежелании индивидов участвовать в создании условий нормализа-ции: пациенты не справляются с самодисциплиной и не справляются с само-лечением, врачи оказываются неспособными работать в полной мере, а мед-сестры, напротив, интернализуют навыки, которые им были совершенно неприсущи, претендуя на элементы работы врача. Кроме того, этот последнийфрагмент указывает на возможности преобразования среды, ее трансформа-цию, перераспределение власти (врач - персонал, например) и предполагаетмеханизмы оценки и учета позиции «слабых».В работах Фуко можно найти ответ на вопрос о том, почему порядок(нормализация) является именно таким, а не другим. И он также связываетэтот порядок с интернализацией норм, представлений субъекта о себе и сво-ем месте. Однако, если Фуко ищет некоторые закономерные процессы все-поглощающей власти, в которой устремления отдельного индивида направ-лены на ее воспроизводство, воплощение, то авторы ТНП озабочены большесозданием условий такого рода «власти», как условия нормализации новойпрактики. И обнаруживают, что вовлечение каждого индивида, включая егоидентичности, является непростой задачей, требующей значительных затратпо работе с регулярными и неизбежными сбоями, зачастую непреодолимы-ми.Это аспекты пересечения с работами Фуко и, напротив, аспекты, невключенные в ТНП, которые могли бы сделать базовый терминологическийаппарат более емким. При помещении данной теории в контекст работ Фукостановятся эксплицитными аспекты перераспределения, формирования вла-сти, дисциплинирования, которые заложены в теорию, но не выражены явно.Авторы под процессами нормализации понимают, прежде всего, переходтехнологий от состояния инноваций в разряд «нормальных» (рутинизиро-ванных), вписанных в повседневную деятельность (в отдельных случаяхТНП делается акцент на действии, в других же - на отлаженной структуре,так как ТНП пытается найти некий способ преодоления этого дуализма, непрописывая способов этого достаточно ясно). Идеи нормализации, соответ-ствующие Фуко, проявляются, скорее, на этапе когнитивного участия, пред-полагающего формирование дискурса, новое представление нормального (вслучае ТНП как технологии, так и способов обращения с ней) и реализациюпрактики в соответствии с ним.Несмотря на близость понятиясохранение эффективности прежнего порядка при включении новой техникиили технологии [17] - для авторов ТНП значимым является минимальноевмешательство при технологических изменениях.Нормализация - это некоторый результат, требующий определенных ус-ловий, превращающих новые техники в рутину. При этом большое значениекак для ТНП, так и для этнометодологов имеет воплощение социального по-рядка, его реализация в практике (выше уже отмечалась двоякость использо-вания термина «практика» в ТНП, однако помимо этого понятие нормализа-ции используется для обозначения рутинных практик). Несмотря на то, чтонормализация является центральным понятием теории, она не находится вфокусе внимания теоретиков, так же как и рутина. Основной фокус исследо-вателей сосредоточен на условиях, которые должны привести к нормализа-ции, на том, что представляет собой непротиворечивое встраивание техноло-гий в повседневную работу агентов, т.е. не на самой нормализации.Как и в этнометодологии, действующие участники рассматриваются в по-ле сознательной, рациональной деятельности. Мэй и др. с самого начала огра-ничивают поле своих исследований именно той деятельностью, которая, с од-ной стороны, контекстуальна, а с другой стороны, рациональна (которая под-черкивается в коллективном действии, в частности, и деятельности на основеобщего смысла [16]). Рациональность индивида здесь понимается как некото-рая осознанность, заданная общей целью (порядком), однако же не в томсмысле, в котором она используется в теории рационального выбора (авторысознательно дистанцируются от такого понимания рациональности) [17]. Осо-бенно такая рациональность проявляется в рутинной рефлексии участников,осуществляющейся как на индивидуальном, так и на коллективном уровне.Агенты Гарфинкеля также рефлексивны в своей повседневной деятельности,они постоянно выстраивают ожидания на основе знаний о тонких механизмахпорядка и оценивают ситуацию во взаимодействии.ТНП включает в себя рассмотрение идентичностей участников. Значи-тельное внимание уделяется «встраиванию» участников: в качестве обяза-тельного условия рутинизации технологии рассматривается идентификацияучастников с отведенными для них нишами. В теледерматологии технологи-ческие изменения задают новые категории (пациентов, персонала), форму-лируют новые отношения, однако же не только не вписываются в старуюпрактику, но и задают новые принципы связи врача и пациента. Кейсы, рас-сматриваемые Гарфинкелем, также затрагивают системы представлений опорядке, воплощающиеся в действии.Однако этнометодологический контекст порождает сомнение в новизнеидеи нормализации в целом: в фокус внимания этнометодологов попадаютситуации, обнажающие социальный порядок - и часто ими оказываются си-туации «разрыва» (в исследованиях авторов ТНП такой ситуацией является,например, включение теледерматологии в порядок клиники). Однако вместес тем описывается не только сам порядок, который является предметом ин-тереса этнометодологов, но и активность акторов по поддержанию и восста-новлению данного порядка. Примером здесь может быть один из кейсов,сделанных Гарфинкелем, - «случай с Агнесс» [3. C. 126-192], в котором тех-нологические (медицинские), немыслимые ранее изменения приводят к не-обходимости восстановления бинарной гендерной оппозиции в глазах нару-шающего ее участника и окружающих. Гарфинкель определяет Агнесс как«практического методолога» [3. C. 186-188] и описывает механизмы и спо-собы восстановления старого порядка, слегка модифицируя признаки своейсущности как женщины (посредством апелляции к врачам как экспертам,задающим и легитимирующим новый порядок), вписывая в этот старый по-рядок возможность новых технологий. Собственно, «случай Агнесс» вопло-щает идеальный случай теоретиков ТНП, раскрывающий механизмы норма-лизации как рутинных практик: социальный порядок не только не разруша-ется в результате включения в него новых технологических источниковобоснования своего пола (и своей сущности), но и участники активно созда-ют такие смыслы для поддержания работы новой практики (пластическойхирургии), опираясь на нее (врачей как авторитет) для поддержания прежне-го социального порядка. Таким образом, новая технология становится непросто механизмом разрушения социального порядка, но и новой его базой.Аналогичный фокус на создании социального порядка мог бы бытьпредметом интереса авторов ТНП. Этнометодология могла бы дать болееемкое понимание сбоя, как, например, в приводимым авторами случае сбояработы врачей-дерматологов, не способных в полной мере провести диагно-стику заболевания по цифровой фотографии. Вполне возможно, здесь про-изошел сбой того, что Сакс определяет как «анализ категоризации с позицииучастника» («membership categorization analysis») [20]. В подобном ключесбой мог бы рассматриваться как результат нарушения порядка диагностики,позволявшей ранее врачам определять «с первого взгляда», относится линаблюдаемое явление (подобно припаркованным автомобилям в кейсе Сак-са) к болезни (и какого типа) или же нет.Существенное отличие ТНП - в фокусировке именно на новых техноло-гиях и их нормализации, а не на вскрытии существующего социального по-рядка. Если этнометодология рассматривает уже сложившийся порядок, то вТНП предлагается рассмотрение условий создания рутинного порядка тогда,когда он отсутствует, когда появляются новые классификации, еще не за-фиксированные в представлениях и языке участников. В работах по телеме-дицине задача исследователей - вскрыть условия порядка (но не правила,которыми оперируют участники в повседневной работе по восстановлениюпорядка) после привнесения инноваций.В случае же если последователи ТНП действительно планируют ухва-тить суть нормализации (как рутинизации практик вокруг новой техноло-гии), им необходимо обратиться к этнометодологическому подходу, которыйв итоге приводит к пониманию того, каким образом реализуется рутинныйпорядок.Теория нормализации процессов позиционируется как принадлежащая кнаправлению социологии науки и техники: основной интерес сфокусированна том, каким образом преобразуется среда вокруг материальных, техниче-ских объектов. В ТНП рассматриваются материальные практики, т.е. прак-тики, направленные на работу в том числе с материальными объектами -технологией. И в этом плане, безусловно, тексты этого направления пере-кликаются с идеями теоретиков социологии технологий: материальная средаучитывается не просто как фон практик, не попадающий во внимание иссле-дователя, а именно как элемент отношений, определяющий и определяемыйсоциальными практиками [16]. Поэтому хотелось бы сделать небольшие ак-центы для размещения ТНП в отношении STS-теорий.В ТНП утверждается, что материальные практики становятся встроен-ными в существующий социальный контекст в результате индивидуальной иколлективной работы по их реализации (implementation) [17]. Сразу нужноотметить, что исследователи изучают не только технику, но и технологию, иорганизацию работы, связанные с инновациями - в этом отношении сфераих интересов несколько шире того, что обычно подразумевают последовате-ли социальных исследований технологий.Авторы ТНП позиционируют свою теорию как относящуюся к конструк-тивистскому подходу к технологии: технологии рассматриваются как прин-ципиально конструируемые в социальных контекстах [15]. И в то же времятеория противопоставляется акторно-сетевой теории (как и для многих тео-ретиков STS акторно-сетевой подход критикуется за предоставление боль-ших «полномочий» актантам - не-людям в сети [16]. Однако же рассматри-ваемая здесь теория сама воплощает логику построения сети в латурианскомсмысле: она предполагает изучение механизма привлечения ресурсов, осу-ществления «переходов» (так описывается экспериментальное состояниетелемедицины), обоснование и формирование «правильных» представленийоб инновации для интегрирования приверженцев (когерентность), привнесе-ние новых технологий в повседневную жизнь (реализация коллективнойдеятельности), так что в итоге технология преодолевает частный (экспери-ментальный) уровень и представляет собой повседневно используемую тех-нологию, принципиально изменяющую мир [4]. Однако, несмотря на неко-торые элементы акторно-сетевой теории, авторы занимают принципиальноиную позицию - основания своей теории они находят, прежде всего, в со-циологической теории и в этом отношении также дистанцируются от актор-но-сетевой теории.Однако же в отношении приверженности к тому или иному конструкти-вистскому подходу в STS тоже не совсем ясно. Авторы не проговариваютдостаточно четко, разделяют ли они позиции основателей конструктивист-ского подхода в STS, в том числе «принципа симметрии» «сильной» про-граммы Блура (работы которого в дальнейшем будут отправной точкой кри-тики акторно-сетевого подхода) [8]. Логика текста предполагает, что авторыфокусируются больше на социальных практиках организации отношенийвокруг технологий и техники. Смыслы, идентичности, роли формируютсяуправленцем, для которого технология является фоном, импульсом органи-зации. Но, с другой стороны, в исследованиях можно увидеть достаточночетко и внимание к тому, как технологии определяют практики и изменяютотношения (в частности, как технологии меняют отношения между врачом ипациентом, в том числе отношения доверия). В любом случае именно конст-руктивистский подход позволяет авторам претендовать на возможности ра-ботать с социологическим аппаратом.Возвращаясь к теме этнометодологии и примеру теледерматологии, ужерассматриваемому здесь, нельзя не отметить, что в работах могут быть най-дены фрагменты, стимулирующие рассуждения в контексте работ Линча.Мэй и Финч отмечают, что в теледерматологии «фокус взаимодействия про-фессионал - пациент сместился с повреждения кожи на цифровое изображе-ние, на компьютерно-определяемый протокол, который определяет исполь-зование изображения» [17]. В одной из работ Линча (представляющей неко-торую игру со смыслами), например, отмечается аналогичное сведение на-блюдений до показателей (точке на графике) и оперирования именно ими ипридания гораздо большей им значимости, чем непосредственно сущест-вам [11]. В его работе такого рода представление субъекта наблюдения свя-зывается с определенным восприятием реальности, которое принципиальноотличается от взаимодействия с объектом внимания ученого (а в медицине -врача). В этом отношении гуманистические ценности, лежащие в основе ле-гитимации телемедицины для ее участников, предстают совсем в другомсвете. Однако же Мэй и др. не берут во внимание этот контекст [14].В заключение отметим несколько моментов. Несмотря на то, что авторыпозиционируют свои идеи именно как теорию, достаточно подробно пропи-сывают основной категориальный аппарат, она вызывает очень много вопро-сов и сомнений в связности и инструментальной эффективности.Авторы не акцентируют внимание, но постоянно помещают ТНП междумикро- и макроуровнями, между действием и структурой. Имплицитно тео-рия претендует на преодоление классических дуализмов и статус «объеди-нительной» теории [14]. Это проявляется и в попытках найти баланс междуиндивидуальными устремлениями (зависимыми от социального контекста,но присутствующими) и целеполаганием на уровне социальных институтов,и в попытках описания институтами, они также задают смыслы происходящему и обладают «властью для изо-бретения и действия» - могут инициировать практику. При описании вовле-чения (enrollment, определяющий нормализацию) проскальзывает некотораядвоякость совместной деятельности: одни активны в самоорганизации и со-вместной деятельности (в соответствии со своими внутренними интенция-ми), тогда как другие - нет. В этом отношении авторы, скорее, пытаютсяследовать концепциям, преодолевающим дуализм структура - действие, од-нако по мере прочтения возникает вопрос, успешно ли они это делают.Особенно показательной является попытка баланса при описании воз-можностей исследования и методов. Если при исследовании и построениимодели авторы опираются на качественную стратегию исследования, этно-графический метод [10], то главной задачей является в итоге построение та-кой модели, которая позволяла бы проводить статистический анализ и срав-нения различных случаев, просчитывать вероятностные характеристикинормализации [17]. В целом довольно-таки традиционный способ формиро-вания модели и ее последующей апробации. Однако остается вопрос гибко-сти, на которую претендуют авторы после построения модели, лежащей воснове жестких методов. Данные аспекты не выглядят достаточно ясными ипроговоренными в доступных для ознакомления текстах. Из написанного несовсем понятны возможности построения такой сложной модели, на кото-рую претендуют авторы: даже с учетом весьма стройного и логично выстро-енного аппарата механизмов, задающих условие нормализации, не совсемпонятно, какие индикаторы и в какой степени могли бы отражать полноту исодержание условий нормализации и самой нормализации.В этом отношении, возможно, для авторов было бы плодотворным про-должать развивать концепт «нормализации», в том числе в рамках конструк-тивистского подхода, который проявлен в их работах больше, в частности,рассмотреть возможности его развития в плоскости этнометодологическихисследований. Представляется, что данный подход позволил бы избежатьупрощения реальности и сведения ее к абстрактным моделям (чего не оченьуспешно пытаются избежать авторы). Возможно, это бы позволило сфокуси-роваться, скорее, на том, что собой представляет нормализация, а не толькона условиях ее возникновения. Этнометодологический подход представляет-ся инструментальным для понимания связи между нормализацией и меха-низмами, прописанными в ТНП, которая на данный момент не выглядитдостаточно ясной, а также для содержательного ответа на вопрос о способеосуществления нормализации - на вопрос, который заявлен как центральныйв теории.

Скачать электронную версию публикации