COMPARATIVE ASSESSMENT OF NEUROPLASTY WITH VASCULARIZED AND NONVASCULARIZED (FREE) AUTONEUROTRANSPLANTS.pdf ВВЕДЕНИЕ В настоящее время «золотым стандартом» для замещения дефектов периферических нервов является использование аутоневральных трансплантатов [1—4, 9]. Следует однако подчеркнуть, что результаты аутопластических операций с использованием свободных нейротрансплантатов не всегда дают стабильные положительные результаты и пока не могут удовлетворить хирургов, хотя в связи с развитием микрохирургической техники показания к ним значительно расширились. Основная опасность, угрожающая успеху свободной пластики, заключается в некрозе аутоневрального трансплантата. Попытка уменьшить эту опасность включает, прежде всего заботу о соответствующей технике, в том числе микрохирургической, и о выборе наиболее подходящего материала [1—4, 6]. Важнейшим условием приживления нейротрансплантата является достаточное его кровоснабжение. В научной литературе периодически появляются сообщения об успешном применении для замещения дефектов нервов кровоснабжаемых аутонейротрансплантатов [2, 5, 7, 8, 10, 11]. С этой целью нерв-донор забирают в едином комплексе с другими элементами сосудисто-нервного пучка (артерией, веной), которые соединяют с соответствующими элементами реципиентного ложа. С точки зрения быстрого восстановления кровоснабжения трансплантата, этот метод, при соответствующих показаниях, представляется наиболее перспективным. Однако информации о возможностях нового метода, позволившей бы объективно оценить его преимущества перед другими видами пластики нервов, в настоящее время недостаточно. Сопоставление и анализ данных литературы о пластических замещениях дефектов нервов кровоснабжаемыми аутонейротрансплантатами показывают, что все оценки результатов оперативных вмешательств основаны на клинических наблюдениях. Полностью отсутствуют данные о количественной стороне регенерации при данных пластических операциях на нервах, позволяющие объективно оценивать степень регенерации в однотипных условиях. Недостаточно сведений об особенностях кровоснабжения Попович М. И. свободных и васкуляризированных нейротрансплантатов в различные сроки после операций. Актуальность вопросов, связанных с оперативными вмешательствами при замещении дефектов нервов кровоснабжаемыми аутонейротрансплантатами, отсутствие объективной информации об особенностях их регенерации и кровоснабжения обусловили необходимость проведения комплексного исследования с целью изучения количества нервных волокон, регенерирующих в периферический отрезок нерва через трансплантат при замещении его дефекта кровоснабжаемым и свободным аутоневральным трансплантатом, а также выявления особенностей кровоснабжения васкуляризированных и свободных аутонейронтрансплантатов в различные сроки после операции. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В экспериментах на 6 взрослых собаках под внутривенном гексеналовым наркозом в стерильных условиях на плече справа моделировали замещение дефекта срединного нерва кровоснабжаемым, а слева — свободным аутонейротранстплантатом (рис. 1 а, б). Протяженность трансплантата составляла 3 см. Опыты проводились в соответствии с «Правилами проведения научных исследований с использованием экспериментальных животных» №12000-496 от 2 апреля 1980 г., «Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей » от 18 марта 1986 г. и «Протокола» к ней от 1998. Оперативные вмешательства выполняли совместно с проф. Белоусовым А. Е., с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария. Применяли эпиневральные швы. Изучение кровоснабжения трансплантата проведено в сроки от 2 часов до 10 сут. Сосудистые образования нерва и трансплантата, кровоток в них изучали с помощью контактного и операционного микроскопов. Через 3 мес после операции под наркозом нейротрансплантат и прилегающие к нему отрезки нерва брали для гистологического исследования. Материал окрашивали по методу Вейгерта — Паля и по Бильшовскому — Гросс, изготовляя поперечные (на 1 см проксимальнее трансплантата, в его средней трети, и на 1 см дистальнее зоны пересадки) и продольные срезы в зонах швов толщиной 20—25 мкм. Применяли способ абсолютного подсчета нервных волокон на поперечных срезах проксимальнее и дистальнее трансплантата под микроскопом с использованием микрометрической сетки. На продольных срезах изучали морфологические изменения в зоне шва нерва. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Общее число миелиновых волокон в разных наблюдениях на этих уровнях колебалось в значительных пределах (таблица). Как видно из таблицы, при замещении дефектов нервов васкуляризированными аутонейротрансплантатами количество регенерировавших миелиновых волокон дистальнее трансплантатов достигало от 33,57 до 88 %, чаще составляя 48—52 % от исходного числа волокон (т. е. проксимальнее трансплантата). Таким образом, относительное количество аксонов уменьшалось на 12—66,43 % в сравнении с проксимальным концом. В то же время количество регенерировавших аксонов на этих же уровнях при замещении дефектов нервов обычным аутонейротрансплан а б Рис. 1. Завершающий этап формирования кровоснабжаемого (а) и обычного (б) аутонейротрансплантатов. 1 — аутонейротрансплантат; 2 — влагалище сосудисто-нервного пучка Та б л и ц а нервных волокон дистальнее трасплантата всегда Различия в количестве миелиновых волокон в срединных нервах проксимальнее и дистальнее васкуляризированных (В) (на правой конечности) и свободных (С) (на левой конечности) аутотрансплантатов через 3 мес. после операции № животного Тип трансплантата Количество волокон Процентное соотношение проксимальнее трансплантата дистальнее трансплантата 1 В С 10080 10410 8870 1767 88,00 16,97 2 В С 5472 3398 2852 878 52,12 25,24 3 В С 5864 4498 2985 985 50,85 21,90 4 В С 6542 8460 3112 1486 47,57 17,57 5 В С 6223 4644 2089 476 33,57 10,25 6 В С 9639 13720 4688 3636 48,64 26,50 татом колебалось от 10 до 26,5 %, чаще составляя 17—20 % от количества волокон в проксимальном отделе этой стороны. При данном виде пластики число аксонов дистальнее зоны трансплантата уменьшалось на 73,5—89,75 % в сравнении с центральным отрезком нерва, при значительных колебаниях в соседних полях зрения одного и того же пучка. Сравнивая количество аксонов, проросших через трансплантаты у одних и тех же животных при разных видах пластики на правой и левой конечностях, можно отметить, что при замещении дефектов нервов кровоснабжаемыми аутонейротрансплантатами количество регенерировавших было в 2—2,5 раза, а в половине наблюдений в 3—4 раза больше, чем при замещении дефектов обычными нейротрансплантатами. Доверительные интервалы сравниваемых величин указывают на высокую статистическую значимость выявленных закономерностей (Р < 0,001). Наряду с количественными отмечены и качественные различия регенерировавших волокон. Существенным является тот факт, что во всех без исключения наблюдениях на поперечных срезах дистальнее трансплантатов отмечалось значительное уменьшение поперечных размеров регенерировавших волокон (незавершенный процесс «созревания» аксонов), что выражалось в статистически значимом увеличении числа аксонов малого диаметра и уменьшении числа волокон крупного и среднего калибра (рис. 2). В области швов отмечен переход волокон большего диаметра в более тонкие волокна. Более ориентированное положение регенерирующих аксонов наблюдалось при замещении дефектов нервов кровоснабжаемыми трансплантатами и значительно большее изменение направления их хода на линии швов — при замещении дефектов нервов обычным аутонейротрансплантатами (рис. 3). Таким образом, установлено, что при замещении дефектов нервов кровоснабжаемыми аутонейротрансплантатами создаются более благоприятные условия для регенерации аксонов, чем при замещении таких же дефектов свободными аутонейротрансплантатами, о чем свидетельствует значительно большее количество нервных волокон, проросших в периферические отрезки нервов. Изучение сосудов нерва и трансплантата сразу же после операции на уровне анастомозов показало, что при обоих видах пластики в области соединения концов нерва и прилежащих отрезков трансплантата имелась бессосудистая зона а б в г Рис. 2. Участки поперечных срезов срединных нервов собаки проксимальнее (а, б) и дистальнее (в, г) аутонейротрансплантатов: а, в — правая, б, г — левая конечности. Окраска по Вейгерт у — Палю. Об. 40 ок. 7 Попович М. И. а б Рис. 3. Продольный срез участка срединного нерва в зоне дистального шва через 3 мес. после операции. Окраска по Бильшовскому — Гросс. Об. 20 ок. 7. а — более ориентированное направление хода волокон в кровоснабжаемом нейротрансплантате; б — направление хода волокон в свободном аутонейротрансплантате культей нерва и прилежащих отрезков трансплантата протяженностью от 0,5 до 2 мм. Крупные субэпиневральные артерии заканчивались на расстоянии 2,5—5 мм от конца культей, что, по-видимому, связано с различной эластичностью сосудистых и нервных элементов: артерии сокращались в большей степени, чем пучки нерва с окружающей их соединительной тканью. Сосудистая система простого и васкуляризированного аутонейротрансплантатов значительно отличались друг от друга. В первые часы после операции обычный трансплантат был бледным, а кровоток в его сосудах отсутствовал. Отмечалось запустение микроциркуляторного русла эпиневрия. В эти же сроки кровоснабжаемый трансплантат имел розовую окраску, кровоток в его тканях был сохранен, хотя и замедлен в сравнении с кровотоком в сосудах прилежащих отрезков нерва. Диаметр сосудов трансплантата был уменьшен наполовину. Движение элементов крови по сосудам и сосудистым дугам наблюдалось как в дистальном, так и в центральном направлениях. Через 10 сут после операции отмечалась отечность трансплантатов и прилегающих к ним отрезков нерва. В свободном трансплантате были видны единичные функционирующие субэпиневральные сосуды небольшого диаметра. Кровоток в них был замедлен в сравнении с кровотоком в сосудах прилежащих отрезков нерва. В небольшом количестве отмечались анастомозы между сосудами трансплантата и обоих отрезков нерва, появлялись отдельные связи между сосудами окружающих тканей и трансплантата. Важно подчеркнуть, что кровоснабжение простого трансплантата в данный период осуществлялось в основном за счет анастомозов его сосудов с сосудами обоих отрезков нерва. В кровоснабжаемом трансплантате сосудистая сеть на 10-е сут. после операции была выражена хорошо. Диаметр сосудов нерва и трансплантата заметно (в 2—3 раза) увеличен. Кровоток в сосудах аутотрансплантата отчетлив, скорость его приближалась к скорости движения крови в сосудах прилегающих отрезков нерва. В области обеих зон невроррафии были видны анастомозы, объединяющие сосудистые сети нерва и васкуляризированного трансплантата. В эпиневрии последнего проходило несколько крупных продольных артерий с отходившими от них косыми и продольными ветвями. В глубине трансплантата отмечались продольные тончайшие артерии, которые местами спирально извивались. Часть этих сосудов переходила в трансплантат из обоих отрезков нерва. Таким образом, кровоснабжение васкуляризированного аутонейротрансплантанта, в отличие от свободного, осуществлялось из трех источников: за счет анастомозов его сосудов с сосудами обоих отрезков нерва и с сосудами окружающих тканей. Однако доминирующую роль с первых же дней занимали последние. В заключение необходимо подчеркнуть, что при изыскании новых способов в реконструктивной хирургии нервов следует учитывать не только закономерности их регенерации, отличные от закономерностей регенерации других тканей и систем, но и особенности кровоснабжения аутоневральных трансплантатов, последствия их забора. ВЫВОДЫ 1. Пластическое замещение дефектов нервов васкуляризированными аутонейротрансплантатами имеет несомненные преимущества перед применением для этих целей свободных нейральных аутотрансплантатов, так как количество нервных волокон, регенерирующих через кровоснабжаемый трансплантат, в 2—4 раза больше, чем таковое через обычный. Отмечается их более ориентированный рост. 2. Кровоснабжение васкуляризированного трансплантата налаживается с первых же часов после операции и осуществляется из трех источников: за счет анастомозов его сосудов с сосудами окружающих тканей, а также с сосудами обоих отрезков нерва. В простом трансплантате кровоток начинает восстанавливаться начиная с пятых суток и заканчивая десятыми сутками после операции, в основном за счет анастомозов его сосудов с сосудами обоих отрезков нерва.

Скачать электронную версию публикации