MODELS OF VENOUS FLAPS: OPTIMAL VARIANT.pdf Впервые технологию артериализации кожно-фасциального венозного лоскута (arterialized venousflap) предплечья для закрытия дефекта тылакисти и первого межпальцевого промежутка при-менил E. Vaubel в 1975 г. [1]. Широкое применениеартериализованных кожно-фасциальных венозныхлоскутов предплечья в реконструктивной хирур-гии кисти началось в 80-х гг. XX века. Клиническоеприменение данных лоскутов не имеет четко раз-работанных показаний. Основным их преимуще-ством, в отличие от осевых лоскутов и лоскутовна магистральных артериях (лучевая, локтевая),была сохранность магистрального артериальногокровотока. Границы донорской области обычноопределялись размерами дефекта мягких тканейкисти и количеством подкожных вен, которыеможно «артериализировать». Все эти моментыспособствовали созданию нескольких вариантовартериальной перфузии венозного русла лоскутовс различными клиническими результатами.Параллельно с клиническим применениемартериализованных венозных лоскутов начина-ются экспериментальные исследования по изуче-нию процессов их приживления. Зарубежнымиисследователями были разработаны различныемодели венозных лоскутов на свиньях, кроликах,крысах (Y. Nakayama, 1981; T. Voukidis, 1982; L. S.Nichter, 1985; E. Vaubel и J. Hu.mann, 1986; G. K.Germann, 1987; Y. Inada, 1989; M. R. Thatte, 1993;J. S. Byun, 1995; B. Pittet, 1996). Далеко не все изэтих моделей дают положительные результаты.Описаны случаи развития полных и частичныхнекрозов лоскутов в послеоперационном перио-де. Ряд авторов ( J. S. Byun, 1995) рассматриваетКурочкина О. С.35Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (39) декабрь2011Экспериментальная хирургияпроцедуру «задержки», т. е. поднятия лоскутовс временным оставлением «кожных мостиков»с целью улучшения адаптации венозного руслалоскута в необычных условиях, т. е. в условиях егоартериальной перфузии. При этом нам не встре-чались исследования, в которых бы рассматрива-лось влияние различной степени артериальнойперфузии венозной сети лоскутов на процесс ихприживления.Цель работы - изучить влияние различнойстепени артериальной перфузии венозного рус-ла нижнего эпигастрального венозного лоскутана его приживление.Задачи исследования: оценить клиническое состояние репланти-руемого несвободного венозного лоскута(без артериальной перфузии); оценить клиническое состояние репланти-руемого несвободного артериализованно-го венозного лоскута с «усиленной» арте-риальной перфузией; оценить клиническое состояние репланти-руемого несвободного артериализирован-ного венозного лоскута с «адекватной»артериальной перфузией; оценить клиническое состояние репланти-руемого несвободного артериализирован-ного венозного лоскута с «усиленным»венозным оттоком.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫИсследование проводили на 44 половозрелыхбеспородных белых крысах обоего пола массой250-300 г, на которых было выполнено 4 вариан-та венозных лоскутов (табл. 1).За основу была взята экспериментальная мо-дель E. Vaubel и J. Hu.mann [2], модификациякоторой позволила создать разную степень пер-фузии венозной сети лоскута.Артериализированный венозный эпигастраль-ный лоскут по модели E. Vaubel и J. Hu.mannвключает кожу, подкожно-жировую клетчатку,эпигастральный сосудисто-нервный пучок. Прок-симально концы сосудов выделяли на протяжении1,5 см. Эпигастральный нерв выделяли из составасосудисто-нервного пучка и пересекают. Для ар-териализации венозного русла эпигастральноголоскута выполняли анастомоз «конец-в-конец»между проксимальным концом нижней эпига-стральной артерии и дистальным концом нижнейэпигастральной вены. Венозный отток осущест-вляли по верхней эпигастральной вене (рис. 1).Под внутримышечным наркозом раство-ром «Zoletil-100»® в дозе 2 мг/кг с препаратом«Rometar» 2 % в дозе 1,5-2 мг/кг на переднейбрюшной стенке крысы в границах классическо-го эпигастрального лоскута выстригали шерсть,депиляционным кремом удаляли волосяной по-кров и проводили разметку лоскута. Венозныйлоскут поднимали в левой паховой области со-ответственно бассейну нижнего эпигастрально-го сосудисто-нервного пучка. Размеры лоскута(3,5-4,0 см . 2,0-2,5 см) всегда были пропорцио-нальны размеру животного.В наших моделях артериовенозные сосуди-стые анастомозы были выполнены на уровнебедренного сосудистого пучка, проксимальнееотхождения эпигастральных сосудов (в связис малыми размерами животного). Венозный от-ток осуществлялся через v. epigastrica caudalis.Нами были использованы 4 варианта несво-бодных венозных эпигастральных лоскутов:Рис. 1. Модель артериализации венозногорусла эпигастрального лоскута на кроли-ках (E. Vaubel и J. Hu.mann, 1986)Таблица 1Распределение лабораторных животных по группамГруп-пыВарианты перфузии венозного руслаэпигастральных лоскутовКол-воживотных1 Несвободный венозный эпигастраль-ный лоскут без артериальной перфузии 62Несвободный артериализированныйвенозный эпигастральный лоскутс «усиленной» артериальной перфузией63Несвободный артериализированныйвенозный эпигастральный лоскутс «адекватной» артериальной перфузией44Несвободный артериализированныйвенозный эпигастральный лоскутс «усиленным» венозным оттоком28Всего 4436№ 4 (39) декабрь2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии1. Несвободный венозный эпигастральныйлоскут без артериальной перфузии. Кровоснабжение: v. epigastrica caudalis. Иннервация: нет.Эпигастральный сосудисто-нервный пучокполностью пересекали (рис. 2).2. Несвободный артериализированный ве-нозный эпигастральный лоскут с «усиленной»артериальной перфузией. Кровоснабжение: анастомоз между a. femoralisproximalis и v. femoralis distalis. Венозный отток: анастомоз между v. femoralisproximalis и a. femoralis distalis. Иннервация: нет.Лигировали бедренные сосуды дистальнее от-хождения эпигастрального сосудистого пучка (рис.3), что создавало усиление артериального притокав венозное русло эпигастрального лоскута за счетпоступления в него дополнительного объема арте-риальной крови, который в физиологических усло-виях поступает в нижнюю конечность животного.3. Несвободный артериализированный ве-нозный эпигастральный лоскут с «адекватной»артериальной перфузией. Кровоснабжение: анастомоз между a. femoralisproximalis и v. femoralis distalis. Венозный отток: анастомоз между v. femoralisproximalis и a. femoralis distalis. Иннервация: нет (рис. 4).Данная модель рассматривалась нами как мо-дель с «адекватной» артериальной перфузией,поскольку были созданы приток и отток наподо-бие «островковых» лоскутов, включающих венуи артерию.4. Несвободный артериализированный ве-нозный эпигастральный лоскут с «усиленным»венозным оттоком. Кровоснабжение: анастомоз между a. femoralisproximalis и v. femoralis distalis . Венозный отток: анастомоз между v. femoralisproximalis и a. femoralis distalis . Дополнительный венозный отток: v. epigastricacaudalis. Иннервация: нет (рис. 5).Во всех группах артериовенозные анасто-мозы на бедренные сосуды накладывали нитью«Nylon» 10/0 на атравматической игле под оп-тическим увеличением (микроскоп фирмы «CarlРис. 3. Несвободный артериализированный ве-нозный эпигастральный лоскут «с усиленной ар-териальной перфузией»Рис. 4. Несвободный артериализированный ве-нозный эпигастральный лоскут «с адекватной ар-териальной перфузией»Рис. 5. Несвободный артериализированный ве-нозный эпигастральный лоскут «с усиленным ве-нозным оттоком»Курочкина О. С.Рис. 2. Несвободный венозный эпигастральныйлоскут «без артериальной перфузии»37Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (39) декабрь2011Экспериментальная хирургияZeiss»). Кожу ушивалинитью «ПГК» 4/0 инакладывали асептиче-скую повязку. Клиниче-ские наблюдения и сме-ну повязок проводилиежедневно. Швы снима-ли на 7-10-е сутки.РЕЗУЛЬТАТЫПриживление не-свободного неартериа-лизируемого (группа 1)венозного лоскута послеего подъема и обратнойфиксации на то же место отмечалось в 66,7 % случа-ев: без осложнения в 33,3 % и с развитием некроза(до 40 % от площади лоскута) на 7-е сутки в 33,3 %случаев (рис. 6 а). Во всех случаях некроз лоскутабыл связан с тромбозом v. epigastrica caudalis.Все прижившие несвободные неартериализи-руемые венозные лоскуты до 3-х суток были блед-ными, незначительно отечными, без признаковшелушения и оволосения, со слабым положитель-ным капиллярным ответом.К 7-м суткам окраска реплантатов соответ-ствовала окружающим тканям, наблюдались не-значительный отек, единичные участки мелко-пластинчатого шелушения и единичные волосы,положительный капиллярный ответ.К 14-м суткам окраска лоскутов соответство-вала окружающим тканям, реплантаты без при-знаков отека, с положительным капиллярнымответом, выраженным оволосением. Тип заживле-ния ран - первичным натяжением, струп на по-верхности рубца отсутствовал. В случае развитиякраевого некроза наблюдался тип рубцевания вто-ричным натяжением (рис. 6 а).К 30-м суткам лоскут был покрыт обильнымволосяным покровом. После депиляции зоны опе-ративного вмешательства границы между лоску-том и реципиентным ложем практически видныне были.В группе животных с венозным лоскутом с «уси-ленной» артериальной перфузией (группа 2) не-кроз реплантатов наблюдался в 100 % случаев. У жи-вотных развивалось похолодание левой нижнейконечности, обусловленное перевязкой бедренныхсосудов ниже места отхождения эпигастральногососудисто-нервного пучка. Все лоскуты до 3-х сутокимели ярко выраженную картину кожной гипере-мии и отек; капиллярный ответ отсутствовал. К 5-мсуткам в 16,7 % случаев имел место «белый» некрозлоскута и в 83,3 % - цианоз лоскутов.К 7-м суткам тотальный некроз лоскута наблю-дался в 100 % случаев. У одного животного разви-лось гнойное осложнение (рис. 6 б).При выполнении артериализированного ве-нозного лоскута с «адекватной» артериальнойперфузией (группа 3) отмечался некроз реплан-татов в 100 % случаев. Все лоскуты до 3-х сутокбыли гиперемированными, с умеренным отеком;капиллярный ответ отсутствовал. К 4-м - более2/3 площади лоскутов по типу «белого» некроза,умеренный отек, капиллярного ответа не было.К 5-м суткам - 56,9 % площади лоскутов потипу «белого» некроза, по ходу основного сосу-дисто-нервного пучка кожа цианотичная, с участ-ками некроза темно-синего цвета (рис. 6 в).К 7-м суткам площадь «белого» некроза со-кратилась до 35,6 %.К 10-м суткам отмечалась гибель всего лоскута.При выполнении артериализированного веноз-ного лоскута с «усиленным» венозным оттоком(группа 4) приживление отмечалось в 100 % слу-чаев: без осложнения - 85,8 % случаев, с развити-ем краевого некроза - 3,6 % случаев, с развитиемгнойных осложнений (рис. 6 г) в 10,7 % случаев (к3-м суткам - 3,6 %; к 14-м суткам - 7,1 %).До 3-х суток окраска реплантатов соответство-вала окружающим тканям, наблюдались умерен-ный отек, положительный капиллярный ответ.К 7-м суткам окраска реплантатов соответ-ствовала окружающим тканям, наблюдались не-значительный отек, единичные участки мелко-пластинчатого шелушения и единичные волосы,положительный капиллярный ответ. Тип заживле-ния ран - первичным натяжением, на поверхно-сти рубца струп.Рис. 6. Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде при ре-плантации венозных лоскутов с различными вариантами перфузии венознойсети: а - группа 1, заживление зоны некроза вторичным натяжением, 14-есутки; б - группа 2, гнойное осложнение, 7-е сутки; в - группа 3, «белый»некроз с участками некроза темно-синего цвета, 5-е сутки; г - группа 4,гнойное осложнение в месте артериовенозных анастомозов, 14-е суткиа б в г38№ 4 (39) декабрь2011 Вопросы реконструктивной и пластической хирургииК 14-м суткам окраска лоскутов соответствова-ла окружающим тканям, реплантаты без признаковотека, с положительным капиллярным ответом,выраженным оволосением. Тип заживления ран -первичным натяжением, струп на поверхностирубца отсутствовал. В случаях развития воспале-ния (7,1 %) отмечался умеренный отек лоскутов.К 30-м суткам лоскуты были покрыты обильнымволосяным покровом. После депиляции зоны опера-тивного вмешательства границы между лоскутом иреципиентным ложем практически не были видны.ОБСУЖДЕНИЕРезультаты проведенного нами исследованиянесвободных венозных лоскутов с различнойстепенью перфузии венозного русла показалиразную клиническую картину процесса прижив-ления лоскутов. Так, выявилось, что несвободныевенозные эпигастральные лоскуты без артериаль-ной перфузии (группа 1) могут выживать за счетперфузии венозной кровью, однако такая перфу-зия не всегда достаточна для жизнеспособностилоскута. В то же время чрезмерная артериальнаяперфузия несвободных артериализированных ве-нозных эпигастральных лоскутов с «усиленной»артериальной перфузией (группа 2) дает «веноз-ную гиперемию» и тотальный некроз вследствиевыраженного отека тканей и недостаточности ме-ханизмов компенсации венозной перегрузки. Ло-скуты в группе 3 с «адекватной» на первый взглядартериальной перфузией, наподобие «островко-вых» лоскутов, погибли в 100 % случаев. Это даетоснование утверждать, что в условиях артериа-лизации венозного русла подобная перфузия яв-ляется адекватной для заполняемого венозногорусла, но неадекватной для искусственно создан-ного нами венозного оттока. Поэтому созданиедополнительного венозного оттока в группе 4 (не-свободные артериализированные венозные эпи-гастральные лоскуты с «усиленным» венознымоттоком) способствовало снижению венознойгиперемии и благоприятным условиям для 100 %-го приживления лоскутов в послеоперационномпериоде. Для клиники необходимо разрабатыватьнесвободные кожно-фасциальные венозные ло-скуты с «адекватной» артериальной перфузией,т. е. с медленным, небольшого объема заполнени-ем венозного русла артериальной кровью и обяза-тельным «усиленным» венозным оттоком.ВЫВОДЫ1. Несвободные венозные эпигастральныелоскуты без артериальной перфузии прижилисьбез развития осложнений в 66,7 % случаев.2. Несвободные артериализированные ве-нозные эпигастральные лоскуты с «усиленной»артериальной перфузией» некротизировались в100 % случаях.3. Несвободные артериализированные ве-нозные эпигастральные лоскуты с «адекватной»артериальной перфузией некротизировалисьв 100 % случаях.4. Несвободные артериализированные ве-нозные эпигастральные лоскуты с «усиленным»венозным оттоком прижились в 100 % случаев:без развития осложнений - в 85,8 % случаев,с развитием в 14,8 % случаев минимальных потяжести осложнений в виде краевого некроза(3,6 %) и воспаления (10,7 %) и были наиболееоптимальными для выживания.

Скачать электронную версию публикации