MODERN METHODS OF PERFORMING FREE SKINGRAFT BY FULL THICKNESS AUTOGRAFTS.pdf ВВЕДЕНИЕ и М.В. Скворцовым. Эти авторы сразу опреде лили основные причины, ограничивающие сво С конца XIX в. начали разрабатываться мето-бодную пересадку полнослойного кожного ауды свободной пересадки кожи. Первую в мире тотрансплантата. Так, Александр Степанович пересадку кожи размером 3 . 4 мм на гранули-Яценко писал: «Соединительная ткань, содеррующую рану провел 24 ноября 1869 г. Жак Ре-жащая в своих тканях жир, взятая вместе с кожей верден. Через год в России были выполнены ана-и пересаженная на гранулирующую поверхность, логичные операции С. Шкляревским, А.С. Яценко препятствует приживлению к этой поверхности». № 1 (56) март’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 21 Приживление полнослойного кожного трансплантата на гранулирующую рану незначительно: «Свободная кожная пластика на раневые дефекты производится тонкими (расщепленными) и толстыми (полнослойными) аутотрансплантатами. Тонкие трансплантаты имеют преимущества: быстро заживает донорский участок; легко взять больших размеров; почти всегда приживаются. Недостатками пластики тонкими трансплантатами являются: косметически неполноцененны - сморщиваются; в некоторых местах не может обеспечить защиту подлежащих тканей. Толстые трансплантаты имеют следующие преимущества: косметический эффект превосходит получаемый тонким трансплантатом; по виду весьма близок к нормальной коже; склонность к контрактуре минимальная; пересаженная на всю толщу кожа служит достаточной защитой для подлежащих тканей. Основным недостатком пластики толстым трансплантатом является тот факт, что шансы его приживления на гранулирующую поверхность незначительны » [2]. Полнослойные аутотрансплантаты нашли широкое практическое применение при закрытии чистой раны, известны пластики по В.М. Красовитову и Б.В. Парину [5, 6]. На сегодняшний день имеются отличия в терминах «лоскут» и «трансплантат» [3]. Для единства терминов комбустиологами России в 2015 г. принята классификация видов кожной аутопластики [9], где определено, что полностью отсеченный участок кожи - это трансплантат; имеющий питающую постоянную ножку - лоскут. При лечении ожоговых больных основным видом оперативного лечения является расщепленная свободная кожная аутопластика. При выполнении аутопластики у таких больных одной из главных задач является достижение не только положительного функционального результата, но и косметического, удовлетворяющего пациента [11, 12]. Особенно актуальна этазадача для лечения больных с глубокими ожогами лица [4, 7, 8]. Рубцы на лице и кисти воспринимаются не только как физический дефект, но могут стать причиной и для тяжелой психологической травмы [1, 10]. Цель исследования: разработать новые способы свободной кожной пластики полнослойными аутотрансплантатами в комбустиологии. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Ежегодно в НИИ-ККБ №1 (г. Краснодар) выполняется до 10 пластик по В.М. Красовитову. Из них 70% - жителям Краснодарского края, поступившим первично в больницы края после трав мы, с последующим переводом в краевой стационар. Как правило, чаще (в 87% наблюдений) данной травме (травматическая отслойка кожи) подвержены женщины, с поражением на нижних конечностях вследствие рыхлой подкожной клетчатки (рис. 1). В ходе операции отсекали кожно-жировой лоскут и удаляли жировую ткань как на лоскуте (рис. 2), так и на ране (рис. 3). При тяжелом состоянии пострадавшего (17%) трансплантат можно законсервировать в физиологическом растворе, с последующей пластикой через 1-3 дня при стабилизации общего состояния пострадавшего. Рис. 1. Первые часы после травматической отслойки кожи. Ревизия раны Рис. 2. Иссечение подкожно-жировой клетчатки с отсеченного лоскута Рис. 3. Удаление жировой ткани с дна раны Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (56) март’2016 22 Богданов С.Б. В ожоговом отделении НИИ-ККБ № 1 ежегодно производится до 20 заборов полнослойного аутотрансплантата по методике Б.В. Парина [7]. Пластика производится при устранении рубцовых деформаций. Воспринимающее ложе должно быть небольших размеров. Донорский участок ушивается узловыми швами. Ежегодно в Краснодарском краевом ожоговом центре госпитализируется 1200-1300 больных с термической травмой. До 57% из них составляют дети. Выполняется 2000 операций. Глубокие ожоги на лице составляют ежегодно от 20 до 25 наблюдений. За последние 10 лет прооперированно 132 пострадавших с ожоговой травмой на лице. Площадь глубокого поражения на лице была от 0,1 до 5%. Пластика полнослойным кожным аутотрансплантатом была выполнена в 37 наблюдениях (17 - у детей). При размере раны не более 10 см в любомнаправлении забор аутотрансплантата производили электродерматомом с шириной головки 10 см, толщиной 1,2-1,5 мм до нижних слоев дермы и мозаичных участков подкожножировой клетчатки. Затем производили закрытие донорского участка расщепленным кожным аутотрансплантатом с перфорацией толщиной 0,15-0,2 мм. В 5 наблюдениях (в том числе 2 - у детей) при тотальном глубоком ожоге лица (рис. 4) производили пластику цельным полнослойным аутотрансплантатом, предложенным нами методом. После очищения раны он некрозов при глубоком ожоге, как правило, через 17-22 дня после травмы, при формировании грануляционной ткани в операционной выполняли стандартную подготовку и обработку операционного поля (рис. 5). Производили иссечение грануляционной ткани дерматомом и скальпелем глубиной до 2 мм, до нижних слоев грануляционной ткани, с условием не обнажения подкожножировой клетчатки (рис. 6). Рис. 4. Третий день после глубокого ожога пламенем Рис. 5. Формирование грануляционной ткани через 3 нед после ожога Рис. 6. Иссечены грануляции до фиброзного слоя Затем скальпелем окаймляющим разрезом, перпендикулярным к поверхности кожи, отступив от раны на 0,5-2 см к здоровой коже, рассекали кожу, отграничивая тем самым зону возможного краевого рубцового роста из участков краевой эпителизации, иссекали ткани в углах раны, формируя тем самым параллельную границу прилегания аутотрансплантата к здоровой коже. Параллельная граница позволяет произвести пластику по законам пластической хирургии: дерма к дерме, эпидермис к эпидермису. Производили замер кожного дефекта и на здоровом участке кожи разметку предполагаемого донорского участка соответствующего размера. Скальпелем на здоровом участке кожи производили окаймляющий разрез необходимого размера. Кожный аутотрансплантат брали на держалки и иссекали скальпелем до подкожной клетчатки с условием сохранения мозаичных участков нижних слоев дермы (рис. 7). Изнутри со стороны дермы аутотрансплантат обрабатывали дерматомом с иссечением толщины 0,1 мм дермы (рис. 8). Толщина полнослойного цельного кожного аутотрансплантата составляла 1-2 мм № 1 (56) март’2016 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 23 в зависимости от толщины дермы на разных донорских участках тела. Электродерматомом производили забор свободных расщепленных кожных аутотрансплантатов толщиной 0,2-0,3 мм на свободных участках кожи, перфорировали с коэффицентом 1 : 2 и укладывали на донорский участок полнослойного аутотрансплантата сразу при условии сохранения участков дермы, или через 3-5 дней при формировании грануляционной ткани. Затем выполняли пластику цельным свободным полнослойным кожным аутотрансплантатом тотального ожога кожи лица (рис. 9), с формированием прорезей для носа, рта, глаз (рис. 10). Накладывали давящую повязку на лицо. У всех больных проводилась продленная искусственная вентиляция легких через трахеостомическую трубку. Трахеостомию проводили в первые дни после травмы в связи с клиникой ожога верхних дыхательных путей. В 2014 г. за разработку данного способа вручена премия «Призвание 2014», в номинации «За создание нового метода лечения». Рис. 7. Взятие полнослойного аутотрансплантата с левого бедра Рис. 8. Обработка полнослойного свободного аутотрансплантата изнутри на 0,1 мм с выравниванием дермы Рис. 9. Пластика полнослойным аутотрансплантатом лица Рис. 10. Результат пластики на операционном столе РЕЗУЛЬТАТЫ Ежегодное выполнение до 20 аутопластик по В.М. Красовитову и Б.В. Парину в нашем лечебном учреждении позволяет достигнуть положительных результатов приживления. После пластики по Красовитову (рис. 11) отмечается удаление подкожной клетчатки. Приживление трансплантата наблюдается на 5-7-й день после операции. Рис. 11. Непосредственный результат пластики по Красовитову Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 1 (56) март’2016 24 Богданов С.Б. В районах Краснодарского края пластика по Парину не производится вследствие плановых показаний для данной методики и госпитализации пациентов на специализированные и высокотехнологичные койки. При пластике на лице первую перевязку проводили на 3-4-й день после операции. У двоих пострадавших наблюдали образование гематом под трансплантатами до 1 см в диаметре, которые пунктировали. Приживление кожных трансплантатов отмечается, как правило, к 7-9-му дню. Через 6 мес аутотрансплантат адаптирован, берется в складку, зона перехода здоровой кожи отличается незначительно по цвету, на трансплантате видны «веснушки» (рис. 13). В послеоперационном периоде в течение трех лет наблюдения рубцовая ткань не формируется, достигнут максимальный эстетический результат лечения (рис. 14). Рис. 13. Результат операции через 6 мес Рис. 14. Результат операции через 3 года ЛИТЕРАТУРА ОБСУЖДЕНИЕ При травматической отслойке кожи в первые сутки создается мнимое впечатление, что данный участок кожи хорошо кровоснабжается, однако кровоснабжение в нем нарушено, и, если не произвести оперативное лечение по Красовитову, то через 1-2 дня возникает некроз кожи с развитием гнойных осложнений. Данные осложнения связаны с необработкой лоскута и невыполнением пластики по Красовитову, что приводит к гибели лоскута. При переводе данных пациентов в краевой стационар правило «золотого часа» потеряно, больным проводится некрэктомия, подготовка к отсроченной свободной пластике через 2-3 нед с дополнительным донорским участком, с борьбой с гнойными осложнениями. Предложенный способ пластики глубоких тотальных ожогов лица полнослойным свободным аутотрансплантатом позволяет усовершенствовать аутопластику глубоких тотальных ожогов; создать условия приживления полнослойного кожного аутотрансплантата на гранулирующую рану; достигнуть в послеоперационном периоде нерубцовой зоны между аутотрансплантатами и перехода между аутопластикой и здоровой кожей; улучшить косметические результаты в послеоперационном периоде вследствие использования цельного полнослойного свободного кожного аутотрансплантата. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Пластика по В.М. Красовитову позволяет в первые дни после механической травмы закрыть раневой дефект, уменьшить риск развития гнойных осложнений и использовать травмированный кожный лоскут без дополнительных донорских участков. Разработанный способ пластики цельным полнослойным кожным аутотрансплантатом при тотальном глубоком ожоге лица позволяет создать условия приживления аутотрансплантата на гранулирующую рану вследствие иссечения верхних слоев грануляционной ткани.

Скачать электронную версию публикации