FIBULA FREE FLAP AND FLAP OF MEDIAL CONDYLE OF FEMUR: COMPARISON OF FUNCTIONS OF DONOR LOWER EXTREMITIES IN THE LATE POS.pdf ВВЕДЕНИЕ В 1975 г. C.I. Taylor и соавт. предложили использовать аутотрансплантат малоберцовой кости. В 1994 г. K. Doi и соавт. описали возможность применения кровоснабжаемого лоскутамедиального мыщелка бедра для замещения различных дефектов. Два эти события открыли новую страницу в развитии реконструктивной микрохирургии [1, 2]. Данные методики успешно применяются в случаях, когда требуется замещение костного дефекта, возникшего в результате с асептического некроза кости или инфекционного процесса [3]. Малоберцовый аутотрансплантатпо сравнению с лоскутом медиального мыщелка бедра используется значительно чаще из-за своего размера, трубчатого характера и возможности множественных остеотомий без потери его жизнеспособности [4, 5]. Но бывают ситуации, когдатребуется небольшой трансплантат или предпочтительно использовать губчатую кость. В этих случаях мыщелок бедра предпочтителен. Безусловно, хирургической задачей номер один является устранение костного дефекта для восстановления опорной функции нижней конечности. Среди факторов, влияющих на выбор трансплантата, важное значение имеет простота его забора и восстановление функции донорской конечности. В доступной литературе мы не нашли сравнения функции нижних конечностей после забора каждого из упомянутых выше костных трансплантатов. Поэтому была поставлена цель исследования: сравнить функции донорской нижней конечности в отдаленном периоде после взятия аутотрансплантата в группах пациентов, которым пластика проводилась с использованием костных лоскутов малоберцовой кости и медиального мыщелка бедренной кости. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ С целью изучения функции нижних конечностей после взятия аутотрансплантата нами были проведены опрос (анкетирование) пациентов и изучение документации (истории болезни). В исследовании разобрали 25 клинических случаев. Пациенты проходили лечение на двух клинических базах (Центральный Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (ЦИТО) им. Н.Н. Приорова (г. Москва) и Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии (ЕКСТО, г. Москва)) в период с 2010 по 2016 г. и дали согласие на участие в исследовании. В группу с малоберцовым аутотрансплантатом вошли 12 человек, с медиальным мыщелком бедра - 13. Рандомизация не проводилась. Были прооперированы 25 пациентов с дефектами костей верхних конечностей. Чаще всего пациентам требовалась пластика плечевой (12 пациентов, 48%) и ладьевидной (8 пациентов, 32%) костей (рис. 1, 2). Рис. 1. Рентгеновский снимок с переломом плечевой кости на момент обращения Рис. 2. Рентгеновский снимок с ложным суставом ладьевидной кости правой кисти Были исследованы данные историй болезни пациентов, включая следующие: 1) размер взятого в качестве аутотрансплантата костного фрагмента, длина (в сантиметрах) для малоберцовой кости и объем в кубических № 3 (62) сентябрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 23 сантиметрах для медиального мыщелка бедренной кости; 2) наличие жалоб на образование отековоперированной нижней конечности, на боль в области взятия аутотрансплантата, на нестабильность в оперированной конечности и на онемение кожных покровов. Выполнялся анализ Приложение 1 L OWER EXTREMITY FUNCTIONAL SCALE (LEFS) жалоб относительно времени, прошедшего с момента лечения. Оценка состояний донорской конечности проводилась по Функциональной шкале нижней конечности (Lower Extremity Functional Scale - LEFS), предложенной J.M. Binkley и соавт. в 1999 г.). Шкала приведена в прил. 1. Функциональная шкала ниж ней конечности Источник - Binkley (1999), описание доступно в статье. Описание: Вопросник, разработанный для оценки широкого спектра ортопедической патологии нижней конечности, включая тазобедренный, коленный, голеностопный сустав и стопу на основе модели ВОЗ для нарушения функций и инвалидности1 . Он включает 20 вопросов в виде шкал Ликерта, отражающих повседневную активность. Суммарная оценка находится в интервале от 0 до 80 баллов, где 80 соответствует наилучшему функциональному состоянию нижних конечностей. 1Для пациентов, чья повседневная активность не ограничена кардиореспираторными, эндокринными и другими заболеваниями внутренних органов. Binkley J.M., Stratford P.W., Lott S.A., Riddle D.L. (1999) The Lower Extremity Functional Scale (LEFS): Scale development, measurement properties and clinical application. North American Orthopaedic Rehabilitation Research Network. 79:371-383 Пожалуйста, дайте ответ на каждый вопрос (обведите кружком одну цифру в каждой строке). Испытываете ли Вы трудности при выполнении нижеперечисленных действий в результате проблем в ногах, по поводу которых Вы обратились за помощью? Трудно ли Вам: Чрезвычайно Действия трудно или Достаточно Умеренно Немного Совсем не невозможно трудно трудно трудно трудно выполнить 1. Выполнять обычную работу по 0 1 2 3 4 дому или в процессе обучения 2. Заниматься Вашим обычным хобби или спортом 0 1 2 3 4 3. Забираться или выбираться из 0 1 2 3 4 ванны 4. Перемещаться из комнаты в комнату 0 1 2 3 4 5. Надевать носки и обувь 0 1 2 3 4 6. Приседать на корточки 0 1 2 3 4 7. Поднимать предметы с пола, например, сумки с продуктами 0 1 2 3 4 8. Выполнять нетяжелую 0 1 2 3 4 физическую работу по дому 9. Выполнять тяжелую 0 1 2 3 4 физическую работу по дому 10. Заходить или выходить из машины 0 1 2 3 4 11. Ходить на расстояние до 250 м 0 1 2 3 4 12. Ходить на расстояние до 1,5 км 0 1 2 3 4 13. Спускаться или подниматься по лестнице на один пролет (10 0 1 2 3 4 ступенек) 14. Стоять в течение 1 часа 0 1 2 3 4 15. Сидеть в течение 1 часа 0 1 2 3 4 16. Бежать по ровной поверхности 0 1 2 3 4 17. Бежать по пересеченной местности 0 1 2 3 4 18. Резко разворачиваться в 0 1 2 3 4 процессе бега 19. Подпрыгивать 0 1 2 3 4 20. Переворачиваться в кровати 0 1 2 3 4 Всего по колонкам _ Всего _ из 80 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (62) сентябрь’2017 24 Саутин М.Е., Газимиева Б.М., Бушуев О.М. и др. Уровень статистической значимости различий между группами рассчитывался при помощи критериев Стьюдента t и Манна-Уитни U. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Мы проанализировали влияние выбора донорского участка для взятия аутотрансплантата на функцию оперированной нижней конечности в послеоперационном периоде (таблица). Аутотрансплантаты были измерены интраоперационно (рис. 3, 4). В группе малоберцовой костидлина аутотрансплантата составила в среднем (12,10 ± 3,68) см; в группе медиального мыщелка бедренной кости объем был равен в среднем (3,30 ± 2,53) см3). Существенной корреляции между размером аутотрансплантата и жалобами пациентов не выявлено (U > 2 и U > 3). Результаты сравнения функции и субъективных ощущений пациентов при использовании в качестве аутотрансплантата малоберцовой кости (МБ) и медиального мыщелка бедренной кости(ММБ) Показатель МБ ММБ Количество пациентов 12 13 Среднее время после операции, дни 1151 ± 606 948 ± 197 Средний размер и объем аутотрансплантата, (12,10 ± ± 3,68) см (3,30 ± ± 2,53) см3 Доля предъявивших жалобы, % от всех пациентов группы 83 23 на боль 50 23 на онемение 42 8 на нестабильность 33 0 Наличие отека, % от всех пациентов группы 50 15 Шкала LEFS, балл минимальный 18 71 максимальный 80 80 среднеезначение 66,2 ± 17,8 77,6 ± 2,4 Далее оценивались жалобы пациентов на функцию и состояние конечности в отдаленном послеоперационном периоде. В большинстве случаев участники исследования, которым была проведена пластика малоберцовым трансплантатом (83%), предъявили жалобы на боль в области донорской зоны (50%), онемение (42%), нестабильность в конечности (33%). Пациентывторой группы чаще всего предъявляли жалобы на боль (23%) и онемение (8%). Рис. 3. Интраоперационный снимок аутотрансплантата из малоберцовой кости: эксплантация из донорской зоны Рис. 4. Интраоперационный снимок аутотрансплантата из медиального мыщелка бедренной кости: взятие материала Отечность отмечали 50% пациентов группы после взятия лоскута малоберцовой кости и 15% пациентов в группе после взятия лоскута медиального мыщелка бедренной кости. Статистически значимой корреляции между выбором донорской зоны и образованием отеков не обнаружено (p > 0,05). Среднее время, прошедшее после операции, в первой и второй группах составило (1151,0 ± ± 605,8) и (948,0 ± 196,8) дней соответственно. Статистически значимой связи между послеоперационным временем и жалобами пациентов не выявлено (р > 0,05). Мы провели опрос с использованием шкалы LEFS. Максимально возможное количество баллов по шкале составляет 80 - это самый благоприятный исход; минимальный и наименее благопри № 3 (62) сентябрь’2017 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия 25 ятный составляет 0 баллов. В группе малоберцового лоскута минимальный балл LEFS составил 18, максимальный - 80, средний - 66,2. В группе медиального мыщелка бедренной кости минимальный балл LEFS составил 71, максимальный - 80, средний - 77,6 (см. таблицу). Существеннойкорреляции между выбором донорского участка и субъективной функцией нижней конечности не установлено (р > 0,05). Таким образом, данные LEFS у пациентов с малоберцовым трансплантатом оказались хуже, чем у пациентов с аутотрансплантатом из медиального мыщелка бедренной кости. В литературе ранее были описаны слабость и контрактура мышцы длинного разгибателя большого пальца стопы после подобных операций, паралич поверхностного малоберцового нерва [6-8]. По некоторым данным, влияние наисход взятия аутотрансплантата также имеет хирургический доступ к кости [9]. Относительностабильности нижней конечности и, в частности голеностопного сустава, результаты исследования на кадаверном материале свидетельствуют о незначительном влиянии малоберцовой кости на стабильность сустава [10]. В исследованиях, описывающих использование костного материала медиального мыщелка бедренной кости, авторы сообщают, что дискомфорт в донорской области отмечают небольшое число исследуемых пациентов [11]. Однако при изучении рентгенологических исходов взятия костного материала наблюдается практически полное восстановление донорской зоны [12]. ВЫВОДЫ 1. В результате исследования не удалось выявить закономерных различий в полученных результатах двух групп пациентов, уровень статистической значимости которых был бы достаточно основателен, чтобы отдать предпочтение одной из обсуждаемых донорских зон. Возможно, это связано с малым количеством обследованных пациентов. При этом данные LEFS у пациентов с малоберцовым трансплантатом оказались хуже, чем у пациентов с аутотрансплантатом из медиального мыщелка бедра. 2. Пациенты в послеоперационном периоде предъявляли относительно определенный набор жалоб, из которых наиболее часто встречающимися были боль в области донорской зоны, длительное онемение в области получения аутотрансплантата, отек и нестабильность оперированной нижней конечности 3. Функция нижней конечности у пациентов обеих групп оказалась удовлетворительной у подавляющего большинства исследуемых, согласно шкале субъективной оценки функциональной полноценности нижней конечности.

Скачать электронную версию публикации