RISK FACTORS FOR DEVELOPMENT OF CONGENITAL UPPER LIMB ANOMALIES.pdf Врожденные пороки развития (ВПР), или аномалии развития, - это структурные или функциональные изменения, включающие метаболические нарушения, присутствующие с момента рождения [1]. В структуре ВПР наибольший удельный вес имеют пороки костно-мышечной системы (38,15%), 2-е место занимают множественные ВПР (14,46%), на 3-м месте находятся ВПР сердечно-сосудистой системы (12,87%) [2]. Деформации кисти составляют 65-95% от всех врожденных пороков развития верхних конечностей, в 30-67% случаев выявляется поражение двух рук, а у 24% больных - сочетание аномалий развития верхних и нижних конечностей [3]. Врожденные пороки развития - одна из важных проблем общественного здравоохранения, решение которой вынуждает государство идти на большие экономические затраты, обусловленные в первую очередь дорогостоящим лечением и мероприятиями по абилитации [4]. Кроме того, ВПР связаны с выраженными анатомо-функциональными и биомеханическими нарушениями функции верхних конечностей, существенным снижением качества жизни ребенка и его семьи, инвалидностью с детства [5]. В этой связи актуальным становится изучение факторов риска болезни для того, чтобы планировать программы первичной профилактики в современной медицине. Врожденные аномалии могут возникать под влиянием одного или нескольких факторов, их комбинаций, средовых влияний, оказывающих тератогенное действие и нарушающих процесс нормального развития эмбриона или плода [6]. К таким факторам относят: прием родителями алкоголя, лекарственных препаратов (ибупрофен, аспирин, напроксен, цитостатические препараты, высокие дозы гормонов, антикоагулянты), активное и пассивное курение, воздействие промышленных химикатов [7]. В 50-70% случаев этиологические факторы возникновения аномалий установить не удается [7]. Около 20% аномалий имеют мультифакторную природу, вклад наследственных факторов (генные и хромосомные нарушения) составляет около 6%. Врожденные пороки развития верхних конечностей могут быть как изолированным спонтанным заболеванием, так и проявлением какого-либо синдрома. Синдактилия является одной из самых распространенных врожденных патологий и встречается с частотой один случай на 2-2,5 тыс. новорожденных [8]. Многочисленные исследования показывают, что в случае наследственной синдак- Реконструктивная хирургия 69 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (67) декабрь’ 2018 тилии, последняя передается по аутосомнодоминантному типу [9-11]. Синдактилия может сочетаться c такими пороками развития, как синдром Апера (Apert syndrome) [10], Поланда (Poland), синдром Пфайффера (Pfeiffer), синдром Сэтре-Чотзена (Saethre-Chotzen); синдром множественных врожденных перетяжек, синдром тригоноцефалии Опица (Opitz-Johnson- McCreadie-Smith syndrome) и др. При синдроме Апера (синоним - акроцефалосиндактилия типа I) основными проявлениями являются акроцефалия, возникающая вследствие преждевременного краниосиностоза, и синдактилии. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Синдром Апера с одинаковой частотой поражает мальчиков и девочек, его встречаемость составляет в среднем 1 случай на 160-200 тыс. новорожденных [11]. Для этого синдрома характерен синостоз различной степени, в основном венечных швов, в сочетании со сфеноэтмоидомаксиллярной гипоплазией, стигмами дисэмброгннеза лица (плоский лоб, гипертелоризм; запавшая переносица, прогнатизм; экзофтальм в результате уплощения глазниц); полным сращением II-V пальцев кистей и стоп либо синдактилией всех пальцев [12]. Несмотря на тяжелые внешние проявления заболевания, примерно у половины больных отмечается нормальный уровень интеллекта, при своевременном лечении прогноз интеллектуального развития улучшается [13]. В обзорной статье Dev Dyn (2010) признак полидактилии указан в рамках 290 наследственных болезней, как один из симптомов сложных хромосомных нарушений (синдром Патау) и генных синдромов (Меккеля, Эллиса-Ван Кревельда, Лоренса-Муна-Барде-Бидля и др.) [14]. Врожденное недоразвитие лучевой кости (лучевая косорукость) встречается при таких синдромах, как Duane-Radial Ray синдром, известный также, как Okihiro-синдром, VATERсиндром, TAR-синдром, синдром Холта-Орама, анемии Fanconi [15]. Синдром Холта-Орама (синдром «рукасердце», предсердно-пальцевая дисплазия) впервые был описан M. Holt и S. Oram в 1960 г. Тип наследования заболевания - аутосомнодоминантный с различной экспрессивностью. Частоту заболеваемости синдромом Холта- Орама оценивают примерно как 1 случай на 100 тыс. живорожденных [16]. Считается, что соотношение полов при этой патологии составляет 1 : 1 [17]. В 85% случаев при данной патологии выявляются врожденные пороки сердца. С момента рождения у пациентов обнаруживаются нарушения ритма сердца [18-20]. Пороки развития верхних конечностей варьируют от недоразвития I луча кисти и гипоплазии лучевой кости до фокомелии. Описаны различные стигмы эмбриогенеза: гипертелоризм, отсутствие большой грудной мышцы, расщелина неба. Отмечаются биохимические нарушения в виде гиперазотемии, повышения уровня мочевины в крови, наблюдается нормохромная анемия. Интеллект у детей, как правило, сохранен [21]. Врожденные пороки развития локтевой кости (локтевая косорукость) чаще всего являются спорадической аномалией, но могут быть частью некоторых генетических синдромов: Корнелии де Ланге [22], Фринса, Schinzel или Ulnar- mammary [21], Femur-Fibula Ulna [23]. Расщепление кисти (синонимы: Birch-Jensen синдром, деформация Lobster) - тип аномалии, характеризующийся отсутствием нескольких лучей кисти. В популяции частота врожденной расщепленной кисти составляет 4 случая на 100 тыс. новорожденных. В 70% случаев является результатом генетических мутаций и составляющей некоторых синдромов: EEC-синдрома (Electrodactylyectodermal dysplasia-clefting), SHSF расщепленная стопа и кисть, Oculodigital complex, Orodigital complex, синдрома Wildervank, синдрома Silver-Russell. В 30% наблюдений данная аномалия является споради-ческой. Пороки развития конечностей являются следствием нарушений в процессе внутриутробного развития, т.е. действия различных факторов и медикаментозных препаратов на организм матери и плода при беременности, а также зависят от состояния организма матери. Установлено, что возраст родителей на момент зачатия ребенка является предиктором развития ВПР, риск формирования деформаций конечностей у плода повышается, если возраст матери превышает 28 лет, отца - 37 лет [24]. Угроза прерывания беременности, кровотечения до 37 нед, вес плаценты 400 г и менее, масса тела ребенка при рождении 2500 г, хорион-биопсия ассоциированы с повышением риска развития аномалий конечностей [25-27]. Причинами развития аномалий конечностей могут являться также воздействие вредных химических веществ и TORCH-инфекции (Т - токсоплазмоз (toxoplasmosis), О - другие инфекции (others), R - краснуха (rubella), С - цитомегалия (cytomegalovirus), H - герпес (herpes simplex virus). К «другим» относятся такие инфекции, как гепатиты В и С, сифилис, хламидиоз, гонококковая инфекция, листериоз), гестационный диабет, гипертензия [28]. В группу риска входят дети матерей, страдающих сахарным диабетом [29]. Избыточная масса тела и ожирение матери ткаже являются факторами риска. K.J. Stothard и соавт. в исследовании установили, что если индекс массы тела матери выше долженствующего, то вероятность рождения ребенка с ВПР конечностей составляет 1,34 (1,03-1,73) [30]. 70 Белоногова Е.Г. № 4 (67) декабрь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии T.A. Desrosiers и соавт. (2012) выявили связь профессии матери с риском развития ВПР у ребенка. Распространенность различных врожденных дефектов была выше среди ученых в области математики, физики и информатики, у художников, фотографов, работников общественного питания, озеленителей, парикмахеров и косметологов, нефтяников, рабочих газовых хозяйств и химический промышленности [31]. Таким образом, факторы риска, приводящие к аномалиям развития конечностей, характеризуются многообразием. Выделение семей, относящихся к группам риска, позволит проводить более детальный пренатальный скрининг для выявления аномалий развития плода на ранних сроках беременности, что даст возможность родителям еще до рождения ребенка получить достоверную информацию о прогнозе качества его жизни и заранее спланировать тактику лечения. Учитывая высокую распространенность врожденных пороков развития в рамках генетических заболеваний, необходимо вовремя, на этапе роддома, распознать клинические проявления и направить новорожденного на медико-генетическое консультирование для прогнозирования и уточнения наследственного диагноза, что позволит спланировать этапы предоперационной подготовки, очередность оперативного лечения и послеоперационного ведения для предупреждения осложнений. Пациент с врожденными пороками развития кисти требует мультидисциплинарного подхода, включающего наблюдение педиатра и консультации врачей генетика, невролога и других узких специалистов по профилю сопутствующих пороков развития. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Скачать электронную версию публикации