PECULIARITIES OF ANESTHESIA IN CHILDREN WITH CONGENITAL ANOMALIES OF LIMBS UNDER CONDITIONS OF MULTI-SPECIALTY HOSPITAL.pdf ВВЕДЕНИЕ Врожденные аномалии развития (ВАР) в течение многих лет значатся среди главных проблем отечественной и мировой педиатрической практики. Одна из основных задач здравоохранения - улучшить качество жизни маленьких пациентов и их семей, что невозможно без совершенствования техники хирургических операций и методик анестезии. Согласно мониторингу ВАР (2000-2010 гг.) в регионах России, в 55% субъектов РФ первое место в общей структуре занимают пороки системы кровообращения, в 29% - пороки костномышечной системы, в 6,5% - пороки мочеполовой системы. Второе место в структуре пороков Реконструктивная хирургия 73 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (67) декабрь’ 2018 в 48% регионов занимают пороки костномышечной системы, в 29% - пороки органов кровообращения. Большую часть ВАР костномышечной системы составляют редукционные пороки конечностей и деформации стопы [1]. По данным S.M. Tayel и соавт., ВАР конечностей занимают второе место среди врожденной патологии у детей [2]. Всплеск рождаемости детей с данной патологией наблюдался в 1960-е гг. (талидомидная катастрофа) [3]. По современным данным, частота аномалий развития верхней конечности может достигать 0,16-0,21% [4]. Наиболее часто операции проводятся по поводу синдактилии, полидактилии, гипоплазии большого пальца, расщепления кисти [5]. Отдельно можно выделить микрохирургические операции аутотрансплантации пальца стопы в позицию пальцев кисти, где всегда существует риск сосудистого тромбоза и потери трансплантата [6]. Традиционно основным методом обезболивания у детей с ВАР верхней и нижней конечности являлась общая комбинированная анестезия. Тем не менее, в конце XX в. наметилась тенденция к увеличению применения центральных и особенно периферических регионарных блокад, которые становятся неотъемлемыми компонентами анестезиологической педиатрической практики. По мнению H. Kehlet, ни один из известных методов общей анестезии в принципе не способен полноценно блокировать прохождение ноцицептивных импульсов ни на спинальном, ни даже на супраспинальном уровне и не предотвращает развитие ответной реакции на хирургический стресс [7]. Как известно, лишь местный анестетик способен прервать болевую импульсацию из зоны операции. Сочетание общей анестезии с регионарной позволяет уменьшить дозировку наркотических анальгетиков без снижения эффективности анестезиологической защиты, что приводит к снижению риска послеоперационной тошноты и рвоты, способствует более раннему восстановлению, обеспечивает хорошее послеоперационное обезболивание [8]. Однако отсутствие контакта с ребенком ввиду объективных причин делает выполнение блокады трудновыполнимым без наличия специального оборудования. Активное внедрение в клиническую практику нейростимуляции и ультразвука при выполнении проводниковой анестезии, и увеличение количества анестезиологов-реаниматологов, владеющих этими методиками, привело к пересмотру парадигм и сделало их применение рутинным во многих стационарах. Особенностью оказания хирургической помощи пациентам с ВАР конечностей является частая необходимость проведения операции в несколько этапов, что повышает фармакологическую нагрузку на ребенка. Сложные реконструктивные вмешательства зачастую связаны с формированием лоскутов, пересадкой комплексов тканей с потенциально компрометированным кровоснабжением. Локальный симпатолизис, вызываемый проводниковой блокадой, является фактором, снижающим риски циркуляторных нарушений. При проведении периферической регионарной анестезии у детей следует учитывать низкое содержание .1-кислого гликопротеина и увеличенную по сравнению со взрослыми концентрацию в плазме местного анестетика, не связанного с белками, а также увеличенное время полувыведения препарата. В то же время, бoльший объем распределения у детей способен уравновесить эти негативные факторы [9]. Врожденные аномалии развития конечностей могут проявляться как отдельным симптомом, так и входить в симптомокомплекс различных синдромов. При осмотре ребенка с множественными пороками развития необходимо учитывать, что ни одна аномалия не специфична для какого-то конкретного заболевания. Например, лучевая косорукость часто встречается при синдроме Холта-Орама, TAR- и VACTERL синдромах [10]. Наиболее частым синдромом, наблюдаемым нами у прооперированных детей, был синдром Апера (Apert), при котором симбрахидактилия сочетается с деформацией черепа. Изменение анатомии дыхательных путей и деформация черепа нередко приводят к трудной интубации трахеи и (или) сложностям с вентиляцией. В последнее время в педиатрии набирают популярность альтернативные устройства для поддержания проходимости дыхательных путей, в частности, ларингеальные маски и надгортанные воздуховоды нового поколения. Главные преимущества этих устройств - простота установки и атравматичность (отсутствует необходимость в прямой ларингоскопии и непосредственном воздействии на голосовые складки, что может привести к их отеку и стридору). Цель исследования: внедрение современных методов обезболивания у детей с врожденными аномалиями развития верхней и нижней конечности в практику многопрофильного медицинского стационара. МЕТОДИКИ И ТЕХНИКА АНЕСТЕЗИИ В период с конца 2016 г. по середину 2018 г. в университетской клинике Санкт-Петербургского государственного университета было выполнено 256 оперативных вмешательств детям с ВАР верхних и нижних конечностей, из них 32 ребенка младенческого возраста (0-12 мес), 188 детей дошкольного возраста (1-6 лет), 36 детей младшего школьного и подросткового возраста (7-17 лет). Средний возраст детей составил 74 Кулешов О.В., Куликов А.Ю., Чередниченко А.А. и др. № 4 (67) декабрь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии (3,3 ± 3,1) года. Врожденные деформации верхней конечности прооперированы у 218 детей, нижней конечности - у 38. Среди аномалий развития верхней конечности встречаются недоразвития (расщепления кисти, симбрахидактилия, лучевая косорукость) - 57%, удвоения на кисти (полидактилия, полифалангия) - 13%, синдактилии - 10%, врожденные перетяжки - 11%. На нижней конечности - удвоения (полидактилия) - 33%, гигантизм - 13%, синдактилия - 40%. Выполнялись следующие виды оперативных вмешательств: устранение простых и сложных форм синдактилии и полидактилии, кожная и костная пластика, поллицизация пальца, корригирующая остеотомия, пересадка пальца стопы на кисть. Пациенты госпитализировались в стационар накануне операции. Предоперационный осмотр анестезиолога включал в себя оценку клиниколабораторных данных (общий анализ крови и мочи, определение уровней АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, глюкозы крови, общего билирубина, коагулограмму), инструментальных исследований (ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенография ОГК), заключения педиатра, консультации узких специалистов (невролога, кардиолога) - по показаниям. При беседе с родителями собирался семейный анамнез, выяснялись особенности течения беременности, родов и первых лет жизни ребенка. Давались рекомендации по предоперационной диете и режиму голодания (прием воды за 2 ч, грудного молока - за 4 ч, молочной смеси и еды - за 6 ч до предполагаемого времени операции) [11]. После обсуждения с хирургом тактики оперативного лечения определялась методика анестезии. Очередность подачи в операционную определялась возрастом. Премедикация за день до операции и перед подачей в операционную не является обязательной [11] и не проводилась. После поступления ребенка в операционную, с целью обеспечения сосудистого доступа выполнялась седация масочной ингаляцией 3- 4 об% севофлурана в кислородно-воздушной смеси, налаживался мониторинг ЭКГ, а также сатурации гемоглобина кислородом, неинвазивного артериального давления, температуры тела, биспектрального индекса, для чего применялся многофункциональный монитор «Philips Intelli Vue MX 700». Концентрация СО2 и ингаляционных анестетиков в магистралях вдоха и выдоха контролировалась при помощи мультигазового модуля «Drager Vamos plus». Севофлуран применяется в педиатрической практике и хорошо зарекомендовал себя как препарат, не раздражающий дыхательные пути и незначительно влияющий на гемодинамику (по сравнению с фторотаном и изофлураном) [12]. После катетеризации периферической вены выполнялась внутривенная премедикация: атропин 0,01 мг · кг-1 (профилактика парасимпатических влияний, устранение гиперсаливации), дексаметазон 0,1-0,2 мг · кг-1 (снижение вероятности послеоперационной тошноты и рвоты, а также усиление анальгезии) [13]. Индукция в анестезию выполнялась посредством дальнейшей ингаляции севофлурана и внутривенным введением фентанила в дозировке 3-5 мкг · кг-1, после чего устанавливался надгортанный воздуховод II поколения I-Gel (рис. 1), который сделан из специального термопластичного эластомера и представляет собой зеркальное отражение структур гортаноглотки. Благодаря своему точному анатомическому соответствию, он не вызывает их смещения и сдавливания. Пациент переводился на искусственную вентиляцию легких аппаратом «Drager Fabius plus» по полузакрытому контуру в режиме нормовентиляции. Поддержание анестезии осуществлялось севофлураном и болюсным введением фентанила. Контроль глубины гипнотического компонента анестезии осуществлялся с помощью мониторинга биспектрального индекса и поддержания его в пределах 40-65 [14]. Рис. 1. Общий вид рабочего места анестезиолога при выполнении проводниковой анестезии. Одновременное использование ультразвукового аппарата и нейростимулятора в условиях общей анестезии. Искусственная вентиляция легких с помощью надгортанного воздуховода I-Gel Перед началом оперативного вмешательства, под общей анестезией выполнялась проводниковая блокада плечевого сплетения подмышечным доступом и (или) седалищного нерва на уровне подколенной ямки. По мнению некоторых авторов, регионарные блокады у детей с использованием ультразвука выполняются легче, чем у взрослых. Большинство анатомических структур расположены более поверхностно и легче визуализируются при ультразвуковом сканировании [15]. При малой длительности планируемого оперативного лечения на мягких тканях проводниковая блокада обычно не выполнялась. В таком Реконструктивная хирургия 75 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (67) декабрь’ 2018 случае для послеоперационного обезболивания применялись нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и (или) парацетамол в сочетании с инфильтрацией раны 0,2%-м раствором ропивакаина, что позволяло минимизировать послеоперационный болевой синдром, не блокируя оперируемую конечность целиком. При выполнении проводниковой анестезии мы использовали ультрасонографию аппаратом «MicroMaxx Sonosite-titan» (США), линейный ультразвуковой датчик (8-16 МГц). Визуализация позволяет снизить вероятность неврологических повреждений периферических нервов после регионарных блокад [8]. Для лучшей верификации периневрального расположения кончика иглы, целесообразно сочетание ультразвуковой навигации и нейростимуляции. Препаратом выбора при выполнении периферических блокад, на наш взгляд, является 0,375-0,5%-й раствор ропивакаина, который обладает низкой токсичностью и длительным периодом действия. Перед выполнением блокады рассчитывалась его максимальная доза, которая не превышала 3 мг · кг-1. Использование аппарата УЗИ позволяет вводить меньший объем местного анестетика с бoльшей концентрацией и снизить вероятность неудачной блокады [9]. Аксиллярная блокада выполнялась по следующей методике: ребенок лежит на спине, рука отведена в плечевом суставе и согнута в локтевом под углом 90°. Ультразвуковой датчик располагается перпендикулярно плечевой кости в подмышечной впадине. Визуализируются подмышечная артерия, одна или несколько плечевых вен, а также гипоэхогенное образование уплощенной овальной формы с ярким гиперэхогенным ободком, представляющее собой межфасциальное пространство, в котором располагается мышечно-кожный нерв. Подмышечную артерию окружают три основных нерва плечевого сплетения: срединный, локтевой и лучевой. Эти нервы визуализируются в виде округлых гипоэхогенных структур (рис. 2). Следует отметить, что у детей в возрасте до года получить отчетливую УЗ-картину нервов плечевого сплетения затруднительно ввиду их небольших размеров, поэтому основным ориентиром при введении местного анестетика должна являться подмышечная артерия, а для блокады мышечно-кожного нерва - гиперэхогенный ободок межфасциального пространства. Игла 22G длиной 4 см с коротким срезом и изолирующим покрытием вводится в плоскости ультразвукового луча с краниальной стороны, продвигается на глубину 1-3 см от поверхности кожи в направлении подмышечной артерии, при необходимости используется цветное допплеровское картирование. Следует избегать чрезмерного давления на датчик во время визуализации, так как это приводит к сдавливанию вен, в результате они становятся невидимыми, что создает условия для их пункции иглой. После отрицательной аспирационной пробы вводится местный анестетик сзади и спереди от артерии. Рис. 2. Ультразвуковое изображение при блокаде плечевого сплетения подмышечным доступом у ребенка 3 лет. Игла расположена в сосудистонервном пучке рядом с a. axillaris Периартериальное распространение анестетика визуализируется ультрасонографией. Объем вводимого анестетика варьирует от 2 до 6 мл и не должен превышать заранее рассчитанную максимальную дозировку. После этого, минуя визуализируемые сосуды, игла продвигается глубже к месту прохождения мышечно-кожного нерва, после обязательного проведения аспирационной пробы вводится дополнительно 1-2 мл местного анестетика. Как правило, удается выполнить блокаду всех четырех нервов плечевого сплетения из одного кожного вкола, последовательно подводя кончик иглы к каждому из них. Время наступления сенсорного блока составляет 5-15 мин, продолжительность - 10-12 ч. Блокада седалищного нерва выполнялась подколенным доступом по следующей методике: пациент лежит на спине, нога его согнута в тазобедренном и коленном суставах на 90.. Ультразвуковой датчик располагается поперечно подколенной складке, проксимально от нее на 3-4 см, на глубине 2-3 см визуализируется подколенная артерия, рядом с которой расположена подколенная вена, при необходимости применяется цветное допплеровское картирование (рис. 3). Поверхностно и латерально от артерии проходит седалищный нерв, который имеет вид гиперэхогенной овальной или округлой структуры с картиной «медовых сот» внутри. В случае затруднения идентификации этого нерва можно воспользоваться нейростимуляцией (0,5 мА, 0,1 мс). 76 Кулешов О.В., Куликов А.Ю., Чередниченко А.А. и др. № 4 (67) декабрь’ 2018 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Рис. 3. Ультразвуковое изображение при блокаде седалищного нерва задним доступом из подколеннной ямки у ребенка 12 лет. Игла расположена вблизи седалищного нерва, визуализируется периневральное распространение местного анестетика Целесообразно провести динамическое сканирование проксимально/дистально с целью идентификации бифуркации седалищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Затем в плоскости ультразвукового луча горизонтально с наружной поверхности бедра вводится игла 22G длиной 4 см с коротким срезом и изолирующим покрытием, которая продвигается по направлению к седалищному нерву. Когда кончик иглы находится рядом с нервом, выполняется аспирационная проба и инъекция 3-5 мл 0,375-0,5%-го ропивакаина. Периневральное распространение анестетика верифицируется ультрасонографией. Время наступления сенсорного блока составляет 5- 15 мин, продолжительность - 10-12 ч. После выполнения блокады на оперируемую конечность хирургом накладывался пневматический жгут, в протоколе анестезии отмечалось время турникетной ишемии, которое не превышало 1 ч единовременно. Перед пробуждением детям с нарушением функции носового дыхания закапывали сосудосуживающий препарат. После окончания операции и анестезии ребенка переводили в палату пробуждения для полного восстановления сознания и мониторинга витальных функций. Время нахождения пациента в палате пробуждения не превышало 6 ч. РЕЗУЛЬТАТЫ Среднее время операции составило (80 ± ± 50) мин, суммарное время турникетной ишемии примерно соответствовало времени оперативного вмешательства. Под общей комбинированной анестезией прооперировано 67 детей, сочетанной - 183 ребенка, у 6 пациентов в возрасте 13-17 лет выполнена проводниковая анестезия. При коротких (до 30 мин) и малотравматичных операциях на мягких тканях предпочтение отдавалось общей анестезии, при более длительных вмешательствах или вмешательствах на костных структурах - сочетанию общей анестезии и проводниковой блокады. В процессе обеспечения проходимости дыхательных путей затруднений не возникало. Нам неоднократно встречались пациенты, имеющие в анамнезе трудную интубацию во время индукции общей анестезии. Однако в случае использования надгортанного воздуховода проблем с дыхательными путями во время хирургического вмешательства не было. Лишь в одном случае у ребенка с анатомическими особенностями (синдром Апера), нам не удалось установить I-Gel, ситуация закончилась интубацией трахеи с первой попытки. Также у одного ребенка в возрасте 9 лет отмечалась преходящая гипестезия языка в течение 3 дней после операции, что, возможно, связано с чрезмерным давлением на него надгортанного воздуховода во время анестезии. Тем не менее, применение специального воздуховода вместо эндотрахеальной трубки позволило избежать неприятных последствий экстубации в виде кашля и першения в горле. Концентрация севофлурана во время анестезии варьировала в зависимости от характера и объема оперативного вмешательства, а также определялась наличием регионарного блока - подавление болевой импульсации местным анестетиком позволяло уменьшить потребность в ингаляционном. Ультразвуковая картина при блокаде плечевого сплетения характеризовалась значительной вариабельностью расположения сосудов и нервов, ключевым моментом в этих условиях следует признать визуализацию подмышечной артерии. Интраоперационная кровопотеря была минимальной, так как вмешательства выполнялись в условиях турникетной ишемии. У многих детей ввиду возраста объективно оценить болевой синдром в раннем послеоперационном периоде было затруднительно. В отдельных случаях для послеоперационного обезболивания хватало лишь проводниковой блокады. Однако в большинстве наблюдений ее действие все же усиливалось НПВС и (или) парацетамолом. Дополнительное назначение наркотических анальгетиков требовалось троим детям (1,17%) при операциях высокой травматичности. При операциях микрохирургической аутотрансплантации пальца стопы в позицию пальца кисти с целью симпатолизиса и минимизации болевого синдрома использовалась продленная регионарная анестезия с помощью постоянной подачи ропивакаина к плечевому сплетению через пла- Реконструктивная хирургия 77 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 4 (67) декабрь’ 2018 стиковый катетер надключичным доступом. Ни у одного пациента в течение послеоперационного наблюдения не отмечалось неврологических осложнений, связанных с повреждением нервов, равно как и нарушений кровоснабжения трансплантата при пересадке пальца стопы на кисть, потребовавших медикаментозной терапии или проведения ревизионного оперативного вмешательства. ВЫВОДЫ 1. Выбор вида анестезиологического пособия при врожденных аномалиях развития конечностей зависит от длительности и травматичности планируемого вмешательства. При коротких и малотравматичных операциях на мягких тканях целесообразна общая комбинированная анестезия в сочетании с локальной инфильтрацией операционной раны местным анестетиком. При большой длительности или высокой травматичности общую анестезию целесообразно дополнять проводниковой блокадой. Последняя должна выполняться с помощью ультразвуковой визуализации, оптимально в сочетании с нейростимуляцией блокируемых нервов. 2. Использование надгортанного воздуховода I-Gel вместо эндотрахеальной трубки в большинстве случаев позволяет решить проблему трудной интубации у детей. 3. После операции для усиления анальгезии следует назначать парацетамол и (или) НПВС. Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить. Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.

Скачать электронную версию публикации