LUMBRICALES MUSCLE AND SURGERY OF INJURIES OF THE EXTENSOR APPARATUS OF FINGERS.pdf ВВЕДЕНИЕ Червеобразные мышцы (mm. lumbricales) - тонкие, цилиндрической формы, в количестве четырех - залегают непосредственно под ладонным апоневрозом. Первая и вторая мышцы начинаются от лучевого края сухожилий, идущих к указательному и среднему пальцам. Третья мышца берет начало от обращенных друг к другу краев сухожилий, идущих к III и IV пальцам, четвертая - от обращенных друг к другу краев сухожилий, направленных к IV пальцу и мизинцу. На выходе из запястного канала к сухожилиям глубоких сгибателей прикрепляются червеобразные мышцы, которые вплетаются в разгибательный аппарат пальцев кисти на уровне проксимальной фаланги [1, 2]. Уникальная кинематическая цепь сухожилие - мышца - сухожилие играет важную роль в сохранении баланса между сгибателями и разгибателями кисти [3-5]. Каждая из этих мышц начинается от лучевого края сухожилия глубокого сгибателя пальцев и прикрепляется к тыльной поверхности основания проксимальных фаланг от указательного пальца до мизинца (рис. 1). Здесь они вплетаются в дорсальный апоневроз указательного, среднего, безымянного пальцев и мизинца со стороны их лучевого края, обогнув головки пястных костей [1]. Червеобразные мышцы не имеют костного прикрепления, средняя длина каждой мышцы составляет 5 см, ширина - 0,5 см [2, 6]. Червеобразные мышцы содержат высокодифференцированные мышечные волокна, которые способствуют регулированию силы захвата [2, 6-8]. Многие авторы полагают, что эти мышцы крепятся к сухожилию глубоких сгибателей и вплетаются в разгибательный аппарат кисти. Такая анатомия червеобразных мышц отвечает за баланс сил между сгибателями и разгибателями кисти. Рис. 1. Червеобразные мышцы кисти [6]: 1-я червеобразная; 2-я червеобразная; 3-я червеобразная; 4-я червеобразная; CT - карпальный канал; FDS - сухожилия поверхностного сгибателя указательного пальца; FR - карпальная связка; HE - гипотенер; TE - тенер Fig. 1. Lumbrical muscles [6]: 1st lumbrical; 2nd lumbrical; 3rd lumbrical; 4th lumbrical; CT - carpal tunnel; FDS - sublimit tendon of index finger; FR - carpal ligament; HE - hypothenar; TE - thenar Пластическая хирургия / Plastic surgery 7 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (69) June’ 2019 J.N. Leijnse и J.J. Kalker (1995, 1997) предположили, что червеобразные мышцы играют важную роль в проприоцептивной обратной связи из проксимального и дистального межфаланговых суставов (МФС), потому что даже небольшое сгибание этих суставов вызывает значительное удлинение червеобразных мышц, тогда как разгибание указанных суставов приводит к укорочению названных мышц [3, 4]. Кроме того, J.N. Leijnse и J.J. Kalker полагают, что изометрическое сокращение червеобразных мышц может быть полезно для стабилизации сгибаний проксимального и дистального МФС [3, 4]. Цель исследования: изучить роль червеобразных мышц в развитии дефицита разгибания дистальных фаланг II-V пальцев после хирургического лечение закрытых повреждений в 1-й зоне. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ С целью реализации клинических исследований выбраны четыре здоровых человека для изучения влияния червеобразных мышц на функцию дистальных МФС пальцев кисти при помощи электромиографии (ЭМГ). Для оценки взаимоотношения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти, а также влияния червеобразных мышц на функцию дистального МФС было проведено анатомическое исследование на кистях 8 трупов взрослых людей (5 мужчин и 3 женщины в возрасте 34-62 лет), у которых при жизни (в анамнезе) не было выявлено системных заболеваний соединительной ткани. При работе с трупным материалом действовали в соответствии с основными нормативными правовыми актами: Федеральным законом от 12.01.1996 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле», Федеральным законом от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ», Приказом МЗ СССР от 12.06.1978 № 694 «Об утверждении инструкции о производстве судебно-медицинской экспертизы, положения о бюро судебно-медицинской экспертизы и других нормативных актов по судебно-медицинской экспертизе» и Приказом МЗ РФ от 24.04.2003 № 161 «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебномедицинской экспертизы», Федеральным законом от 22.12.1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека», Приказом МЗ РФ от 29.04.1994 № 82 «О порядке проведения патологоанатомических исследований». РЕЗУЛЬТАТЫ Для определения влияния червеобразных мышц на функцию дистальных фаланг пальцев кисти была проведена ЭМГ четырем пациентам на здоровой кисти (II-V пальцы). Реализацию данного исследования начинали с предварительного инструктажа пациента по методике проведения ЭМГ в четырех позициях кисти. I положение кисти: ладонью вверх, свободно лежит на столе, в течение 3 с проводили ЭМГ червеобразных мышц (рис. 2, а). II-IV положение кисти: ладонью вниз, пациент по команде выполняет последовательное сгибание в суставах пальцев кисти, в каждой позиции течение 3 с проводили ЭМГ червеобразных мышц (рис. 2, б) в следующей последовательности: пястно-фаланговый сустав (ПФС) (55-58.) > проксимальный МФС (32-35°) > дистальный МФС (0.). а б Рис. 2. Процесс проведения ЭМГ: а - кисть расположена ладонью вверх, б - кисть расположена ладонью вниз Fig. 2. EMG process: a - palm-up hand, b - palm-down hand 8 Камолов Ф.Ф. № 2 (69) июнь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Клинический пример Пациент Ж., 27 лет. Поступил с диагнозом: подкожный разрыв сухожилия разгибателя IV пальца левой кисти в 1-й зоне. Выполнено определение влияния (сгибание / разгибание в ПФС - проксимальном МФС - дистальном МФС) на ЭМГ червеобразных мышц здоровой (левой) кисти (см. рис. 2). По данным электромиографии, отмечалось увеличение амплитуды (до 650 мкВ) частоты сокращений червеобразных мышц в положении разгибания в суставах пальца, что соответствовало мембранному потенциалу действия мышцы. Уменьшение амплитуды волн на мониторе наблюдалось до 150 мкВ во время сгибания в ПФС до 138°, в проксимальном МФС - до 152°, которое соответствовало физиологическому положению кисти и мембранному потенциалу покоя мышцы. Снижение мембранного потенциала действия на III и IV пальце до мембранного потенциала покоя наблюдалось при одновременном сгибании всех пальцев кисти в ПФС до 148°, а в проксимальном МФС - до 145°. Продолжение сгибания в суставах пальцев увеличивало амплитуду сокращений данных мышц (рис. 3, на кривой отмечено розовым цветом). Таким образом, данные ЭМГ подтверждают, что на последнем этапе разгибания включаются в действие червеобразные мышцы на дистальном МФС пальцев кисти. Включение в процесс сгибания дистальных МФС приводит к сокращению червеобразных мышц, которое вызывает сжатие кисти в кулак и увеличение мембранного потенциала их действия. Палец Рис. 3. Динамика средней амплитуды суммарной ЭМГ мышц кисти, зарегистрированной в условиях выполнения пробы «максимальное произвольное напряжение и расслабление кисти» Fig. 3. Dynamics of average amplitude of total EMG of muscles measured at “maximal voluntary hand tension and relaxation” Описанная система служит своеобразным «транзистором», который переключает поток импульсов в том или ином направлении в зависимости от состояния возбуждения червеобразной мышцы, передающей силу мышцы сухожилиям глубокого сгибателя в разгибательный аппарат. Таким образом, червеобразные мышцы обладают двойной функцией по отношению к суставам пальцев кисти. При действии глубокого сгибателя на дистальную фалангу червеобразная мышца сокращается, усиливая его сгибательный эффект на все суставы пальцев кисти. При разгибании дистальной и средней фаланг пальцев кисти структурами разгибательного аппарата червеобразные мышцы облегчают его разгибательную функцию через воздействие на глубокий сгибатель, особенно на последнем этапе разгибания. Это воздействие проявляется снятием натяжения с глубокого сгибателя и разгибанием дистального МФС. Анатомические эксперименты по изучению влияния разгибания пальца в дистальном МФС на величину диастаза поврежденного (пересеченного) сухожилия разгибателя в 1-й зоне стали чрезвычайно важными в нашем исследовании. Прежде всего, мы обращаем внимание на тот факт, что сухожилие разгибателя пальца в 1-й зоне - это производное боковых пучков, находящихся у человека под активным влиянием червеобразных мышц. После пересечения сухожилия разгибателя в 1-й зоне дистальная фаланга провисла; для определения истинного диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя мы применили трансосальную фиксацию дистального МФС на кисти трупа. Таким образом, одновременно предложили способ лечения, используемый в настоящий момент в клинической практике (шов сухожилия и трансоссальная фиксация дистального МФС в положении переразгибания), что позволило более объективно изучить истинный диастаз между поврежденными концами сухожилия разгибателя пальцев кисти в 1-й зоне. Анатомические эксперименты начинали со II пальца кисти, как наиболее функционального среди трехфаланговых пальцев. Для эксперимента на II пальце кисти мы препарировали область дистального МФС с целью высвобождения сухожилия разгибателя в 1-й зоне. После пересечения сухожилия в указанной зоне имитировали различные движения в пястно-фаланговом, проксимальном и дистальном МФС пальца кисти (рис. 4). Основное внимание уделяли изменению величины диастаза в зоне пересеченного сухожилия. Во время механического воздействия (натяжения) на центральный пучок сухожилия разгибателя II пальца в области тыла кисти наблюдамкВ Пластическая хирургия / Plastic surgery 9 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (69) June’ 2019 лось разгибание пальца в пястно-фаланговом и проксимальном МФС; дистальная фаланга II пальца находилась в разогнутом положении за счет предварительно выполненной трансоссальной фиксации дистального МФС к средней фаланге в разогнутом положении (рис. 5). Рис. 4. Исследование на анатомическом материале: правая кисть после выделения сухожилия разгибателя II пальца в 1-й зоне и трансоссальной фиксации дистального МФС в разогнутом положении Fig. 4. Cadaver study: right hand after separation of extensor tendon of II finger in zone I and transosteal fixation of distal digital joint in extend position Рис. 5. Исследование на анатомическом материале: правая кисть. При воздействии на центральный пучок сухожилия разгибателя II пальца происходит разгибание во всех суставах пальца кисти Fig. 5. Cadaver study: right hand. On exposure to central fascicle of extensor tendon of II finger, wrist extension occurs Данный анатомический эксперимент показал, что натяжение центрального пучка сухожилия разгибателя пальца в области тыла кисти приводит к разгибанию II пальца во всех суставах и увеличивает диастаз между пересеченными концами сухожилия разгибателя в 1-й зоне на 2,2 мм (рис. 6). Увеличение диастаза между концами пересеченного сухожилия разгибателя в 1-й зоне на II пальце было обусловлено смещением проксимального конца пересеченного сухожилия вверх, в сторону средней фаланги. После придания пальцу физиологического положения (сгибание пальца в ПФС на 60°, в проксимальном МФС - на 38°, а в дистальном МФС - на 0°), мы наблюдали максимальное уменьшение диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя пальца кисти в 1-й зоне (рис. 7). Рис. 6. Исследование на анатомическом материале: правая кисть. Пассивное разгибание в суставах пальца кисти приводит к увеличению на 2,2 мм диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя II пальца в 1-й зоне Fig. 6. Cadaver study: right hand. Passive extension in interphalangeal joints leads to a 2.2 mm increase of diastasis between injured ends of extensor tendon of II finger in zone I Рис. 7. Исследование на анатомическом материале: правая кисть. Сгибание пальца в ПФС на 60°, ПМФС - на 38°, ДМФС - на 0° (физиологическое положение). Данное положение максимально сблизило поврежденные концы сухожилия разгибателя II пальца в 1-й зоне Fig. 7. Cadaver study: right hand. Finger flexion by 60° in the metacarpophalangeal joint, 38° - in the proximal interphalangeal joint, and 0° in the distal phalangeal joint (physiological rest position). This position makes injured ends of extensor tendon of the Number 2 finger in zone I maximally close 10 Камолов Ф.Ф. № 2 (69) июнь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Обнаружено, что изолированная трансоссальная фиксация дистального МФС в разогнутом положении при движении ПФС и проксимального МФС способствует увеличению диастаза между концами пересеченного сухожилия разгибателей пальцев кисти в 1-й зоне за счет смешения сухожильного капюшона проксимальнее ПФС. После приведения пальца в физиологическое положение, концы пересеченного сухожилия максимально сблизились. На III пальце кисти мы произвели препаровку кожного покрова от дистальной фаланги до запястья, пересекли сухожилие разгибателя пальца в 1-й зоне и боковые пучки на уровне сухожильного капюшона (рис. 8). Рис. 8. Исследование на анатомическом материале: правая кисть. Пересеченные боковые пучки сухожилия разгибателя III пальца Fig. 8. Cadaver study: right hand. Intersected lateral fascicles of extensor tendon of III finger Во время воздействия на центральный пучок сухожилия разгибателя III пальца кисти наблюдалось переразгибание в ПФС, а сгибание отмечалось в проксимальном и дистальном МФС (рис. 9). Таким образом, пересечением боковых пучков (червеобразная и межкостная мышца) мы нарушаем динамическую стабильность ПФС и баланс между сухожилием глубокого сгибателя и разгибателей пальцев кисти. Данный механизм движения в норме подчиняется механизму реципрокного взаимоотношения между сухожилием глубокого сгибателя и разгибательного аппарата пальцев кисти через червеобразные и межкостные мышцы. На IV пальце проводилась полная препаровка тыльного кожного покрова от дистальной фаланги до запястья. Сухожилие разгибателя пальца в 1-й зоне пересекали, выполняли трансосальную фиксацию дистального МФС (рис. 10). Во время натяжения за боковые пучки сухожилия разгибателя IV пальца мы наблюдали разгибание проксимального МФС, а дистальная фаланга разгибалась как единый рычаг за счет ее фиксации к средней. В результате на 1,2 мм увеличивался диастаз между концами пересеченного сухожилия разгибателя IV пальца кисти в 1-й зоне (рис. 11). Рис. 9. Исследование на анатомическом материале: правая кисть. Натяжение за центральный пучок сухожилия разгибателя III пальца приводит к пассивному переразгибанию ПФС, сгибанию проксимального и дистального МФС Fig. 9. Cadaver study: right hand. Intention of the central fascicle of extensor tendon of III finger leads to passive over-extension of SFS, flexion of proximal and distal interphalangeal joints Рис. 10. Исследование на анатомическом материале: правая кисть. Определение влияния боковых пучков на диастаз между поврежденными концами сухожилия разгибателя IV пальца кисти в 1-й зоне Fig. 10. Cadaver study: right hand. Determination of the influence of lateral fascicles on diastasis between injured ends of extensor tendon of IV finger in zone I При воздействии на центральный пучок путем механического натяжения мы отмечали пассивное разгибание в суставах IV пальца и увеличение диастаза на 1,8 мм между поврежденными концами сухожилия разгибателя пальца кисти в 1-й зоне (рис. 12). Таким образом, фиксированное состояние дистального МФС во время натяжения централь- Пластическая хирургия / Plastic surgery 11 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (69) June’ 2019 ного пучка, которое имеет непосредственное влияние на проксимальный МФС, привело к увеличению диастаза за счет натяжения проксимального конца поврежденного сухожилия. Рис. 11. Исследование на анатомическом материале: правая кисть. Пассивное разгибание проксимального МФС приводило к увеличению диастаза между поврежденными концами сухожилия разгибателя пальца в 1-й зоне вследствие фиксации дистальной фаланги к проксимальной Fig. 11. Cadaver study: right hand. Passive extension of proximal interphalangeal joints led to an increase of diastasis between injured ends of extensor tendon of finger in zone I due to fixation of distal phalange to proximal one Рис. 12. Исследование на анатомическом материале: правая кисть. При пассивном разгибании в суставах IV пальца отмечалось увеличение диастаза на 1,8 мм между поврежденными концами сухожилия разгибателя пальца кисти в 1-й зоне Fig. 12. Cadaver study: right hand. At passive extension of in joints of IV finger, we observed a 1.8 mm increase of diastasis between injured ends of extensor tendon of finger in zone I Сухожилия разгибательного аппарата и глубокого сгибателя пальцев кисти находятся в известных функциональных реципрокных взаимоотношениях, обеспечиваемых структурами коркового представительства кисти; червеобразные мышцы выступают балансиром между глубоким сгибателем пальца, обеспечивающим сгибание дистального МФС II-V пальцев и разгибателем пальца, разгибающим последовательно палец в проксимальном и дистальном межфаланговых суставах. ОБСУЖДЕНИЕ Разгибательный аппарат пальца кисти - это комплекс, состоящий из сухожилия разгибателя и его продолжения в виде тыльного апоневроза, расположенного с тыльной стороны каждой проксимальной фаланги и проксимального МФС II-V пальцев, а также с тыльной стороны проксимальной фаланги и МФС большого пальца. Тыльный апоневроз каждого разгибателя II- V пальцев кисти находится под воздействием собственных мышц кисти - двух межкостных (ладонной и тыльной) и червеобразной мышц. При сокращении межкостных мышц происходит сведение и разведение выпрямленных пальцев. Червеобразная мышца, благодаря своему проксимальному прикреплению к сухожилию глубокого сгибателя пальца (на уровне выхода из запястного канала) и дистальному прикреплению (к боковым пучкам тыльного апоневроза), связывает и балансирует сгибательный и разгибательный аппарат пальца. Особенность анатомии тыльного апоневроза большого пальца состоит в том, что в месте фиксации сухожилий собственных мышц пальца (к локтевой стороне - сухожилия мышцы, приводящей I (большой) палец, к лучевой стороне - сухожилий короткого сгибателя I пальца и короткой мышцы, отводящей I палец), к его боковым пучкам располагаются сесамовидные кости (лучевая и локтевая). Дистальный конец сухожилия длинного разгибателя I пальца фиксируется к надкостнице к основанию тыла дистальной фаланги. Сухожилие короткого разгибателя I пальца проходит под тыльным апоневрозом параллельно длинному разгибателю I пальца и фиксируется к надкостнице тыла проксимальной фаланги. Большой палец - двухфаланговый. Это единственный палец кисти, имеющий два сухожилия сгибателя (короткий и длинный) и два сухожилия разгибателя (короткий и длинный), поэтому не нуждается в балансирах. Таким образом, разгибательный и сгибательный аппарат всех пальцев кисти находится в известных функциональных реципрокных взаимоотношениях, обеспечиваемых структурами коркового представительства кисти; червеоб- 12 Камолов Ф.Ф. № 2 (69) июнь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии разные мышцы выступают балансиром между глубоким сгибателем пальца, обеспечивающим сгибание дистального МФС II-V пальцев, и разгибателем пальца, разгибающим последовательно палец в проксимальном и дистальном межфаланговых суставах. По современным представлениям, концы поврежденного сухожилия разгибателя пальца в 1-й зоне сближаются при разогнутом, а лучше в переразогнутом положении дистальной фаланги в дистальном межфаланговом суставе. При таком подходе не учитывается тот факт, что в разогнутом положении пальца проксимальная граница тыльного апоневроза сокращением брюшка соответствующей мышцы смещается вверх, способствуя увеличению диастаза между концами поврежденного сухожилия. С учетом полученных нами анатомических, физиологических и клинических данных, необходима смена парадигмы лечения в части сближения концов и послеоперационной иммобилизации: следует уменьшить натяжение боковых пучков тыльного апоневроза, формирующих сухожилие разгибателя в 1-й зоне. Этого можно достичь в условиях физиологического покоя червеобразных мышц: сгибание в пястно-фаланговом суставе 58-60°, в проксимальном межфаланговом суставе - 36-38°, в дистальном - 0°. ВЫВОДЫ 1. Благодаря своей анатомической особенности червеобразная мышца отвечает за координацию движений пальцев кисти. 2. Нарушение целостности сухожилий разгибателей в 1-й зоне приводит к потере связи червеобразных мышц с разгибательным аппаратом пальцев кисти.

Скачать электронную версию публикации