MYOPLASTY OF PECTORALIS MINOR AS A METHOD OF PREVENTION OF PERSISTING LYMPHORRHEA DURING THE RADICAL MASTECTOMY AND RADI.pdf ВВЕДЕНИЕ В течение последних 20 лет в мире, а также в России наметилась устойчивая тенденция к росту заболеваемости раком молочной железы (РМЖ), особенно в городах. С 1985 г. эта патология занимает первое место среди онкологических заболеваний у женщин (31,2%). Общий прирост за 10 лет составил 29,48%, среднегодовой темп прироста - 2,53%. Рак молочной железы может развиться в любом возрасте, но большинство (77%) пациенток находятся в возрастной группе старше 50 лет [1]. Основным методом лечения рассматриваемого заболевания является хирургический. Варианты, техника и ход оперативного вмешательства диктуются стадией заболевания, формой молочной железы, особенностями состояния тканей, а также опытом хирурга. Выполнение удаления части или всей ткани молочной железы с опухолью и обязательной региональной лимфаденэктомии сопровождается пересечением большого числа лимфатических коллекторов от верхней конечности и, соответственно, нарушением физиологической целостности лимфатической системы. Наиболее частым следствием данных манипуляций является развитие лимфореи [2, 3]. Проведение дооперационного лечения (неоадьювантная химиотерапия, предоперационная лучевая терапия) с последующей радикальной резекцией молочной железы или мастэктомией с подмышечно-подключиноподлопаточной лимфаденэктомией приводит к длительной и обильной лимфорее. Медикаментозного лечения лимфореи практически не существует, поэтому важной задачей становится ее профилактика с использованием анатомо-физиологических механизмов. Нет единого мнения, является ли серома осложнением после радикальных вмешательств на молочной железе или это нормальное проявление послеоперационного периода. Различные авторы сообщают о частоте развития серомы у 25-81% оперированных больных [4, 5]. Значительное скопление жидкости, вызванное нарушением целостности лимфатических сосудов, требует ее удаления, что увеличивает продолжительность пребывания больных в стационаре [6]. В ряде публикаций по данной тематике указано, что развитию таких осложнений радикальной мастэктомии, как некрозы краев раны, лимфедема верхней конечности, длительное заживление раны, контрактура верхней конечности, инфекционные осложнения, нередко предшествует длительная лимфорея [7-10]. Негативным последствием данного нарушения является также невозможность перехода к следующим этапам послеоперационного специального лечения (химио- или лучевая терапия), что может привести к снижению качества жизни и общей выживаемости пациенток. Таким образом, поиск способов профилактики лимфореи при помощи анатомо-физиологических методов является актуальной проблемой. Цель исследования: оценить эффективность профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии и радикальной резекции методом миопластики малой грудной мышцы в аксиллярной области «мертвого пространства». МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследовании приняли участие 30 женщин, которым в период с 2016 по 2017 г. в отделении патологии молочной железы ГБУЗ Тверской области «Тверской областной клинический онкологический диспансер» были выполнены оперативные вмешательства с миопластикой малой грудной мышцы: радикальная мастэктомия по Маддену (подгруппа А - 15 больных, средний возраст - (53,7 ± 5,3) года) или радикальная резекция (подгруппа Б - 15 женщин, средний возраст - (51,6 ± 5,8) года) по поводу рака молочной железы стадии IА - IIIВ. Возраст пациенток варьировал от 45 до 60 лет. Сельские жительницы составили 19 человек (63,3%), городские - 11 (36,7%). Эти женщины составили основную группу исследования. 16 Максимов Д.А., Асеев А.В., Сурсимова О.Ю. № 2 (69) июнь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Контрольная группа сформирована из 30 пациенток, которым выполнена радикальная мастэктомия по Маддену (подгруппа В - 15 женщин, средний возраст - (53,8 ± 5,3) года) или радикальная резекция (подгруппа Г - 15 больных, средний возраст - (53,5 ± 4,8) года) без использования миопластики (классический вариант). Пациентки этой группы были пролечены до начала использования миопластики (исторический контроль). Распределение больных по виду опухоли в группах было следующим. Основная группа (подгруппа А) - радикальная мастэктомия по Маддену (РМЭ+) с миопластикой (15 пациенток): - I стадия - 5 пациенток (33,3%), люминальный А подтип (40%, 2 женщины), люминальный В (40%, 2 женщины), базальноподобный (трижды негативный) (20%, 1 больная); - II стадия - 8 пациенток (53,4%); люминальный А подтип (37,5%, 3 человека), люминальный В (37,5%, 3 человека), базальноподобный (трижды негативный) (12,5%, 1 женщина) и НER2-позитивный (12,5%, 1 женщина); - III стадия - 2 пациентки (13,3%), люминальный А подтип (50%, 1 больная), базальноподобный (50%, 1 больная). Основная группа (подгруппа Б) - радикальная резекция с миопластикой (РР+) (15 пациенток): - I стадия - 8 пациенток (53,3%); люминальный А подтип (37,5%, 3 женщины), люминальный В (25%, 2 женщины), базальноподобный (12,5%, 1 пациентка) и НER2-позитивный (25%, 2 пациентки); - II стадия - 6 пациенток (40%), люминальный А подтип (33,3%, 2 человека), люминальный В (33,3%, 2 человека), базальноподобный (16,7%, 1 больная), НER2-позитивный (16,7%, 1 больная); - III стадия - 1 пациентка (6,7%), люминальный А подтип (100%). Контрольная группа (подгруппа В) - радикальная мастэктомия по Маддену (РМЭ-) без миопластики - 15 пациенток: - I стадия - 5 пациенток (33,3%), люминальный А подтип (60%, 3 женщины), люминальный В (20%, 1 женщина), базальноподобный (20%, 1 больная); - II стадия - 7 пациенток (46,7%), люминальный А подтип 42,9%, 3 человека), люминальный В (28,5%, 2 человека), базальноподобный (14,3%, 1 женщина) и НER2-позитивный (14,3%, 1 женщина); - III стадия - 3 пациентки (20%) люминальный А подтип (33,3%, 1 больная), базальноподобный (33,3%, 1 пациентка), НER2позитивный (33,3%, 1 больная). Контрольная группа (подгруппа Г) - радикальная резекция без миопластики (РР-) - 15 пациенток: - I стадия - 5 пациенток (33,3%), люминальный А подтип (20%, 1 женщина), люминальный В (40%, 2 пациентки), базальноподобный (20%, 1 женщина) и НER2-позитивный (20%, 1 женщина); - II стадия - 8 пациенток (53,3%), люминальный А подтип 37,5%, 3 больных), люминальный В (25%, 2 пациентки), базальноподобный (25%, 2 пациентки) и НER2-позитивный (12,5%, 1 больная); - III стадия - 2 пациентки (13,3%) люминальный А подтип (100%, 2 женщины). В основной группе применяли анатомофизиологический метод интраоперационной профилактики лимфореи, который был разработан на базе отделения маммологии Республиканского Казанского онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан (способ «закрытия мертвого пространства» с использованием мобилизованной малой грудной мышцы, которая пересекается у места прикрепления к ребрам, укладывается на подключичную вену, подшивается к латеральной части аксиллярной впадины, тампонируя подмышечную область. Латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки (Исмагилов А.Х. и др., 2015; патент РФ № 2385673, выдан 10.04.2010). C 1-х сут пациенткам всех подгрупп выполнялось тугое бинтование грудной клетки эластичным бинтом. Осуществлялся ежедневный контроль количества отделяемой из раны жидкости (мл) с помощью системы резервуара J-VAC 300 (Ethicon, Johnson & Johnson, США), на котором нанесены отделения (резки) для определения объема отделяемого (мл). Дренаж из послеоперационной раны удаляли при уменьшении объема лимфореи до 30 мл. По полученным результатам рассчитывались среднеарифметические значения со стандартной ошибкой среднего (M ± m). Обработка и анализ данных проводились с использованием программы Microsoft Office, Excel 2013 (Microsoft Corp., США). Оценка статистической значимоссти результатов в ходе сравнения групп исследования осуществлялась путем вычисления tкритерия Стьюдента и дисперсионного анализа ANOVA с апостеририорным тестом Т3 Даннета. В качестве порогового уровня статистической значимости принимался p = 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительный анализ полученных результатов представлен на рис. 1 и 2. Среднее количество раневого отделяемого в подгруппах пациенток, которым выполнен хирургический метод лечения в объеме радикальной мастэктомии с Пластическая хирургия / Plastic surgery 17 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (69) June’ 2019 миопластикой, статистически значимо был ниже, чем в подгруппе В (РМЭ-). Суммарное количество отделяемого у больных в подгруппе А составляло (235,4 ± 13,6) мл, средний объем суточного отделяемого по дренажу - (47,1 ± 2,7) мл. Все это позволило у пациенток подгруппы А удалить дренаж на (5,3 ± 1,2) сут. В подгруппе B удаление дренажа оказалось возможным только на (12,7 ± 1,4) сут. Среднее суммарное количество отделяемого составило (1691,6 ± 32,5) мл, средний объем суточного отделяемого по дренажу (130,3 ± 2,5) мл (рис. 1). Рис. 1. Средний объем раневого отделяемого при выполнении радикальной мастэктомии с миопластикой (РМЭ+) (пунктирная линия) и без нее (РМЭ-) (сплошная линия) Fig. 1. Average volume of wound fluid during radical mastectomy with myoplasty (RME + - dotted line) and without myoplasty (RME- - solid line). The amount of infiltrate in ml. is plotted as an ordinate, the number of days with drainage is plotted as an abscissa Далее рассмотрим ситуации с пациентками подгрупп Б и Г (РР+ и РР-). Пациенткам подгруппы Б удаляли дренаж на (5,2 ± 1,2) сут. Суммарное количество отделяемого составляло (223,7 ± 11,3) мл, среднее суточное отделяемое по дренажу - (44,6 ± 2,3) мл. В подгруппе Г удаление дренажа выполнялось на (11,2 ± 2,0) сут. Среднее суммарное количество отделяемого составило (835,5 ± 26,4) мл, среднее суточное отделяемое по дренажу - (69,9 ± 2,2) мл (рис. 2). Таким образом, выполнение мастэктомии по Маденну или радикальной резекции молочной железы с миопластикой малой грудной мышцы позволяет снизить общий объем лимфореи в послеоперационном периоде более чем на 80% (р < 0,005). Необходимо отметить, что радикальная резекция с миопластикой сопровождается менее выраженной лимфореей, нежели масэктомия. Выполнение радикальных резекций с миопластикой малой грудной мышцы позволило снизить суммарный объем лимфореи в послеоперационном периоде более чем на 70% (р < 0,005), что дает возможность перейти к следующему этапу лечения в более ранние сроки. Рис. 2. Средний объем раневого отделяемого у пациенток при выполнении радикальной резекции молочной железы с миопластикой (РР+) (пунктирная линия) и без таковой (РР-) (сплошная линия) Fig. 2. Average volume of patient's wound fluid during radical resection (RR) with myoplasty (RR+ dotted line) and without myoplasty (RR- solid line). The amount of infiltrate in ml. is plotted as an ordinate, the number of days with drainage is plotted as an abscissa Раннее удаление дренажей у пациенток в подгруппах А и В способствовало ускоренной активизации в послеоперационном периоде, уменьшению болевого синдрома в связи с постоянной травматизацией стенок операционной раны дренажной трубкой, а также повышению качества жизни больных в этот промежуток времени. Возможно, данная анатомофизиологическая интраоперационная профилактика лимфореи приведет к уменьшению числа поздних послеоперационных осложнений, что является предметом дальнейших исследований. Сокращение длительности лимфореи является обязательным условием для начала адьювантной химиотерапии или дистанционной гамма-терапии. Применяемая нами методика профессора А.Х. Исмагилова «закрытия мертвого пространства» с использованием мобилизованной малой грудной мышцы, которая пересекается у места прикрепления к ребрам, укладывается на подключичную вену, подшивается к латеральной части аксиллярной впадины, тампонируя подмышечную область, в ГБУЗ «ТОКОД» показала свою эффективность, что проявилось в сокращении количества и длительности лимфореи [2]. Кроме того, она отличается технической простотой выполнения без увеличения продолжительности и травматичности операции. Данная методика не требует дополнительного оснащения в операционной, ее эффективность сопоставима с данными литературных источников. 18 Максимов Д.А., Асеев А.В., Сурсимова О.Ю. № 2 (69) июнь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии ВЫВОДЫ 1. Анализ данных литературы показывает отсутствие единой системы профилактики лимфореи после хирурургического вмешательства по поводу рака молочной железы, в связи с чем дальнейшее изучение рассматриваемой проблемы сохраняет свою актуальность. 2. Использование анатомо-физиологического метода миопластики малой грудной мышцы позволило снизить суммарный объем лимфореи в послеоперационном периоде после радикальной резекции молочной железы на 73,3%, а при выполнении мастэктомии по Маденну - на 86,1% по сравнению с классическим методом. Длительность лимфореи сократилась более чем в два раза, что обеспечило более раннюю активизацию пациенток в послеоперационном периоде.

Скачать электронную версию публикации