ACUTE PANCREATITIS DUE TO PARATHYROID ADENOMA.pdf ВВЕДЕНИЕ Острый панкреатит на фоне гиперкальциемии - редкое явление. Причиной повышенного содержания кальция в крови чаще всего является аденома околощитовидных желез (ОЩЖ). Наиболее часто аденома ОЩЖ расположена в шее, но в 10-20% случаев она может находиться в средостении [1, 2]. В связи с тем, что развитие нижних ОЩЖ происходит из глоточных карманов вместе с щитовидной железой, в процессе онтогенеза онимогут мигрировать и проявляться в верхнем средостении. С другой стороны, верхние ОЩЖ несвязаны со щитовидной железой и также могут быть обнаружены в средостении [1-3]. Аденомы ОЩЖ, находящиеся параэзофагеально, как правило, развиваются из верхних ОЩЖ, имеюткровоснабжение из ветвей нижней щитовидной артерии и по своему эмбриональному развитию не могут являться эктопированными [1-3]. Мы представляем редкий случай сочетания параэзофагеально расположенной аденомы ОЩЖ, проявившей себя приступом острого панкреатита и успешно удаленной через воротниковый доступ на шее. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Женщина, 71 год, была доставлена в хирургический стационар в срок более суток от начала заболевания с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. В анамнезе у пациентки артериальная гипертензия, желчнокаменная болезнь. По поводу последней была выполнена холецистэктомия. При объективном обследовании у пациентки имелась умеренная болезненность в эпигастральной области. В общем анализе крови выявлено повышение содержания лейкоцитов до 15 · 109/л, уровней амилазы сыворотки крови - до 1200 Ед/л, лактатдегидрогеназы - до 570 Ед/л, общий кальций сыворотки крови - 2,8 ммоль/л. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости выявлены диффузные изменения поджелудочной железы, расширениехоледоха до 8,0 мм. Проведенная в процессе диагностики компьютерная томография органов брюшной полости подтвердила диагноз острого панкреатита. В процессе консервативной терапии в течение 3 сут проявления острого панкреатита купированы. Дальнейшее лабораторное исследование показало умеренное повышение уровня кальция в крови и моче, уровень фосфора сыворотки крови составил 1,2 ммоль/л, уровень паратиреоидного гормона - 871 пг/мл, уровни сыворотки свободного T3, T4, ТТГ и кальцитонинанаходились в пределах нормы. При УЗИ щитовидной железы и шеи обнаружена аденома ОЩЖ в околопозвоночной области. Также диагноз аденомы ОЩЖ был подтвержден при компьютерной томографии органов полости шеи. После полного купирования явлений острого панкреатита и снижения уровня кальция в сыворотке крови до 2,5 ммоль/л, пациентке была выполнена ретроградная холангиопанкреатография, которая показала отсутствие камней вхоледохе. С диагнозом «аденома ОЩЖ» воротниковым доступом на передней поверхности шеи опухоль выделена из окружающих ее структур и удалена. Пациентка выписана на 6-е сут в удовлетворительном состоянии. На 2-е сут уровень кальция и ПТГ - в пределах нормы. Умеренное снижение содержания кальция в крови наблюдалось в последующие дни и было устранено пероральным приемом препаратов кальция и витамина D. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Повторяющиеся приступы острого панкреатита - редкое проявление первичного гиперпаратиреоза [4-7]. Случаи острого панкреатита, связанного с первичным гиперпаратиреозом, описаны в литературе с частотой 1-8% [4-7]. Отдельно зарегистрированные случаи острого панкреатита, вызванного первичным гиперпаратиреозом, в литературе описывают как не связанные между собой явления [8-15]. B. Carnaille и соавт. описали значительное повышение уровня кальция в сыворотке крови у пациентов с острым панкреатитом, что необходимо учитывать при лечении больных острым панкреатитом в сочетании с первичным гиперпаратиреозом [7]. Повышенный уровень кальция в сыворотке крови и острый панкреатит должны наводить врача на мысль о возможном наличии первичного гиперпаратиреоза. У пациентов с холецистэктомией в анамнезе (как в настоящем случае), где основной причиной, вызвавшей приступ панкреатита, являлся холедохолитиаз, диагноз первичного гиперпаратиреоза мог быть пропущен, если бы кальций сыворотки оставался в пределах нормальных величин. № 3 (70) сентябрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу / Aid to the Physcian 43 Основными причинами первичного гиперпаратиреоза являются аденома ОЩЖ, единственная или множественная (80%), гиперплазияОЩЖ (15-20%) и (редко) рак ОЩЖ (2%) [1,2, 16]. M.L. Richards и соавт. сообщили о различном расположении ОЩЖ: 5-10% могут быть расположены в переднем средостении, 20% - в ткани тимуса, 1-2% - в заднем средостении, 1% желез расположен в оболочках сонной артерии и 5% - интратиреоидно [2]. Наиболее редкие места возможного расположения ОЩЖ: под оболочками блуждающего нерва, тиреотимическая связка, перикард [3]. По данным C.A. Wang, который, изучая истории болезней 112 пациентов, подвергнувшихсяповторной операции по поводу первичного гиперпаратиреоза, обнаружил, что 40% аденомОЩЖ находились в ретротрахеальном пространстве [17]. С внедрением радиоизотопного сканирования, с помощью 99mTc-sestamibi, ОЩЖ стали обнаруживаться в средостении, в проекции аортопульмонального окна и правой легочной артерии, ближе к бифуркации трахеи [2]. По данным ряда авторов, чтобы снизитьриск интраоперационных осложнений, на дооперационном этапе необходимо использовать комбинацию из нескольких диагностических методов, таких как сцинтиграфия с помощью 99mTcsestamibi и компьютерная томография органов полости шеи [3, 16, 18, 19]. Комбинация этихметодов имеет 100%-ю чувствительность и в 97,4% случаев выявляет причину первичного гиперпаратиреоза [18]. С помощью сцинтиграфиивыявляются различные состояния ОЩЖ: одиночные и множественные, эктопированные нормальные ОЩЖ, аденомы, эктопированныеаденомы ОЩЖ, кисты, а также нормальные ипатологически измененные лимфатические узлы [3, 20]. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием при первичном гиперпаратиреозе имеет низкую чувствительность метода порядка (45-55%), достаточную для обнаруженияэктопированных аденом в средостении [2, 3]. Магнитно-резонансная томография органов полости шеи имеет чувствительность порядка 80% и более информативна для обнаружения эктопированных аденом ОЩЖ [3]. Селективная ангиография с определением паратиреодиного гормона в венозной крови имеет чувствительность 60-85%. Этот сложный и дорогостоящий метод не рекомендован для начальной диагностики первичного гиперпаратиреоза [2, 3]. Сочетание позитронно-эмиссионного томографического исследования и сцинтигафии 99mTc-sestamibi органов грудной полости и полости шеи, создает трехмерное изображение исчитается наиболее оптимальным методом в оценке расположения ОЩЖ, в том числе эктопированных в средостение [21-24]. Данный видисследования имеет высокую стоимость и ограниченную доступность сканеров, что ограничивает его применение для оперативного обследования при первичном гиперпаратиреозе [25]. Аденомы ОЩЖ, расположенные параэзофагеально в средостении, в большинстве случаев удаляются через шейный доступ [1, 2, 16, 26]. Подтягивая ткань щитовидной железы и трахеи на противоположную от опухоли сторону, пальцем можно ощупать претрахеальное пространство, вплоть до средостения, чтобы нащупатьопухоль. Если опухоль достижима пальцем, то она легко мобилизуется тупым путем и выводится в операционную рану. Сосудистая ножка - единственная структура, которая должна быть лигирована. Если во время оперативного вмешательства обнаруживается эктопированная аденома ОЩЖ, то необходимо произвести ревизию латеральной стороны шеи с целью подтверждения нормальной или гиперплазированной ткани околощитовидных желез. Правильно выбранные объем и цель операции снижают время оперативного пособия и уменьшают вероятность осложнений в послеоперационном периоде, в частности гиперкальциемию [26-30]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Эктопированная параэзофагеально аденома ОЩЖ может проявить себя повторными эпизодами острого панкреатита. Дооперационная диагностика для точной локализации аденомы должна включать два исследования. Предпочтительно - с формированием изображения объекта исследования. Наиболее эффективными являются сцинтигафия 99m Tc-sestamibi или сочетание сцинтиграфии c компьютерной томографией органов грудной клетки и полости шеи. Удаление эктопированной параэзофагеальной аденомы ОЩЖ легко выполнимо через шейный доступ путем мобилизации опухоли.

Скачать электронную версию публикации