HISTORY OF DEVELOPMENT OF ESOPHAGEAL CANCER SURGERY IN TOMSK.pdf В начале ХХ в. весьма актуальная проблема в одной клинике мира, кроме клиники госпионкологических заболеваний пищевода и карди-тальной хирургии Императорского Томского ального отдела желудка не была разработана ни университета. № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии История медицины / History of medicine 75 Трансплевральный способ мобилизации и резекции пищевода был выполнен учеником И.И. Насилова Э.Г. Салищевым и В.Д. Добромысловым в 1900 г. [1, 2]. Клиника Э.Г. Салищева в Сибири на пороге 20-го столетия положила начало современной хирургии пищевода. После преждевременной смерти профессора Э.Г. Салищева события сложились так, что В.Д. Добромыслов в 1910 г. уехал в Киев, где был избран профессором кафедры оперативной хирургии медицинского факультета Киевского университета. С начала XX в. до 1930-х гг. хирургия пищевода в клинике не развивалась. Профессор В.Д. Добромыслов (1869-1918) Professor V.D. Dobromyslov (1869-1918) Следующий этап развития хирургии пищевода начинается именно с исследований А.Г. Са- виных. В 1937 г. на 24-м съезде хирургов в г. Харькове он сделал доклад «Широкая диафрагмокруротомия - путь к органам средостения ». В дальнейшем шла разработка метода, и первая успешно выполненная резекция при раке пищевода с пластикой его тощей кишкой была датирована 3 июня 1947 года. Академики АМН СССР С.С. Юдин и А.Г. Савиных, 1953 г. Academicians of the Academy of Medical Sciences of the USSR S.S. Yudin and A.G. Savinykh, 1953 До 1955 г. чресдиафрагмальный доступ к пищеводу при раке являлся методом выбора. Однако технические трудности при выделении высокорасположенных опухолей, прорастающих окружающую клетчатку и плевральные листки, вынуждающих иссекать плевру, дискредитировали сам принцип внеплеврального удаления пищевода. Кроме того, развитие анестезиологической и реанимационной службы и первые успешные резекции пищевода трансплевральным способом в нашей стране (В.И. Казанский (1945), Б.В. Петровский (1946)) способствоваливнедрению этого способа в арсенал хирургических методов лечения рака пищевода. При этом профессором В.С. Рогачёвой были выработаны дифференцированные показания к различным методам операции. Способ А.Г. Савиных стал применяться при опухолях I-II стадии, а трансплевральная резекция по Добромыслову- Тореку - при опухолях III стадии [3-5]. Академик АМН СССР А.Г. Савиных с учениками. В нижнем ряду слева направо В.С. Рогачёва, А.Г. Серебрякова, А.Г. Савиных, К.Н. Зиверт; в верхнем ряду Е.М. Масюкова, Е.А. Емельянова. 1960 г. Academician A.G. Savinykh with disciples. In the bottom row from left to right V.S. Rogacheva, A.G. Serebryakova, A.G. Savinykh, K.N. Zivert; in the upper row Ye.M. Masyukova, Ye.A. Yemeliyanova. 1960 Коллектив кафедры госпитальной хирургии Томского медицинского института. 1959 г. The staff of the Department of Hospital Surgery of the Tomsk Medical Institute. 1959. Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 4 (71) December’ 2019 76 Байдала П.Г. Дальнейшему успешному решению вопроса о дифференцированных показаниях к применению различных способов операции способствовали исследования М.Б. Баневича, посвященные рентгенологической оценке распространенности опухоли в средостении, и В.И. Тихонова - о клиникоморфологических параллелях рака пищевода. Характер внутриорганного распространения рака определил технику оперативного лечения, основанную на тотальном, а не парциальном удалении органа, независимо от локализации опухоли в пищеводе. Дифференцированный подход к выбору метода операции позволил иметь самую низкую в мире послеоперационную летальность, равную 7% на 130 операций. Однако успехи в хирургическом лечении не решили в целом проблему рака пищевода. Низкие показатели операбельности больных и резектабельности опухоли способствовали поиску новых методов лечения. По инициативе академика А.Г. Савиных, впервые в Советском Союзе для лечения рака пищевода было использовано тормозное излучение бетатрона мощностью 25 МэВ. Первые клинические испытания дали обнадеживающие результаты. С 1960 г. лучевая терапия стала одним из компонентов комбинированного (лучевого и хирургического) метода, изучением которого занималась ученица А.Г. Савиных профессор Е.М. Масюкова. Сравнительный анализ отдельных результатов с использованием методики индивидуального прогнозирования (В.Г. Тун) позволил выработать дифференцированные показания к хирургическому, комбинированному и лучевому методам, что наметило тенденцию к улучшению результатов лечения. Параллельно с вопросом хирургического лечения рака шла разработка восстановительной хирургии пищевода при его рубцовых послеожоговых стриктурах. Антеторакальная пластика тонкой кишкой, применявшаяся с 1937 г. (несколько потесненная с 1943 г. заднемедиастинальной пластикой по А.Г. Савиных), отдала в 1950 г. «лавры первенства » загрудинной переднемедиастинальной эзофагопластике по Н.И. Еремееву. Первый больной с переднемедиастинальным искусственным пищеводом был продемонстрирован на заседании томского хирургического общества 3 июня 1949 г. А.Г. Савиных горячо поддержал Н.И. Еремеева [3]. «Подкожное расположение трансплантата, - писал А.Г. Савиных, - не имеет преимуществ перед внутригрудными способами его проведения и играет в настоящее время лишь историческую роль». Однако было замечено, что при туннелировании переднего средостения часто возникает плевротомия, в связи с чем метод теряет свои положительные качества внеплеврального способа. Возникла мысль об отслойке внутригрудной фасции, и по предложению А.Г. Савиных А.И. Осиповым был разработан топографо-анатомический путь проведения трансплантата, исключающий описанные осложнения. Так возник новый вариант для внеплеврального проведения трансплантата - загрудинно-предфасциальный, который является основным до настоящего времени [6]. Профессор А.И. Осипов Professor A.I. Osipov На 150 эзофагопластик, выполненных в госпитальной хирургической клинике после смерти академика АМН СССР А.Г. Савиных, в 122 наблюдениях трансплантат был проведен в загрудиннопредфасциальном тоннеле. Подкожно трансплантат укладывался лишь у 16 больных, 15 из которых были оперированы по поводу рака пищевода. Заднемедиастинальный искусственный пищевод по А.Г. Савиных был создан у 16 пациентов (14 - по поводу рака, 2 - по поводу рубцовых послеожоговых стриктур пищевода); 4 боль- ным с рубцовыми стриктурами накладывались внутригрудинные анастомозы [7]. Имея опыт лечения более 1100 больных раком пищевода и более 400 больных с рубцовыми стриктурами, коллектив клиники занимался решением проблем коррекции неоэзофагальных расстройств, оптимизации регионарного кровообращения в трансплантате при эзофагопластике, повышения эффективности лечения больных раком пищевода [8-10]. Таким образом, сотрудники госпитальной хирургической клиники им. А.Г. Савиных Томского медицинского института внесли существенный вклад в развитие хирургии пищевода в нашей стране. Вершинами научного вклада явились открытия В.Д. Добромысловым чресплеврального и А.Г. Савиных внеплеврального подхода к пищеводу путем широкой сагиттальной диафрагмокруротомии. В клинике разработан принципиально новый путь проведения эзофаготрансплантата - заднемедиастинальный (А.Г. Савиных) и усовершенствован загрудинный по № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии История медицины / History of medicine 77 Н.И. Еремееву (А.Г. Савиных, А.И. Осипов) [11]. Весомый вклад в развитие хирургии пищевода внесли ученики и последователи А.Г. Савиных профессора В.С. Рогачёва (разработка дифференцированных показаний к различным методам резекции пищевода) и Е.М. Масюкова (разработка показаний к различным методам лечения рака пищевода). В клинике впервые в СССР былоначато лечение онкологических заболеваний тормозным излучением бетатрона 25 МэВ. Профессор В.С. Рогачёва (1920-2009) Professor V.S. Rogacheva (1920-2009) Профессор Е.М. Масюкова (1919-1986) Professor Ye.M. Masyukova (1919-1986) Со временем менялись анестезиологическое обеспечение и доступы к удалению пораженного пищевода и его замещению. Несмотря на уменьшение заболеваемости раком пищевода, растет число хирургов, занимающихся его лечением. В мире в структуре онкологической заболеваемости рак пищевода занимает восьмое место, что составляет 482 тыс. новых случаев в год (Derek Kower, Globocan (H), 2012). В России рак пищевода составляет 3% среди всех злокачественных новообразований и занимает 20-е место в структуре онкологической заболеваемости (Каприн А.Д., 2016). В Томской области за 2016 г. было зарегистрировано 67 человек, впервые заболевших раком пищевода. Лечением данной патологии в Томске в настоящее время занимаются в четырех лечебных учреждениях. В ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» применяется комбинированное лечение - хирургический этап лечения состоит из операции по типу Льюиса с пластикой пи- щевода левой частью ободочной кишки. Выполняют подобную операцию шесть хирургов - С.А. Тузиков, Е.О. Родионов, В.А. Маркович, С.Г. Афанасьев, А.А. Завьялов, М.Ю. Волков. Коллектив торако-абдоминального отделения НИИ онкологии Томского НИМЦ. 2014 г. The team of Thoraco-Abdominal Department of the Institute of Oncology , Tomsk National Research Medical Center. 2014 В СибГМУ такие операции выполняет заведующий кафедрой госпитальной хирургии членкорреспондент РАН профессор Г.Ц. Дамбаев. Большой вклад в хирургию пищевода внес выдающийся хирург, заслуженный деятель науки РФ, профессор Г.К. Жерлов. Им были разработаны и внедрены в практику функционально активные арефлюксные анастомозы при операциях на пищеводе и желудке, что значительно сократило число послеоперационных осложнений и повысило качество жизни пациентов. Профессор Г.К. Жерлов (1949-2008) Professor G.K. Zherlov (1949-2008) Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 4 (71) December’ 2019 78 Байдала П.Г. В качестве трансплантата, как правило, использовался желудок (желудочная трубка). Много внимания Георгий Кириллович уделял и такому заболеванию, как ахалазия кардии. Разработанный им способ демукозации абдоминального отдела пищевода при I-II стадиях заболевания является радикальным методом лечения. При IV стадии профессор Жерлов выполнял дему- козацию пищевода с пластикой трансплантатом в мышечном футляре. Данная методика позволяет уменьшить травматичность вмешательства и предупредить риск развития медиастинита в случае несостоятельности анастомоза или некроза трансплантата. Традиции, заложенные Георгием Жерловым, сохраняются в Центре, носящем его имя - Медицинском центре им. Г.К. Жерлова (г. Северск). Его ученик, кандидат медицинских наук, хирург высшей категории С.С. Клоков активно оперирует пациентов с патологией пищевода и кардиальной части желудка. В год выполняется 20- 25 операций, в том числе субтотальные резекции пищевода с пластикой желудочным стеблем или толстой кишкой, операции по поводу ахалазии кардии, дивертикулов пищевода. Используются как абдоминоцервикальный доступ, так и торакоабдоминальный. Обязательным элементом операций является формирование функционально активных анастомозов для предупреждения возникновения рефлюксов. Центр доказал свою эффективность и пользуется заслуженным авторитетом, поэтому многие пациенты из различных регионов России обращаются за помощью именно в Медицинский центр им. Г.К. Жерлова. Новой вехой в развитии пищеводной хирургии в Томске можно считать внедрение в Томском областном онкологическом диспансере малоинвазивных вмешательств при раке пищевода. При раке in situ и при глубине поражения подслизистого слоя не более 200 мкм возможно выполнение электрорезекции опухоли в подслизистом слое. Также при тяжелой сопутствующей патологии выполняется фотодинамическая терапия рака пищевода. При распространенных стадиях производится реканализация опухоли и стентирование как альтернатива формированию гастростомы. Весь этот спектр операций выполняет заведующая отделением эндоскопии онкологического диспансера Н.А. Ли. Радикальный метод лечения также претерпел изменения. В Томском онкодиспансере внедрена в практику методика малоинвазивных операций - тораколапароскопическая субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудочным стеблем. К преимуществам данной методики можно отнести малую травматичность: пищевод в грудной полости удаляется через три небольших прокола и вместе с тем выполняется прецизионная лимфодиссекция по всем онкологическим канонам (2F, 2S) под 10кратным увеличением. Желудочный стебель формируется в брюшной полости и также в лапароскопическом малоинвазивном варианте. По показаниям операции выполняются в модификации Льюиса либо МакКеона. Данный метод лечения внедряется коллективом хирургического кластера онкологического отделения под руководством Д.А. Шкатова. За последний год выполнено восемь таких вмешательств. При распространенных неоперабельных опухолях пищевода в Томском онкологическом диспансере также применяется инновационная методика местного лучевого воздействия на опухоль с помощью эндостата - зонда с источником излучения. Эта методика была внедрена под руководством заведующей радиологическим отделением И.Б. Пыжовой. Таким образом, оценивая становление и развитие хирургии рака пищевода в г. Томске, необходимо отметить, что совершенствование оперативных методик и анестезиологического пособия привело к увеличению числа медицинских учреждений, занятых современным хирургическим лечением рака пищевода.

Скачать электронную версию публикации