PROFESSOR I.D. KIRPATOVSKY AND ITS ROLE IN DOMESTIC MICROSURGERY.pdf В настоящее время, говоря о микрохирургии, имеют в виду микрососудистую хирургию, забывая о том, что раньше нее появилась микрохирургия глаза, микрохирургия среднего уха и т.д. В этих областях, так же, как и в микрососудистой ирургии, используются оптика, специальный микрохирургический инструментарий и сверхтонкий шовный материал. Но в микрохирургии уха или глаза не шьют сосуды или нервы. Микрососудистая хирургия сегодня - это, прежде всего, реплантология и пересадка комплексов тканей на микрососудистых анастомозах. В 2008-2009 гг. мы провели огромный объем работы по изучению истории становления микрососудистой хирургии в СССР. Это было сделано на основе не только литературных данных, но и после изучения некоторых магнитофонных записей «пятничных» конференций академика АМН СССР профессора Б.В. Петровского. В 2008 г., в преддверии 100-летнего юбилея профессора Б.В. Петровского, многолетние магнитофонные записи были опубликованы (Мелихов В.В.). Они были и остаются самыми точными в описании событий, происходящих в головном хирургическом институте страны - Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР. Решения, принимаемые в этом институте, часто имели общегосударственное значение. Это относилось и к микрососудистой хирургии. С подробностями истории становления микрососудистой хирургии в СССР можно ознакомиться в нашей статье «История становления микрососудистой хирургии в СССР», опубликованной в 2009 г. в журнале «Вопросы реконструктивной и пластической хирургии» (№1 (28), с. 70-75). К сожалению, практически никто из современных российских микрохирургов не знает о том, что изначально микрососудистая хирургия была внедрена в начале 60-х гг. прошлого века в разделе аллотрансплантации эндокринных органов (гипофиз, гипоталамус, яичко). Данное направление было связано с именем знаменитого отечественного трансплантолога профессора Игоря Дмитриевича Кирпатовского (1927- 2014). Цель нашей работы состояла в поиске и систематизиции информации, касающейся научного и клинического наследия члена-коррес пондента РАМН профессора И.Д. Кирпатов ского. Изначально мы сосредоточили свое внимание на изучении истоков «микрохирургической» деятельности И.Д. Кирпатовского, начиная с 1951 г., когда он стал сотрудником кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии 1-го МОЛМИ им. И.М. Сеченова. На базе кафедры в 1961 г. была организована лаборатория по пересадке органов и тканей АМН СССР. Она располагалась в маленьком одноэтажном доме в Абрикосовском переулке, принадлежавшем Первому Московскому мединституту. Професор И.Д. Кирпатовский (1927-2014) Professor I.D. Kirpatovsky (1927-2014) Заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии 1-го МОЛМИ им. И.М. Сеченова профессор В.В. Кованов лично возглавил в этой лаборатории экспериментальные исследования в области трансплантологии. В стенах лаборатории в разные годы ее сотрудники (В.П. Демихов, И.Д. Кирпатовский) отрабатывали новые операции по пересадке органов (сердца, печени, почки), трансплантациитонкой кишки, реплантации конечностей и др., а также изучали проблемы консервации органов и тканей, тканевой несовместимости. Именно в этой лаборатории В.П. Демихов неоднократно выполнял пересадку сердца от собаки собаке. За одной из таких операций В.П. Демихова (28 сентября 1958 г.) наблюдали норвежский профессор Христиан Каппелен - ведущий в те годы специалист по трансплантации почки и профессор неврологии Колумбийского университета Давид Гуревич. Они приезжали в Советский Союз по обмену опытом. Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 4 (71) December’ 2019 82 Байтингер В.Ф. а б Здание лаборатории по пересадке органов и тканей АМН СССР по адресу: г. Москва, пер. Абрикосовский, д. 2: а - фото 1961 г.; б - современный вид (2019 г.) The building of the Organ and Tissue Transplantation Laboratory of the Academy of Medical Sciences of the USSR at the address: Moscow, per. Abrikosovsky, d. 2: a photo 1961; б - modern view (2019) Профессор В.П. Демихов выполняет операцию трансплантации сердца у собаки, 28 сентября1958 г. Фото сделано журналистом газеты «Комсомольская правда» В.М. Песковым Professor V.P. Demikhov performs a heart transplant operation in a dog, September 28, 1958. Photo taken by the journalist of the newspaper "Komsomolskaya Pravda" V.M. Peskov В ноябре 1960 г. В.П. Демихов был переведен в НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского, где была организована лаборатория по пересадке органов. В 1954 г. И.Д. Кирпатовский защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Фасции и клетчаточные пространства стопы» (научный руководитель - профессор В.В. Кованов). В 1957 г. он был командирован в Норвегию (Университетг. Осло, ”Rikshospitalet”) для специализации в области общей хирургии. Там Игорь Дмитриевич впервые увидел использование оптики при выполнении кишечного шва. Идея прецизионной хирургии в гастроэнтерологии легла в основу полученных им новых прикладных данных по футлярному строению кишечной стенки. В 1961 г., в возрасте 34 лет, И.Д. Кирпатовский защитил докторскую диссертацию на тему «Теоретические основы кишечного шва». Последующие два года (1962-1963) в лаборатории по пересадке органов и тканей АМН СССР молодой доктор наук работал, изучая анатомию сосудистого русла гипофиза, гипоталамуса и яичка. Готовился к будущим пересадкам этих органов для лечения неизлечимых ранее заболеваний - вторичного гипогонадизма, несахарного диабета, пангипопитуитаризма. Сложности не только забора, но и реперфузии этих органов при гетеротопической аллотрансплантации, требовали освоения микрососудистого шва на сосудах диаметром 2-4 мм. Эта работа увенчалась успехом - микрососудистые анастомозы были им освоены. И.Д. Кирпатовский и И.К. Ромашкина за изучением сосудистого русла гипофиза и гипоталамуса человека. 1977-1978 гг. I.D. Kirpatovsky and I.K. Romashkina for the study of the vascular bed of the pituitary and hypothalamus of a human. 1977-1978 Впервые И.Д. Кирпатовский стал выполнять пересадки яичка на артериально-венозной ножке от одной собаки другой; диаметр сшиваемых под лупой яичковых сосудов составлял 1,3-1,7 мм. № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии История медицины / History of medicine 83 И.Д. Кирпатовский в операционной: выполнение сочетанной пересадки гипофиза с гипоталамусом и яичка при вторичном гипогонадизме.1979 г. I.D. Kirpatovsky in the operating room: performing a combined transplant of the pituitary gland with the hypothalamus and testis in secondary hypogonadism. 1979 И.Д. Кирпатовский и И.В. Голубева перед выполнением операции по коррекции пола (гермафродитизм). 1980 г. I.D. Kirpatovsky and I.V. Golubeva before performing sex correction surgery (hermaphroditism) (1980) Необходимо отметить, что разработка специальных инструментов для микрохирургии началась в СССР еще в 1960 г. Большая роль в этом деле принадлежала знаменитому советскому офтальмохирургу - члену-корреспонденту АМН СССР профессору С.Н. Фёдорову. Созданием шовного материала для микрохирургии занимались сотрудники кафедры технологии химических волокон Ленинградского института текстильной и легкой промышленности им. С.М. Кирова под руководством профессора Л. Вольфа. Лучшим шовным материалом для микрососудистой хирургии в то время считался капрон. Атравматическую иглу шовного материала 8/0, чтобы ее не потерять, фиксировали напластинке липкого пластыря, а затем помещали в стеклянную трубочку. Выпуск современной атравматической сосудистой микроиглы был впервые налажен в 1980-х гг. в Томске (Приборный завод). Шовный материал и микроигла для микрососудистого шва (изделие Томского приборного завода, 1980-е гг.) Suture material and microneedle for microvascular suture (product of Tomsk Instrument Plant, 1980s) В лаборатории по пересадке органов и тканей шла работа по модернизации сосудосшивающего аппарата инженера В. Гудова для выполнения микрососудистых анастомозов. В 1963 г. И.Д. Кирпатовский на четыре месяца был командирован в США для ознакомления с основными трансплантационными центрами этой страны (клиника профессорагепатолога Т. Старцла, клиника братьев Мейо, Калифорнийский университет). По итогам этой четырехмесячной стажировки в США Игорь Дмитриевич написал книгу «Зарубежный опыт пересадки органов» (1968). По возвращении в СССР начался новый период в его жизни - организация кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии в Университете дружбы народов им. Патриса Лумумбы (ныне Российский университет дружбынародов, РУДН). Университет был учрежденПостановлением Совета министров СССР от 5 февраля 1960 г. Игорь Дмитриевич был ярым поборником пироговской идеологии в том, что «кафедра хирургической анатомии должна принадлежать не профессору анатомии, а профессору хирургии». Эта идеология стала главной в организации работы вверенной ему кафедры. Профессор Кирпатовский со своими учениками продолжили экспериментальную работу для будущих приоритетных операций: гетеротопической пересадки гипофиза на артериально-венозных связях, гетеротопической пересадки переднего гипоталамуса на сосудистой ножке, пересадки семявыносящего протока на артериально-венозной ножке, сочетанной пересадки гипофиза и яичка на сосудистых связях. В 1972 г. И.Д. Кирпатовский стал на время сотрудником лаборатории иммунологии Университета Лунда (Швеция). Необходимо былоподготовиться к проведению иммуносупрессии после пересадки эндокринных органов и такого сложного отдела головного мозга, как гипоталамус. Он предполагал, что реакция отторжения должна быть, но умеренная, поскольку гемато- Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 4 (71) December’ 2019 84 Байтингер В.Ф. тестикулярный и гемато-энцефалический барьеры пересаживаемых органов являются большой преградой на пути реализации реакции отторжения. Однако без иммуносупрессии аллотрансплантация эндокринных органов была бы невозможна. В 1974 г. при кафедре был открыт Научноклинический центр андрологии и пересадки эндокринных органов, клиническая база которого расположилась на площадях 18-й Городской клинической больницы (г. Москва). Затем Центр переехал в Медсанчасть №1» Московского автомобильного завода им. Лихачёва. Игорь Дмитриевич под оптическим увеличением кольпоскопа (СССР) стал выполнять микрохирургические операции по пересадке эндокринных органов - аллотрансплантацию яичка и гипоталамогипофизарного комплекса на микросо- судистых анастомозах с забором обоих органов от одного донора. Микрососудистые анастомозы выполняли как вручную, так и с помощью модернизированного сосудосшивающего аппарата В. Гудова для сосудов малого диаметра. Модернизированный сосудосшивающий аппарат В. Гудова для сосудов малого диаметра (яичковые) V. Gudov's modernized vasodilator for vessels of small diameter (testicular) Довольно часто И.Д. Кирпатовский выполнял операции по гетеротопической пересадке (аллотрансплантации) гипофиза на артериальновенозной ножке при вторичном гипогонадизме. Первой операцией, проведенной в Научноклиническом центре андрологии и пересадки эндокринных органов, была аллотрансплантация комплекса щитовидной железы и паращитовидных желез, взятых от молодой женщины, погибшей в автокатастрофе, пациентке с некоррегируемой гормонами микседемой и судорожным синдромом. Впервые была применена оригинальная иммуносупрессия, разработанная на кафедре. Ее назвали «мягкой» иммуносупрессией, т.е. созданной на основе естественных для организма иммуносупрессантов: хориогонического гонадотропина, гепарина и стероидных препаратов. После операции судороги у реципиента исчезли, прошла отечность лица. Пациентка вернулась к своей прежней работе. В 1975 г. Игорь Дмитриевич выступил с докладом на 10-м Конгрессе Европейского общества экспериментальной хирургии (Париж); гдедоложил о своем многолетнем опыте применения микрохирургической технологии при пересадке эндокринных органов мелким животным - крысам (Kirpatovsky I., Smirnova E., Vasiliev V. Microsurgery in transplantation // Proceedings of the 10-th Congress of the European Society ExperimentalSurgery, Paris, 1975). Подготовка трансплантата яичка и гипоталамо-гипофизарного комплекса человека к предстоящей гетеротопической аллотрансплантации. 1979 г. Preparation of testicular transplant and human hypothalamicpituitary complex for the upcoming heterotopic allotransplantation. 1979 Особый интерес мировой хирургической общественности вызвали результаты проведенной И.Д. Кирпатовским успешной пересадки переднего отдела гипоталамуса при несахарном диабете и эндокринной импотенции пациенту с суточным диурезом до 18 л. После пересадки донорского переднего отдела гипоталамуса в область пахового канала с реваскуляризацией через нижние эпигастральные сосуды, пациент был избавлен от основной своей проблемы. Всего И.Д. Кирпатовским было выполнено 15 пересадок переднего отдела гипоталамуса при сроках наблюдения до 10 лет. Примечательно, что впервые в СССР (1976) он создал специальный набормикрохирургического инструментария для пересадки эндокринных органов, который был утвер № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии История медицины / History of medicine 85 жден Министерством здравоохранения СССР и принят к производству. В 1979 г. по личному приглашению Фиделя Кастро Игорь Дмитриевич посетил Кубу. Делился с кубинскими хирургами своим опытом по трансплантационным методам лечения мужского бесплодия. По результатам этого визита в Москву потянулись кубинские стажеры. Обладая виртуозной хирургической техникой, он одним из первых в России выполнял операции по коррекции пола. Его монографию, написанную в соавторстве с И.В. Голубевой, «Патология пола и его коррекция» (1992), многократно переиздавали. Разработанные И.Д. Кирпатовским микрохирургические операции по пересадке эндокринных органов стали широко известны за рубежом. Были опубликованы в виде двух глав в книге L.V. Vagenknecht «Microsurgery in Urology » (1985): экспериментальный раздел в главе 30на с. 190-196 (Auto- and Allotransplantation of the Testicle in Dogs and in Rats), клиническийраздел в главе 33 на с. 207-214 (Allotransplantation of the Testicle and of the Hypophysis). В 1980-х гг. клиническая база Научноклинического центра андрологии и пересадки эндокринных органов стала располагаться на площадях 85-й Московской городской клинической больницы. В эти годы Игорь Дмитриевич занимался сочетанной клеточной трансплантацией гормонпродуцирующих органов гипоталамогипофизарной системы при гипогонадизме, например, пересадкой гормонпродуцирующих клеток из неонатального аденогипофиза в мужскую половую железу. Считалось, что эмбриональная ткань обладает меньшей способностью к иммунному отторжению. Однако дальнейшие исследования показали, что это не так. За весь период своей хирургической деятельности И.Д. Кирпатовский с коллегами выполнили около 10 тыс. операций, из них 300 - по пересадке различных эндокринных органов. У некоторых пациентов пересаженные эндокринные органы (гипофиз, гипоталамус, половые железы) функционировали 10, а иногда и 20 лет. Большое внимание Игорь Дмитриевич уделял разработке технологии направленной реиннервации пересаженного аллотрансплантата. Мечтал о хирургическом восстановлении лимфодренажа из трансплантированного органа. В 1992 г. вышел Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей» (№4180-1 от22.12.1992). а б Титульный лист книги L.V. Vagenknecht «Microsurgery in Urology» (1985), где опубликованы подготовленные И.Д. Кирпатовским главы (а); личная запись И.Д. Кирпатовского об этих главах (б) The title page of the book L.V. Vagenknecht "Microsurgery in Urology" (1985), where published prepared by I.D. Kirpatovsky chapters (a); personal entry I.D. Kirpatovsky about these chapters (б) Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 4 (71) December’ 2019 86 Байтингер В.Ф. Статья 2 этого закона гласит: «Действие настоящего закона (с изъятием органов и (или) тканей от живого донора или трупа) не распространяется на органы, их части и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники или эмбрионы), а такжена кровь и ее компоненты». Это стало основанием для ликвидации клинической базы кафедры оперативной хирургии РУДН - Научно-клинического центра андрологии и пересадки эндокринных органов. В 1997 г. у Игоря Дмитриевича закончился срок заведования кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом клинической андрологии и трансплантологии РУДН. Новым заведующим кафедрой стала его ученица - профессор Э.Д. Смирнова. 20 октября 1997 г. я обратился с письмом к профессору И.Д. Кирпатовскому с просьбой поделиться видеофильмами его уникальных операций. К сожалению, ответа не последовало. Наша просьба была обусловлена не столько любознательностью, сколько первым нашим клиническим опытом по микрохирургии мужского трубного бесплодия. Она имела также и серьезную историческую предпосылку. Обращение В.Ф. Байтингера к профессору И.Д. Кирпа- товскому. 1997 г. Message from V.F. Baytinger to Professor I.D. Kirpatovsky. 1997 В 1898 г. заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Императорского Томского университета профессор А.А. Введенский (хирург-уролог) вышел с ходатайством в медицинский факультет о разрешении ему открыть обязательный курс хирургии мочеполовых болезней. Он приложил Программу и просил фиксировать этот курс на кафедре оперативной хирургии. Факультет удовлетворил просьбу, не находя, однако, возможным признать этот курс обязательным. В 2003 г. я обратился к ректору Сибирского государственного медицинского университета с предложением организации при кафедре оперативной хирургии курса клинической андрологии и трансплантологии. Обращение профессора В.Ф. Байтингера к ректору СибГМУ профессору В.В. Новицкому с предложением об организации в вузе курса клинической андрологии и трансплантологии. 2003 г. Message from Professor V.F. Baytinger to the rector of the Siberian State Medical University Professor V.V. Novitsky with a proposal to organize a Course of Clinical Andrology and Transplantology . 2003 У кафедры была хорошая клиническая база - Институт микрохирургии (г. Томск), где велась разработка технологии отсроченной аутотранс № 4 (71) декабрь’ 2019 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии История медицины / History of medicine 87 плантации криоконсервированного яичникового комплекса для восстановления фертильности у женщин после химиотерапии по поводу онкологических заболеваний. Стимулом для этой работы являлся клинический опыт профессора И.Д. Кирпатовского по свободной пересадке в паховую область донорского яичника и гипофиза на микрососудистых анастомозах. Его первая пациентка была направлена врачом-эндокринологом. У молодой женщины после удаления гипофиза по поводу доброкачественной опухоли развилась аменорея, ее мучали головные боли, бессонница, приступы потливости, нестабильная температура тела. Была выполнена аллотрансплантация яичника и гипофиза. Иммуносупрессия. Через 7 лет после операции пациентка вновь встретилась с профессором И.Д. Кирпатовским: у нее нормализовались кровяное давление и сон, восстановился менструальный цикл. Мое обращение к руководству Сибирского медуниверситета, к сожалению, осталось без ответа. 7 октября 2004 г. Игорь Дмитриевич посетил Институт микрохирургии. Он выразил большую благодарность нам за реализацию первого в России Проекта - Института микрохирургии. Посещение профессором И.Д. Кирпатовским клиники Института микрохирургии (2004 г.). Слева направо: Т.И. Александров, профессор Э.Д. Смирнова (г. Москва), профессор И.Д. Кирпатовский (г. Москва), профессор В.Ф. Байтингер, профессор А.В. Николаев (г. Москва), профессор С.С. Дыдыкин (г. Москва), профессор А.А. Лойт (г. Санкт-Петербург), кандидат медицинских наук А.И. Цуканов Visit by Professor I.D. Kirpatovsky Clinic of the Institute of Microsurgery (2004). From left to right: T.I. Alexandrov, Professor E.D. Smirnova (Moscow), Professor I.D. Kirpatovsky (Moscow), Professor V.F. Beitinger, Professor A.V. Nikolaev (Moscow), Professor S.S. Dydykin (Moscow), Professor A.A. Loyt (St. Petersburg), Candidate of Medical Sciences A.I. Tsukanov В 2009 г. профессор И.Д. Кирпатовский подвел своеобразный итог своей хирургической деятельности в главном научном направлении. Он опубликовал отдаленные результаты аллотрансплантации яичка на артериальновенозной ножке с применением «мягкой» иммуносупрессии при первичном гипогонадизме и андрогенной недостаточности (около 200 пациентов). После кончины Игоря Дмитриевича, егосын - профессор В.И. Кирпатовский (НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина) смог собрать и четко систематизировать научное и клиническое наследие отца, издав в 2018 г. монографию «Нейроэндокринная трансплантация». Обложка монографии И.Д. Кирпатовского, В.И. Кирпатовского «Нейроэндокринная трансплантация» (2018) Cover of the monograph of I.D. Kirpatovsky, V.I. Kirpatovsky “Neuroendocrine Transplantation” (2018) ЗАКЛЮЧЕНИЕ Профессор Игорь Дмитриевич Кирпатовский - выдающийся отечественный трансплантолог, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный работник здравоохранения РФ, автор более 300 научных работ, музыкант и альпинист. Он подготовил около 100 кандидатов медицинских наук и 24 доктора наук. За весь период своей хирургической деятельности он прооперировал около 1 тыс. пациентов, имея самый большой в мире клинический Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 4 (71) December’ 2019 88 Байтингер В.Ф. опыт в области аллотрансплантации эндокринных желез для коррекции пола. За ним закреплен мировой приоритет микрохирургической аллотрансплантации гипоталамо-гипофизарного комплекса на артерио-венозной сосудистой ножке в подкожную клетчатку паховой области с последующим включением в кровоток нижних эпигастральных сосудов. Технология была предложена и внедрена им в клиническую практику в 1981 г. Обладая виртуозной хирургической техникой, имея 20-летний опыт выполнения микрососудистых анастомозов, И.Д. Кирпатов- ский стал знаковой фигурой в хирургии, урологии, андрологии и трансплантологии. Это дает нам основания считать его одним из основоположников микрососудистой хирургии в СССР. Автор выражает искреннюю благодарность Владимиру Игоревичу Кирпатовскому, Ирине Клементьевне Ромашкиной и Зинфире Султановне Каитовой за предоставленные фотоматериалы, используемые в данной статье.

Скачать электронную версию публикации