SEWING OR EXCEPTION OF A PERMANENT DUODENAL ULCER?.pdf ВВЕДЕНИЕ Одной из актуальных мировых медицинских и социальных проблем настоящего времени в неотложной хирургии являются прободные язвы [1-4]. Согласно данным из доклада главногохирурга Минздрава России А.Ш. Ревишвили, представленного на заседании Профильной комиссии по хирургии 14 декабря 2019 г., частота перфоративных язв в нашей стране составляет 17,1 случая на 100 тыс. взрослого населения. При снижении оперативной активности при прободных язвах с 99% в 2010 г. до 93,2% в 2018 г. отмечен ежегодный рост послеоперационной летальности соответственно с 7,5 до 9,2%. В первую очередь, это обусловлено увеличением доли поздних госпитализаций - с 18,6% в 2010 г. до 25,7% - в 2018 г. [5]. Однако на высокие показатели послеоперационной летальности оказывают влияние и другие факторы: выраженность сопутствующей патологии, преклонный возраст, гипоальбуминемия [3]. Индивидуализация выбора метода оперативного пособия в каждом конкретном случае позволяет улучшить результаты хирургического лечения прободных дуоденальных язв [6]. Ушивание перфорации в современных условиях выполняется у 94% больных с прободной язвой [7]. Улучшению результатов раннего послеоперационного периода способствуют мини-доступные и эндовидеоскопические технологии [6, 8, 9], доля которых растетс каждым годом и в 2018 г. в России составила 9,4%, при этом в С.-Петербурге - 31,8%, в Москве - 55,4% [5]. Отдаленный послеоперационныйпериод при ушивании перфорации характеризуется большим количеством рецидивов язвенной болезни (ЯБ), по разным данным, от 6,6 до 62,9% [4, 9-11]. Значительно реже выполняется иссечение перфоративной язвы, по данным В.П. Сажина и соавт., - у 2-11% больных [7]. При иссеченииязвы количество рецидивов ЯБ, по сведениям С.А. Вавринчука и соавт. (2013), в 4 раза меньше, чем после ушивания [12]. Высокая частотарецидивов ЯБ после ушивания побуждает к дальнейшему анализу их причин, свидетельствует о необходимости пересмотра тактических подходов при выборе способа хирургического Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 50 Полуэктов В.Л., Никитин В.Н., Ситникова В.М. и др. лечения и требует разработки дифференцированного подхода к отбору пациентов для радикального хирургического лечения ЯБ [2, 4, 11]. Цель исследования: сравнительный анализ результатов лечения прободных дуоденальных язв посредством ушивания перфорации и иссечения язвы с дуоденопластикой. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В открытое когортное проспективное контролируемое исследование были включены 68 пациентов (64 мужчины (94,1%) и 4 женщины(5,9%), оперированных в хирургических отделениях БУЗ ОО «ГК БСМП № 1» и «ГК БСМП № 2» г. Омска по поводу прободных дуоденальных язв в период с февраля 2015 г. по ноябрь 2019 г. Возраст пациентов варьировал от 23 до 58 лет, средний возраст - 37,6 лет (95%-й доверительный интервал 35,8; 40,7) года. Критерии включения пациентов в исследование: возраст до 60 лет, локализация язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК), без вовлечения в патологическийпроцесс пилоруса; длительность заболевания до 12 ч, согласие пациента на включение в исследование. Критерием исключения являлась декомпенсация сопутствующей патологии. В сроки от 1 до 6 ч после перфорации поступили 25 (36,8%) пациентов, от 6 до 12 ч от начала заболевания - 43 (63,2%) больных. Преобладающее количество перфораций (у 48 (70,6%) пациентов) произошло в весенне-осенний период. Наличие компенсированной сопутствующей патологии, выявленной у 32 человек (47,1%), не повлияло на течение послеоперационного периода. Все пациенты были оперированы через верхнесрединную лапаротомию в течение 2 ч от момента поступления в стационар. После ревизии органов брюшной полости и верификации перфоративной язвы луковицы ДПК определяли объем оперативного пособия. Пациентам основной группы - 33 человека (48,5%), средний возраст - 39,3 (36,1; 42,6) года - было выполнено иссечение язвы с дуоденопластикой двухуровневым непрерывным швом (патент РФ на изобретение № 2654272 от 17.05.2018). Показаниями к избранному объемувмешательства являлись, согласно Национальным клиническим рекомендациям [7]: прорезывание швов (в случае невозможности ушить прободное отверстие) у 17 (51,5%) пациентов, пенетрация язвы в гепатодуоденальную связку - у 15 (45,5%) больных. У одного пациента (3%) прободная язва осложнилась состоявшимся кровотечением, подтвержденным эндоскопически (FIIC). Способ заключается в следующем: после верхнесрединной лапаротомии, ревизии брюшной полости, выявления прободной язвы передней стенки луковицы ДПК и определения объема оперативного вмешательства, производили мобилизацию ДПК по Кохеру, далее выполняли поперечную дуоденотомию через центр перфоративного отверстия, краниально и каудально до границы перифокальной инфильтрации (рис. 1). а б Рис. 1. Этап поперечной дуоденотомии через центр перфоративного отверстия прободной язвы ДПК (а - фото, б - схема): 1 - линия поперечной дуоденотомии, 2 - край печени, 3 - гепатодуоденальная связка, 4 - перфоративное отверстие Fig. 1. Stage of transverse duodenotomy through the center of the perforated hole of the perforated duodenal ulcer (a - photo, б - scheme): 1 - line of transverse duodenotomy, 2 - edge of the liver, 3 - hepatoduodenal ligament, 4 - perforated hole № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Реконструктивная хирургия / Reconstructive surgery 51 При пенетрации язвы в гепатодуоденальную связку выполняли экстерриторизацию и обработку язвенного кратера с мукоклазией остатков слизистой в зоне язвенного поражения. Производили иссечение язвенного дефекта на передней стенке орально и аборально, под визуальным контролем до границы периульценарного отека (рис. 2, 3). Зашивание раны передней стенки луковицы ДПК производили двухуровневым непрерывным швом. Сначала (рис. 4, а) использовали непрерывный обвивной серозно-мышечно-подсли зистый шов (викрил 3/0) в поперечном направлении к оси луковицы ДПК: первый стежок непрерывного шва делали на краниальном углу образовавшейся кишечной раны, завязывали первый узел-«фиксатор», далее накладывали 4-5 стежков непрерывного обвивного вворачивающего серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки, последний стежок производили на каудальном углу образованной кишечной раны, нить затягивали до соприкосновения тканей и формировали второй узел-«фиксатор». а б Рис. 2. Этап иссечения язвенного дефекта на передней стенке вместе с перфоративным отверстием (а - фото, б - схема): 1 - граница иссечения пораженных тканей передней стенки луковицы ДПК, 2 - полуокружность перфоративного отверстия, 3 - просвет луковицы ДПК, 4 - язвенный кратер передней стенки луковицы ДПК Fig. 2. The stage of excision of a ulcerative defect on the front wall together with the perforated hole (a - photo, б - scheme): 1 - the border of the excised tissue of the anterior wall of the duodenal bulb, 2 - the semicircle of the perforated hole, 3 - the lumen of the duodenal bulb, 4 - ulcer crater of the anterior wall duodenal bulb а б Рис. 3. Вид раны передней стенки луковицы ДПК после иссечения прободной язвы, пенетрирующей в гепатодуоденальную связку (а - фото, б - схема): 1 - оральный и аборальный края раны передней стенки луковицы ДПК после иссечения язвы, 2 - край печени, 3 - гепатодуоденальная связка, 4 - язвенный кратер, пенетрирующий в гепатодуоденальную связку, 5 - просвет луковицы ДПК Fig. 3. View of the wound of the anterior wall of the duodenal bulb after excision of the perforated ulcer, penetrating into the hepatoduodenal ligament (a - photo, б - scheme): 1 - oral and aboral edges of the wound of the anterior wall of the duodenal bulb after excision of the ulcer, 2 - liver edge, 3 - hepatoduodenal ligament, 4 - ulcerative crater penetrating into the hepatoduodenal ligament; 5 - lumen of the duodenal bulb Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 52 Полуэктов В.Л., Никитин В.Н., Ситникова В.М. и др. а бв Рис. 4. Схема зашивания раны передней стенки луковицы ДПК после иссечения прободной язвы двухуровневым непрерывным швом: а - наложение первого уровня шва, б - наложение второго уровня шва, в -завершающий вид зашитой раны стенки кишки Fig. 4. Scheme for suturing the wound of the anterior wall of the duodenal bulb after excision of the perforated ulcer with a two-level continuous suture: a - application of the first level of the suture, б - application of the second level of the suture, в - final view of the sewn wound on the intestinal wall Второй уровень шва (рис. 4, б) производилиэтой же нитью в обратном направлении на расстоянии 0,5 см от линии шва первого уровня, погружая последнюю челночным серо-серозным швом, нить затягивали до соприкосновения тканей и связывали конец нити с нитью первого узла« фиксатора» (рис. 4, в). Группу сравнения составили 35 (51,5%) пациентов, которым выполнено ушивание перфоративного отверстия двухуровневым непрерывным швом [13]. Средний возраст больных этой группы - 37,8 (34,7; 40,9) года. После иссечения язвы или ушивания перфорации и санации брюшной полости производили дренирование (в зависимости от распространенности перитонита: диффузный распространенный у 47 (69,1%) больных, разлитой - в 21случае (30,9%)) и послойное зашивание лапаротомной раны. Лечение в ближайшем послеоперационном периоде выполнялось всем пациентам однотипно и включало антисекреторную и эрадикационную фармакотерапию [7]. Сравнительный анализ групп пациентов предусматривал сравнительную оценку: 1) продолжительности операции; 2) послеоперационныхосложнений; 3) длительности стационарноголечения; 4) эндоскопической картины и удовлетворенности пациентов результатом лечения через 1 год после операции. Наблюдение отдаленных результатов (через1 год после операции) проводилось в амбулаторнополиклинических условиях: обследован сравнения. Результаты оценивали по данным фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), а такжев соответствии с рекомендациями экспертов Всемирной организации здравоохранения, с расчетом составляющих качества жизни (КЖ) по русскоязычной версии общего опросника SF-36 (Short Form) [14]. Исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации и одобрено локальным этическим комитетом Омского государственного медицинского университета (протокол №83 от 14.10.2016). Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью прикладных компьютерных программ Microsoft Office Excel и Statistica 6,0 на операционной платформе Windows XP. Исследуемые показатели имели нормальное распределение, результаты приведены в их среднем значении со стандартным отклонением (М ± σ), с учетом 95%-го доверительного интервала. Для установления статистической значимости различий в показателях основной и сравниваемой групп применялся параметрический t-критерий Стьюдента. Для непараметрического анализа использован критерий однородности хи-квадрат (χ2). Статистически значимыми считали различия показателей при значении коэффициента р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ 41 пациент (60,3%), в том числе 22 (66,7%) Сравниваемые группы пациентов были больных основной группы и 19 (54,3%) - группы сопоставимы по демографическому составу, № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Реконструктивная хирургия / Reconstructive surgery 53 тяжести состояния и давности перфорации (р > 0,05). Согласно табличным данным для критического уровня статистической значимости (р = 0,05) и количества степеней свободы (df = 66), критическое значение t-критерия Стьюдента составляет 1,997, что ниже значения, полученного в результате расчетов длительности операции в сравниваемых группах (табл. 1), следовательно, различие по данному признаку в сравниваемых группах является статистически значимым. Таблица 1. Показатели длительности операции и стационарного лечения (M ± σ) Table 1. The duration of surgery and inpatient treatment (M ± σ) Параметр Длительность операции, мин Длительность стационарного лечения, койко-дней Основная группа (n = 33) 60,9 ± 9,4 9,59 ± 0,94 Группа сравнения (n = 35) 50,8 ± 10,7 9,83 ± 1,31 t-критерий Стьюдента 4,1 0,36 p ≤0,05 0,05 При сравнении продолжительности нахождения пациентов в стационаре (табл. 1) полученное значение критерия Стьюдента (t = 0,36) было ниже уровня табличного критического значения, что позволяет говорить о правомерности нулевой гипотезы, т.е. об отсутствии статистически значимых различий в сравниваемых группах по исследуемому признаку. В раннем послеоперационном периоде осложнений (пневмония, несостоятельность швов, прогрессирующий перитонит, кишечное кровотечение), а также летальных исходов в сравниваемых группах не отмечено. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии для амбулаторного лечения и наблюдения в поликлинических условиях. Через 1 год после операции были осмотрены 22 пациента из основной группы и 19 - из группы сравнения. Всем выполнено очное клиническое обследование, ФГДС и предоставлены для заполнения анкеты русскоязычной версии общего опросника SF-36. Рецидив язвы через 1 год выявлен у одного пациента (4,5%) основной группы, во всех остальных случаях 21 рубец (95,5%) в зоне зашитойраны кишки (рис. 5, а) имел линейную форму сминимальными признаками воспаления и деформации просвета. В то же время у пациентов группы сравнения в 8 случаях (42,1%) при эндо скопическом исследовании выявлена рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки (рис. 5, б) с язвенными дефектами в центрерубца (χ2 = 7.790; p = 0.006). а б Рис. 5. Результаты ФГДС через 1 год после операции: а - вид луковицы ДПК после иссечения прободной язвы у пациента А. 27 лет (стрелками показан линейный рубец), б - вид луковицы ДПК после ушивания прободной язвы у пациента С. 34 лет (стрелками показан обширный язвенный дефект с рубцовой деформацией просвета кишки) Fig. 5. The results of fibrogastroduodenoscopy 1 year after surgery: a - view of the duodenal bulb after excision of a perforated ulcer in a patient A., 27 years old (arrows show a linear scar), б - view of a duodenal bulb after suturing of a perforated ulcer in a patient C., 34 years old (arrows show an extensive ulcer defect with cicatricial deformity of the intestinal lumen) Результаты оценки качества жизни, полученные согласно опросника SF-36 у 41 пациента (60,3%) через 1 год после операции прободнойязвы луковицы двенадцатиперстной кишки представлены в табл. 2. Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 54 Полуэктов В.Л., Никитин В.Н., Ситникова В.М. и др. Таблица 2. Показатели шкал опросника SF-36 через 1 год после операции (М ± σ) Table 2. The indicators of the scales of the questionnaire SF-36 1 year after surgery (M ± σ) Группа Количество пациентов Средние показатели шкалы опросника SF-36 PF RP BP GH VT SF RE MH PCS MCS Основная 22 73,5 ± ± 26,4 60,0 ± ± 37,6 69,8 ± ± 23,3 53,4 ± ± 9,7 63,0 ± ± 12,5 72,5 ± ± 23,7 70,0 ± ± 18,9 67,2 ± ± 8,6 45,3 ± ± 9,9 49,0 ± ± 3,8 Сравнения 19 58,4 ± ± 18,3 44,5 ± ± 15,7 53,3 ± ± 10,9 37,1 ± ± 8,4 58,7 ± ± 8,4 47,1 ± ± 17,5 60,4 ± ± 13,9 53,2 ± ± 7,6 37,9 ± ± 5,3 40,3 ± ± 5,1 t tкр (df = 39) 2,023 4,4 3,9 4,3 5,2 2,5 5,8 3,5 5,1 2,8 3,1 р 0,05 ≤0,05 ≤0,05 ≤0,05 ≤0,05 ≤0,05 ≤0,05 ≤0,05 ≤0,05 ≤0,05 ≤0,05 Примечание. PF (Physical functioning) - физическое функционирование; RP (Role-physical functioning) - ролевое функционирование; BP (Bodily pain) - интенсивность боли; GH (General health) - общее состояние здоровья; VT (Vitality) - жизненная активность; SF (Social functioning) - социальное функционирование; RE (Role-emotional) - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; MH (Mental health) - психическое здоровье; PCS (Physical component summary) - суммарный показатель физического здоровья; MCS (Mental component summary) - суммарный показатель психического здоровья. ОБСУЖДЕНИЕ При анализе результатов исследования статистически значимых различий в сравниваемых группах по признакам длительности пребывания в стационаре и количеству послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде не получено. Результаты не превышали таковых для описанных объемов оперативных вмешательств, представленных в литературе [12]. Получены статистически значимые различия по длительности оперативного лечения, при этом средняя продолжительность оперативного лечения в основной группе составили 60,9 (57,6; 64,3) мин, в группе сравнения - 50,8 (47,1; 54,5) мин, и их разница составила около10 мин. Этот недостаток оперативного вмешательства с иссечением язвы, производимого пациентам основной группы, может быть нивелирован при расширении показаний и количественном росте производимых оперативных пособий. Результаты сравнительного клинического анализа выявили преимущество иссечения язвы через 1 год после операции, которое выражалось в меньшем количестве рецидивов: 4,5% случаев в основной группе против 42,1% в группе сравнения. Этот факт повлиял и на показатели оценки пациентами КЖ, по всем параметрам получены статистически значимые различия в пользу операции иссечения язвы, которая является более радикальной. Сравнение показателей КЖ с таковыми, представленными в литературных источниках [12], показало положительное восприятие пациентами результатов выполнения иссечения дуоденальной язвы при ее прободении. По мнению А.Н. Вачева и соавт. (2018), это связано, прежде всего, с тем, что при простом ушивании дефекта снижается надежность швов, наложенных на воспаленные нередко рубцовоизмененные края перфоративного отверстия, что создает условия для прогрессирования воспалительных изменений в окружающих язву тканях [2]. В дальнейшем на фоне хронического воспаления происходят необратимые дегенеративные изменения интрамурального сосудистого русла в области передней стенки луковицы ДПК, что влечет за собой локальное снижение барьерной функции слизистой кишки. Присутствие факторов агрессии, в первую очередь, гиперацидных состояний, способствует повторному возникновению язвенного дефекта в зоне рубцовоизмененной стенки ДПК. При иссечении язвы и зашивании раны в результате восстановления целостности слизистой оболочки создаются хорошие предпосылки для регенерации мышечного слоя, при этом даже частичное восстановление сократительной функции мышечного слоя способно улучшить венозный отток и ускорить регресс воспаления. Таким образом, иссекая язву в пределах границы перифокального воспаления и ушивая рану, мы частично прерываем цепь патогенетических механизмов возникновения рецидива за счет лучшей трофики тканей проблемной зоны. При этом авторы статьи согласны с мнением П.В. Гарелик и соавт. (2014), рекомендующих избегать при экстренной операции различных видов ваготомии, заменив ее медикаментозной ваготомией в послеоперационном периоде [6]. Считаем, что пришло время говорить о возможности изменения парадигмы в тактических № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Реконструктивная хирургия / Reconstructive surgery 55 подходах, определяющих объем оперативного вмешательства при перфоративных язвах передней стенки луковицы ДПК. Безусловно, при сохранении принципов дифференцированного подхода в отборе пациентов, подлежит обсуждению хирургического сообщества вопрос о расширении показаний к иссечению язвы передней стенки ДПК при ее перфорации. Противопоказаниями к иссечению прободной язвы передней стенки луковицы ДПК, на наш взгляд, могут являться: 1) перфорация острых (ювенильных, симптоматических, медикаментозных) язв; 2) перфорация хронических язв, имеющих диаметр перфоративного отверстия до 0,5 см, перифокального воспаления до 1,0 см; 3) распространенный гнойный перитонит, 4) декомпенсация сопутствующей патологии. В первых двух случаях проблема может быть решена посредством эндовидеоскопического ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES ушивания перфорации. Два последних пункта являются дискуссионными [2], скорее следуетговорить об относительных противопоказаниях, и требуют дальнейшего изучения. ВЫВОДЫ 1. Способ иссечения язвы с дуоденопластикой двухуровневым непрерывным швом является воспроизводимым и может быть рекомендован к применению в клинической практике. 2. Иссечение язвы с дуоденопластикой в сравнении с простым ушиванием перфорации позволяет уменьшить вероятность рецидивов через 1 год после операции с 42,1 до 4,5% за счет лучшего восстановления барьерной функции слизистого слоя кишки, что в целом способствует большей удовлетворенности пациентов результатом лечения.

Скачать электронную версию публикации