BILIODIGESTIVE ANASTOMOSES: A NEW LOOK AT OLD PROBLEM.pdf ВВЕДЕНИЕ Лечение заболеваний желчных путей остается актуальной медицинской проблемой. Несмотря на многочисленные попытки совершенствования техники формирования ручных и механических анастомозов, на сегодняшний день не удается преодолеть негативные стороны этих способов соединения концов кишки: шовные нити, металлические скрепки, являясь инородными включениями между тканями, увеличивают сроки регенерации последних; формирование раневых каналов способствует проникновению кишечной микрофлоры в стенку толстой кишки, вызывает развитие острой гнойной воспалительной реакции в ранние сроки после операции и приводит в последующем к рубцовому стенозированию соустья. Немаловажное значение имеет и высокая стоимость современных сшивающих аппаратов, которые все еще малодоступны для повседневной работы хирургов. По мнению некоторых авторов, лучшие условия для регенерации тканей создаются при формировании компрессионных анастомозов [1]. С этой целью разработаны различные конструкции из магнитных сплавов, биофрагментирующиеся кольца BAR, устройства из никелида титана, обладающие эффектами памяти формы и сверхэластичности [1-4]. Несостоятельностькомпрессионных соустий составляет в среднем 2-8%, летальность-1-4% [3-5]. Отсутствие заброса кишечного содержимого в просвет билиарного тракта ведет к развитию анастомозитов, холангитов и холециститов в раннем послеоперационном периоде, что является нежелательным в условиях вновь сформи рованного анастомоза. Данный механизм защиты позволяет создать клапан между кишкой и билиарным трактом. Такой барьер предотвратит заброс кишечного содержимого в просвет холедоха и уменьшит вероятность развития послеоперационных осложнений как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде. Цель исследования: создание нового арефлюксного анастомоза для профилактики развития осложнений рефлюкс-холангита в раннем и позднем послеоперационном периодах. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Для формирования клапанных компрессионных анастомозов в эксперименте в Сибирском государственном медицинском университете (г. Томск) совместно с инженерами НИИ имплантатов и материалов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте Национального исследовательского Томского государственного университета (г. Томск) былразработан способ [4]. Устройство представлено двумя витками никелидтитановой проволоки [2], бранши которых отогнуты от своей плоскости в противоположные стороны. На участке отогнутых бранш компрессия не осуществляется, ткань не сдавливается, и в дальнейшем происходит формирование клапана в зоне соустья. Для создания холедохоеюноанастомоза использовали компрессионное устройство размером 5 × 12 мм, изготовленное из никелид-титановой проволоки толщиной 1 мм. При формировании холецистоеюноанастомоза применяли устройства размером 7 × 16 мм, изготовленное из проволоки того же сплава толщиной 1,5 мм. Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 60 Авдошина Е.А., Весир И.Р., Моминов И.М., Тилашов Э.М. Рис. 1. Конструкция для формирования клапанного анастомоза Fig. 1. Frame for the formation of valvular anastomosis С целью разработки методики формирования и изучения арефлюксного билиодигестивного анастомоза поставлены эксперименты на 26 животных, которые были разделены на две группы. Экспериментальным животным 1-й группы (n = 13) выполнен компрессионный холедохоеюноанастомоз с помощью устройства из никелида титана. Во второй группе животным (n = 13) был наложен компрессионный холецистоеюноанастомоз с помощью того же устройства. В процессе эксперимента отрабатывалась техника формирования компрессионно-клапанных холецисто- и холедохоэнероанастомозов, определены сроки отторжения и миграции устройств, изучены механическая прочность и особенности морфогенеза компрессионного шва, а также арефлюксные свойства, выполнено бактериологическое исследование сформированного анастомоза. Механическую прочность вновь созданного анастомоза определяли путем гидропневмопрессии по методике В.П. Матешука в различные сроки после операции: от 1 до 90 сут. Сроки отторжения эластичных имплантатов определяли при помощи рентгеноскопии и обзорной рентгенографии брюшной полости. Для оценки арефлюксной функции проводили рентгенографию с контрастированием сульфатом бария. Забор гистологического материала осуществляли на 1, 3, 7, 14, 21, 30 и 90-е сут. Для бактериологического исследования выполняли забор желчи. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Методики формирования холедохоеюно- и холецистоеюноанастомозов однотипны. При помощи разработанного устройства было сформировано 26 арефлюксных компрессионных анастомозов, из них 13 между холедохом и тощей кишкой и 13 - между желчным пузырем и тощей кишкой. Операцию осуществляли следующим образом. Выполняли лапаротомию и ревизию брюшной полости. Выделяли дистальный отдел холедоха, брали его на держалки и ниже держалок перевязывали и пересекали. Затем рядом укладывали петлю тощей кишки. Анастомоз накладывали на противобрыжеечной стороне. Стенку тощей кишки инфильтрировали физиологическим раствором и отслаивали серозно-мышечный слой. Серозный и мышечный слои рассекали продольно до подслизистого. Освобождали площадку размером 2 × 2 см. Укладывали на площадку холедох. Рассекали подслизистый слой у дистального конца холедоха. Доставали из спирта охлажденную до 0…+1 °С компрессионную конструкцию и раздвигали ее витки на расстояние 5 мм двумя зажимами. Плавно и быстро вводили имплантат одним витком в просвет холедоха, другим - в отверстие кишки. Под воздействием тепла тканей компрессионное устройство восстанавливало свою первоначальную форму и плотно сдавливало стенки кишки и холедоха между браншами. Время сближения витков - 5-7 с. Затем над холедохом сшивали серозный слой. Получался тоннель. Холецистоеюноанастомоз выполняли по аналогичной методике (рис. 2-7). а б Рис. 2. Выделение дистальной части общего желчного протока: а - схема, б - этап операции Fig. 2. Isolation of the distal part of the common bile duct: a - scheme, б - stage of the operation № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Экспериментальная хирургия / Experimental surgery 61 а б Рис. 3. Инфильтрация стенки тонкой кишки: а - схема, б - этап операции Fig. 3. Infiltration of the wall of small intestine: a - scheme, б - stage of the operation а б Рис. 4. Положение холедоха на тонкой кишке: а - схема, б - этап операции Fig. 4. The position of the common bile duct in the small intestine: a - scheme, б - stage of the operation а б Рис. 5. Рассечение подслизистого слоя: а - схема, б - этап операции Fig. 5. Dissection of the submucosal layer: a - scheme, б - stage of the operation а б Рис. 6. Введение витков имплантата в холедох и просвет кишки: а - схема, б - этап операции Fig. 6. The insertion of implant turns into the choledochus and intestinal lumen: a - scheme, б - stage of the operation Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 62 Авдошина Е.А., Весир И.Р., Моминов И.М., Тилашов Э.М. а б Рис. 7. Формирование тоннеля: а - схема , б - этап операции. Стрелкой показана зона тоннеля Fig. 7. The formation of the tunnel: a - scheme, б - stage of the operation. The arrow shows the tunnel zone Осложнений, связанных с использованием компрессионного устройства, не отмечено. В 1-е сут механическая прочность анастомоза составила 127 мм рт. ст. Наименьшая механическая прочность компрессионного анастомоза (96 мм рт. ст) наблюдалась на 3-4-й день после операции и возрастала на 7-й день до 150 мм рт. ст., а к 14-м сут она повышалась до 216 мм рт. ст. В последующие контрольные сроки механическая прочность на всех препаратах составляла 240-260 мм рт. ст. Анастомоз считается герметичным, если выдерживает давление более 50 мм рт. ст. При бактериологическом исследовании желчи она оказалась стерильной, что подтверждалось арефлюксностью анастомоза. В течение 5 сут после операции конструкции находились в месте сформированных соустий, на 6-8-е сут, когда устройства еще фиксированы за некротизированные ткани, но они подвижны, легко смещаются и отрываются. К 9-м сут у всех экспериментальных животных компрессионные устройства отсутствовали в брюшной полости. Осложнений, связанных с миграцией конструкции, не наблюдалось. Первичная проходимость компрессионных клапанных анастомозов была сохранена во все сроки эксперимента. По результатам гистологических исследований клапанных компрессионных анастомозов, воспалительная реакция протекает с минимальными реактивными изменениями в слоях анастомоза и является кратковременной. На 7-е сут начинается эпителизация слизистого слоя, которая заканчивается к 14-м сут. С 21-х по 30-е сут происходит восстановление структуры слизистой оболочки. Процесс регенерации идет с ми нимальными явлениями склероза, что приводит к полной адаптации всех слоев тонкой кишки. Созревание рубца с сосудистой перестройкой завершается на 30-е сут после операции. К 90-м сут происходит уменьшение толщины рубцовой ткани. Проведенные гистологические исследования показывают, что заживление компрессионных анастомозов происходит по типу первичного натяжения и имеет значительные преимущества перед ручным швом. Холедох во все сроки исследования не расширялся, желчная гипертензия отсутствовала. Размер клапана 6 × 4 мм, клапан эластичен. ЗАКЛЮЧЕНИЕ С помощью имплантата из никелида титана анастомоз выполняется бескровно, в два раза быстрее по сравнению с ручным способом и исключает применение шовного материала в зоне соустья. Данный вид анастомоза обладает высокой физической прочностью, малой бактериологической проницаемостью (так как не используется лигатура), заживает по типу первичного натяжения с минимальной воспалительной реакцией и незначительным развитием рубцовой ткани. Образованный клапан предупреждает заброс содержимого кишки в общий желчный проток, препятствуя развитию острых и хронических холангитов. Использование имплантата из никелида титана и выполнение операции по предлагаемой последовательности и методике предотвращает образование послеоперационной стриктуры анастомоза.

Скачать электронную версию публикации