РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ОРИГИНАЛЬНОГО СПОСОБА ДРЕНИРОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ГЕРНИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ СРЕДИННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2020. № 1 (72). DOI: 10.17223/1814147/72/09

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ОРИГИНАЛЬНОГО СПОСОБА ДРЕНИРОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ГЕРНИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ СРЕДИННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Изучены результаты хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, проведенного за период с 2015 по 2019 г. в хирургическом отделении № 1 ОКБ СМП им. М.А. Подгорбунского (г. Кемерово). Оперированные пациенты были разделены на группы по 30 человек. Большинство оперированных больных составили люди трудоспособного возраста. Пациентам проводили дренирование области расположения синтетического протеза разработанным нами трубчатым дренажом (патент РФ № 123670). Было проведено сравнение сроков госпитализации и осложнений в группах исследования. Установлено, что усовершенствованный способ дренирования оригинальным дренажом позволяет не только уменьшить частоту сером, но и снизить процент раневых осложнений в группе больных с послеоперационными вентральными грыжами срединной локализации малых размеров.

THE RESULTS OF APPLICATION OF THE ORIGINAL METHOD OF DRAINING FOR VARIOUS OPTIONS OF HERNIOPLASTY IN PATIENTS WITH POSTO.pdf ВВЕДЕНИЕ Развитие послеоперационной грыжи после различных вмешательств на органах брюшной полости является часто регистрируемым осложнением. Спектр применяемых вмешательств большой и включает в себя, как открытые методики, так и лапароскопические варианты закрытия грыжевых дефектов [1, 2]. Одним из осложнений герниопластики послеоперационных вентральных грыж сетчатыми протезами является серома [1-4]. Частота развития сером у оперированных больных, по данным различных литературных источников, составляет от 25 до 81% [1-3]. Образование сером при надапоневротическом расположении сетки связано с сохранением асептического воспаления и лимфореи из-за травматизации тканей подкожной клетчатки сеткой, что приводит к увеличению сроков пребывания пациентов в стационаре в связи с необходимостью многократных пункций жидкостных скоплений [3]. Риск образования сером связан со следующими факторами: пожилой возраст, ожирение (индекс массы тела более 30), использование электрокоагуляции при выполнении операции [5-7]. Выявлена непосредственная связь междужидкостным скоплением в передней брюшной стенке и увеличением частоты раневых инфекций, некрозов краев раны и длительности заживления [3, 7-9]. Образование сером приводит к значительному увеличению сроков реабилитации и общей стоимости хирургического лечения за счет длительного пребывания в клинике № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Экспериментальная хирургия / Experimental surgery 79 оперированного больного [3]. Для профилактики возникновения сером многие хирурги используют дренирование - подведение дренажей непосредственно к протезу. Другие применяют пункционный способ эвакуации жидкостных скоплений в области протезирования грыжевых дефектов. Наиболее популярным является дренирование по способу Редона [4]. Однако нетединства во взглядах о том, кому показано дренирование области имплантации протеза и в какие сроки необходимо удалять дренаж [5, 9-11]. Таким образом, несмотря на значительные успехи в лечении послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) передней брюшной стенки(ПБС), многие тактические вопросы до сих поростаются не решенными. Цель исследования: оценить результаты применения оригинального дренажа при различных вариантах герниопластики у больных с ПОВГ ПБС срединной локализации. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Изучены результаты хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами за период с 2015 по 2019 г., проведенного в хирургическом отделении №1 ОКБ СМП им. М.А. Подгорбунского (г. Кемерово). Исследования соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета «ОКБ СМП им. М.А. Подгорбунского». Все лица, участвовавшие в исследовании, дали информированное согласие на участие в исследованиях. Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие у них ПОВГ ПБС срединной локализации. Критерии исключения из исследования: 1. Наличие сопутствующей патологии, требующей симультанного оперативного лечения (желчнокаменная болезнь, дивертикулез ободочной кишки и др.) у больных с ПОВГ ПБС. 2. Латеральная локализация послеоперационных вентральных грыж по классификации вентральных и послеоперационных грыж Европейского общества герниологов [12]. Операции выполняли под общим эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких или спинномозговой анестезией. Во время вмешательства проводили выделение грыжевого мешка, укрепляли сетчатым протезом грыжевой дефект. Через кожу в нижней трети раны проводили один либо два разработанных нами трубчатых дренажа (рисунок). На рисунке показаны общая схема установки хирургического дренажа в ране (а), положениеклапанов в дренажной части продольного корпуса (б) и клапаны, изготовленные путем непол ной просечки дренирующих отверстий (в). Дренирующее устройство устанавливают в операционное поле. Данное устройство сдержит гибкий продольный корпус 1, приспособление 2 для создания отрицательного давления, отверстие 3 для дренирования экссудата и клапаны 4, расположенные в них. Клапаны 4 могут быть изготовлены из инертных материалов и установлены в отверстиях с помощью шарниров и пружин. Кроме того, клапаны 4 могут быть изготовлены из материала гибкого продольного корпуса 1 путем неполной просечки (на две трети диаметра) дренажных отверстий 3. При определенном отрицательном давлении в гибком корпусе 1, задаваемым приспособлением 2, часть стенки корпуса может перекрывать или открывать отверстие 3, исключая обратный ток воздуха и экссудата и предотвращая инфицирование раны. Дренирующее устройство оригинальной конструкции (патент РФ № 123670) The drainage device of the original design (RF patent No. 123670) Хирургический дренаж устанавливают в операционной ране 5, так чтобы часть гибкого продольного корпуса 1 с отверстиями 3 находи- Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 80 Павленко В.В., Постников Д.Г., Лесников С.М. и др. лась в зоне дренирования. С помощью приспособления 2 внутри корпуса создают отрицательное давление, достаточное для частичного открытия клапанов 4 на заданную величину, обеспечивающее отток экссудата. После установки дренажа операционную рану послойно ушивали. Дренажные трубки подсоединяли к пассивным одноразовым вакуумным баллонам производства компании «Медполимер » (С.-Петербург). Продолжительность дренирования зависела от объема эвакуируемой за сутки жидкости. Дизайн исследования. Анализ результатов операций при ПОВГ ПБС проводили в различных группах сравнения, которые были сформированы в зависимости от величины грыжевого дефекта (W1, W2, W3) испособа профилактики скопления жидкости в области протеза. На первом этапе был проведен анализ результатов операций для обоснования преимуществ оригинального дренажа и дренирующего способа по сравнению с пункционным способом при ПОВГ ПБС W1 в основной группе 1 и группе сравнения 1. Затем в основной группе 2 и группе сравнения 2 впервые применен оригинальный дренаж при герниопластике ПОВГ ПБС средних размеров (W2) и проанализированы полученные результаты. В основной группе 3 и группе сравнения 3 также применен оригинальный дренаж при герниопластике ПОВГ ПБС больших размеров (W3). Основную группу 1 составили 30 больных (12 мужчин и 18 женщин) с ПОВГ ПБС срединной локализации малых размеров - W1, которым выполнялась Onlay пластика с дренированием области расположения протеза оригинальным дренажом. Возраст больных варьировал от 18 лет до 71 года (средний возраст - (54,9 ± 2,8) года). Группа сравнения 1 была сформирована из 30 пациентов (13 мужчин и 17 женщин) с ПОВГ ПБС срединной локализации малых размеров, которым выполнялась Onlay пластика без дренирования области фиксации протеза, с последующим пункционным способом ведения сером. Возраст больных в данной группе варьировал от 19 до 69 лет (средний возраст - (51,3 ± 2,1) года). В основную группу 2 вошли 30 человек (14 мужчин и 16 женщин) с ПОВГ ПБС срединной локализации средних размеров - W2, которым выполнялась Sublay пластика в eTEP варианте с дренированием области расположения протеза по оригинальной методике. Возраст больных - от 21 года до 67 лет (средний возраст- (55,1 ± 2,9) года). Группа сравнения 2 была образована из 30 больных (11 мужчин, 19 женщин) с ПОВГПБС срединной локализации средних размеров, которым выполнялась Sublay пластика в MILOSварианте с дренированием области расположения протеза по оригинальной методике. Возраст больных данной группы - от 24 до 69 лет (средний возраст - (50,9 ± 3,6) года). Основную группу 3 составили 30 больных (12 мужчин, 18 женщин) с ПОВГ ПБС срединной локализации больших размеров W3, которым выполнялась ретромускулярная (РМП) Sublay-bridge пластика без сепарации с дренированием области расположения протеза по оригинальной методике. Возраст больных варьировал от 22 лет до 61 года (средний возраст - (50,2 ± 3,9) года). Группа сравнения 3 состояла из 30 человек (13 мужчин и 17 женщин) с ПОВГ ПБС больших размеров срединной локализации, которым выполнялась ретромускулярная (РМП) Sublayпластика с задней сепарацией по Новицкому - TAR с дренированием области расположения протеза по оригинальной методике. Возраст больных - от 21 года до 70 лет (средний возраст- (51,7 ± 3,3) года). В предоперационном периоде проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование. В группах основной 3 и сравнения 3, помимо стандартного инструментального предоперационного обследования применяли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов брюшной полости с болюсным контрастированием. Все пациенты были оперированы в плановом порядке с использованием различных методик протезирующих герниопластик. Использовался полипропиленовый сетчатый эндопротез фирмы «Линтекс» (Санкт-Петербург) «Эсфил-стандарт » с поверхностной плотностью полипропиленовой составляющей 62 г/м2. Эндопротез фиксировали монофиламентной, нерассасывающейся полипропиленовой нитью Prolene (фирмаEthicon). В отдаленном периоде (в сроки до 1 года) прослежены результаты лечения 120 больных (38 мужчин и 82 женщин) с ПВОГ ПБС. Возраст пациентов варьировал от 19 до 70 лет, средний возраст составил (57,5 ± 2,6) года. Результаты отдаленного периода оценивались по количеству рецидивов заболевания, субъективной оценке пациентами своего самочувствия (на основе предложенной анкеты) икачества жизни по стандартному опроснику «The Medical Outcomes Study 36-Item Short- Form Health Survey» (MOSSF-36), разработанному J.E. Ware и соавт. в 1988 г. [13]. Результат оценивали, как хороший, при отсутствии рецидива грыжи и каких-либо жалоб пациентов со стороны желудочно-кишечного тракта и послеоперационного рубца при воз № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Экспериментальная хирургия / Experimental surgery 81 можности продолжения профессиональной деятельности и выполнения обычных домашних работ для лиц пенсионного возраста. Удовлетворительным считаали результат при отсутствии рецидива грыжи, но наличии ряда расстройств, нарушающих состояние комфорта, связанных с перенесенной операцией грыжесечения. Рецидив грыжи, независимо от наличия других проявлений, расценивался как плохой результат. Статистическую обработку полученных в ходе исследования количественных показателей проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 с вычислением среднего значения M и ошибки среднего m. Статистическую значимость различий сравниваемых средних величин определяли на основании критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при уровне p ≤ 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Интраоперационных осложнений в группах сравнения больных с ПОВГ ПБС отмечено не было. Образование сером после пластики ПОВГ ПБС чаще наблюдалось в группе сравнения 1 (в 10% случаев), когда применялся пункционныйспособ лечения. Этот показатель в три раза превысил таковой при применении дренажной системы оригинальной конструкции, который составил 3,3%. По мере увеличения травматизации тканей в области расположения протеза, связанной с размерами грыжевого мешка, длительность дренирования раны закономерно увеличивалась. Новым в конструкции хирургического дренажа является наличие в дренирующих отверстиях клапанов, которые были выполнены в виде частей, образованных неполной просечкой, что предупреждает обратный ток воздуха и жидкости в рану, предупреждает инфицирование и обеспечивает отделение раневого экссудата наружу. Оригинальный хирургический дренаж являя-я ется более простым по конструкции и более эффективным в действии, чем известные прототипы. Техническим результатом разработанного дренажа является упрощение его конструкции, предупреждение обратного тока воздуха и жидкости в рану, ее инфицирования, за счет снабжения дренирующих отверстий клапанами, реагирующими на отрицательное давление. У одного пациента с серомой в группе сравнения 1 сформировался инфильтрат в подкожной клетчатке с последующим нагноением. Дренажи удаляли при уменьшении продукции по ним до 10,0 мл. Мы установили наличие статистической значимости различий в группах 1 (основной и сравнения) по длительности существования сером(p = 0,03), что позволяет считать преимуществом использование оригинального дренажа в сравнении с пункционным методом. При этом не наблюдалось существенных различий в частоте развития сером в группах 2 и 3 (основных исравнения). При мостовидной пластике, близкой по концепции к надапоневротической, их частота была выше, чем при комбинированной задней сепарационной пластике по Новицкому. Длительность существования сером заметно увеличивалась в группах сравнения с большими размерами грыжевых выпячиваний. При ретромускулярной пластике необходимое время дренирования области расположения протеза было меньше, чем при мостовидной пластике. Это согласуется с результатами, полученными большинством исследователей [1-5]. Однако, по данным A.P. Westphalen и соавт. (2015), частота возникновения сером и инфекции не показала существенных различий между группами больных с послеоперационными грыжами с дренажами или без дренирования [9]. Сравнение частоты развития местных раневых осложнений в основной группе 3 и группе сравнения 3 показало соотношение 1 : 5 при ретромускулярной пластике с задней сепарацией по Новицкому в сравнении с Inlay-мостовиднойпластикой. При Sublay-способе размещения протеза в ретромускулярном пространстве имел место 1 случай образования гематомы при мобилизации задней стенки влагалища прямой мышцы вследствие травматизации ее сухожильных перемычек. Всего в отдаленном периоде было отмечено 5 рецидивов заболевания. Мы проанализировали их причины. Одна из причин рецидива, по нашему мнению, связана с особенностями течения послеоперационного периода. Анализ результатов лечения больных ПОВГ ПБС показал, что местные раневые осложнения статистически значимо ухудшают прогноз лечения. Выявлено влияние послеоперационных раневых осложнений на частоту развития рецидива при герниопластике у больных с ПОВГ ПБС (p = 0,001). Нами отмечено увеличение частоты рецидивов заболевания при наличии у больного сопутствующих патологий, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. Статистически значимые различия показателей отмечены только в основной группе 3 и группе сравнения 3. Результаты отдаленного периода также оценивались по разработанной нами анкете и стандартному опроснику MOSSF-36. Так, хорошие результаты отмечены у 90 (75,0%) больных, Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 82 Павленко В.В., Постников Д.Г., Лесников С.М. и др. удовлетворительные - у 19 (20,8%) пациентов. У 5 (4,2%) больных результат лечения из-за рецидива грыжи оценивался, как плохой. У пациентов, которым проводились оперативные вмешательства по Inlay-мостовиднойпластике, отмечено статистически значимое снижение показателей по шкалам «физическое функционирование» и «социальное функционирование ». Также выявлено снижение показателей по шкалам «болевой синдром», «психическое здоровье» и «эмоциональное состояние». Низкие баллы социального функционирования свидетельствовали об ограничении социальных контактов больных, снижении уровня их общения в связи с ухудшением эмоционального состояния. Низкие показатели психического здоровья ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES свидетельствовали о депрессивных состояниях и тревожных переживаниях. ВЫВОДЫ 1. При использовании дренирующего способа лечения сером с использованием трубчатых дренажей сокращаются сроки ликвидации сером по сравнению с таковыми при применении пункционного метода. 2. Применение дренажа оригинальной конструкции позволяет уменьшить частоту осложнений в области имплантации протеза при пластике послеоперационных грыж W1 более чем в 2 раза по сравнению с пункционным методом.

Ключевые слова

послеоперационная вентральная грыжа, герниопластика, серома, postoperative ventral hernia, hernioplasty, seroma

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Павленко Владимир ВячеславовичФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России8 (384-2) 46-51-44, 8 (384-2) 46-51-43, 8-903-907-9740pavlenkovv@list.ru
Постников Дмитрий ГеннадьевичГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского»postnikov.ru@mail.ru
Лесников Степан МихайловичГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского»stepa86@mail.ru
Ооржак Орлан ВалерийовичГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница им. С.В. Беляева»oorjakov@mail.ru
Старцев Андрей БорисовичГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского»
Батуева Наталья ИгоревнаГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского»
Зимин Игорь АнатольевичГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского»
Егорова Оксана НиколаевнаГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского»egorovaon@mail.ru
Всего: 8

Ссылки

Гогия Б.Ш., Аляутдинов Р.Р., Копыльцов А.А., ТокаревТ.В. Современный взгляд на лечение послеоперационных грыж брюшной стенки. Consilium Medicum, Хирургия. 2016;(2):6-9
Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Курашвили Д.Н., Абовян Л.А. Современная концепция хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2014;4(7):405-413
Gardner A., Pass H.A., Prance S. Techniques in the prevention and management of seroma: an evaluation of current practice. The Women’s Oncology Review. 2005, September;5(3):135-143.
Шаймарданов Р.Ш. Дренирование раны в профилактике раневых осложнений после пластики послеоперационных грыж. Анналы хирургии. 2004;(5):75-78
Постников Д.Г., Павленко В.В., Краснов О.А., Ооржак О.В., Егорова О.Н., Лесников С.М. Проблемы профилактики раневых осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами. Медицина и образование в Сибири: сетевое научное издание. 2015;(3). URL: http://ngmu.ru/cozo/mos/ article/text_full.php?id=1825
Jain P.K., Sowdi R., Anderson A.D. et al. Randomized clinical trial investigating the use of drains and fibrin sealent following surgery for breast cancer. Br j of surg. 2004. V91. P. 54-60.
Klink C.D., Binnebosel M., Lucas A.H. et al. Serum analyses for protein, albumin, and IL-1RA serve as reliable predictors for seroma formation after incisional hernia repair. Hernia. 2011;15:69-73.
Чарышкин А.Л., Фролов А.А. Проблемы герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами. Ульяновский мед.-биол. журнал. 2015;(2):39-46
Westphalen A.P., Araújo A.C.F., Zacharias P., Rodrigues E.S., Fracaro G.B., Gaspar de J.L. Repair of large incisional hernias. To drain or not to drain. Randomized clinical trial. Acta Cir Bras. 2015;30(12):844-851. URL: https://doi.org/10.1590/S0102-865020150120000009
Тарасова Н.К., Дыньков С.М., Тетерин А.Ю., Кузнецов А.А. Профилактика осложнений в раннем послеоперационном периоде и рецидива при лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами. № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Экспериментальная хирургия / Experimental surgery 83 Анналы хирургии. 2012;(6):26-30
Кузнецов А.В., Шестаков В.В., Алексеев Б.В. Ведение пациентов с серомами после грыжесечений в раннем послеоперационном периоде. Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2011;1-2:75-79
Muysoms F.E., Miserez M., Berrevoet F., Campanelli G., Champault G.G., Chelala E., etal. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia. 2009;13(4):407-414. URL: http://dx.doi.org/10.1007/ s10029-009-0518-x.
Ware J.E. Measuring patients' views: the optimum outcome measure. SF-36: a valid, reliable assessment of health from the patient's point of view. BMJ. 1993;306:1429-1430.
 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ОРИГИНАЛЬНОГО СПОСОБА ДРЕНИРОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ГЕРНИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ СРЕДИННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2020. № 1 (72). DOI: 10.17223/1814147/72/09

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ОРИГИНАЛЬНОГО СПОСОБА ДРЕНИРОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ГЕРНИОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ СРЕДИННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2020. № 1 (72). DOI: 10.17223/1814147/72/09