CAVITATION-INSTILLATION TREATMENT OF THE ABDOMINAL CAVITY AS AN OPTION OF MODERNIZATION OF VACUUM TREATMENT OF PREVIOUS .pdf ВВЕДЕНИЕ Распространенный гнойный перитонит - одна из наиболее обсуждаемых проблем. Совершенствование технической составляющей медицины, разработка новых антибактериальных препаратов и санационных антисептических средств не позволяют сделать заключение о существенном снижении показателей летальности у данной категории пациентов [1]. Отечественные и зарубежные специалисты сообщают, что уровень смертности в течение последнего десятилетия снизился лишь незначительно, - с 80 до 70%. В случаях осложнения течения распространенного гнойного перитонита явлениями сепсиса и септического шока показатель смертности увеличивается до 90%, что обуславливает необходимость в поиске, разработке и совершенствовании новых методов лечения [2, 3]. При генерализованном вовлечении в патологический процесс брюшной полости наиболее применимы классические принципы оперативного лечения. Релапаротомии и лапаростомии позволяют добиться адекватной санации очага, создать условия для хирургической детоксикации. В то же время при многих формах ограниченного послеоперационного перитонита хирурги все чаще отказываются от травматичных сложных «классических» пособий в пользу современных минитравматичных методов оперативного лечения и миниинвазивного дренирования, что позволяет оптимизировать результаты лечения и адекватно контролировать патологический экссудат [4]. Несмотря на это «классическая» тактика ведения пациентов с плановыми и неотложными санациями подразумевает ряд местных и системных осложнений, в числе которых формирование отлогих, тяжело дренируемых очагов инфекции, являющихся причиной сепсиса и септического шока [5]. Одним из наиболее перспективных и часто применяемых методов лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом остается вакуумная терапия, имеющая достоверно лучшие показатели выживаемости [6]. Наиболеечасто используемой современной хирургической стратегией лечения осложненных форм перитонита является вакуумная терапия в сочетании с инстилляционной обработкой брюшной полости [3]. Несмотря на улучшение качестварезультатов лечения в последние 30 лет, исследования в данной области фрагментарны и единичны, что обуславливает необходимость изучения способов модернизации этой технологии. Одним из вариантов модернизации является применение вакуумной терапии. Цель исследования: оценить качество санационной обработки модели брюшной полости при использовании вакуумного лечения в сочетании с применением инстилляционно-кавитационного барботажного раствора в сравнении с традиционной ламинарной вакуумной инстилляцией. № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Экспериментальная хирургия / Experimental surgery 87 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ С целью проведения экспериментального исследования, наглядно и статистически значимо отображающего более эффективную обработку в имитируемых условиях распространенного гнойного перитонита, на базе кафедры и клиники хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (г. Красноярск) был разработан эскиз и изготовлен опытный образец модели брюшной полости (рис. 1). Одним из обязательных условий по отношению к модели являлось полное соответствие анатомическим особенностям, с учетом межорганных пространств и отлогих мест, являющихся потенциально проблемными зонами как для интраоперационной, так и переоперационной санаций. В качестве компонентов для приготовления раствора, имитирующего гнойное отделяемое, использовали пищевой крахмал массой 175 г в разведении на 7,5 л физиологического раствора, впоследствии доводимого до кипения с экспозицией 10 мин при постоянном перемешивании. Раствор равномерно укладывали в модель брюшной полости с приоритетом расположения в труднодоступных анатомических карманах. силикона. Для герметичности внутриполостного пространства стыковочные части модели заполнялись бутилкаучуковой мастикой - гермобутилом. Отработка наложения вакуумной повязки подразумевала наличие лапаростомного отверстия, а также контраппертурного отверстия для установки оригинального инстилляционного дренажного устройства (ИДУ) (рис. 3), которое представляет собой полидренажную систему из шести силиконовых трубок, располагаемых по отлогим местам брюшной полости. Рис. 2. Опытный образец брюшной полости Fig. 2. A prototype of the abdominal cavity Рис. 1. Проектируемая модель органов брюшной полости Fig. 1. The designed model of the abdominal organs Основой проектируемой модели брюшной полости являлись результаты МСКТ с обезличиванием данных о пациенте. Изготовление опытного образца осуществляли при помощи принтера модели «3D BIZON 2», имеющего рабочую область 300 × 300 × 400 мм и объем печати 36 л, что позволяет печатать объекты больших размеров. Модель брюшной полости (рис. 2) изготавливалась из полилактида, органы и передняя брюшная стенка - из двухкомпонентного Рис. 3. Инстилляционное дренажное устройство Fig. 3. Instillation drainage device Вакуум-ассистированная терапия осуществлялась с использованием аппарата «Vivano Tec» и укладки «Vivano Med Abdominal Kit» производства компании «Hartmann» (Германия). Наложение вакуумной повязки, а также вакуумирование осуществлялось в соответствии с рекомендациями производителя по эксплуатации. Процедура вакуумирования выполнялась в чередовании с интраабдоминальной инстилляционной обработкой. В свою очередь процедура Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 88 Чипура А.О., Черданцев Д.В., Первова О.В. и др. инстилляции подразумевала применение ламинарного потока жидкости в первой модели и применение барботируемого раствора - во второй. Эффект барботируемого воздействия достигался при помощи разработанной нами установки (рис. 4). Алгоритм работы комплекса 1. Контроль веса резервуара с раствором. 2. Открытие подачи углекислого газа. 3. Накачка давлением из балона емкости с раствором в течение 30 с. Переток газа происходит из «тройника» смесителя. 4. Если масса раствора превышает 250 г, прерыватель открывается на 20 с. В противном случае закрытие прерывателя происходит при остатке 50 г. 5. Перекрытие подачи газа. 6.Пауза 10 мин. Рис. 4. Блок-схема барботажной установки Fig. 4. Block scheme of the barbotage plant Наиболее часто возникающими проблемами в ходе проведения плановых и неотложных санаций брюшной полости при распространенных формах перитонита являются [7]: - наличие густого экссудата, обладающего высоко адгезивными свойствами; - сложное анатомическое строение брюшной полости с наличием недренируемых пространств, формирование межпетлевых абсцессов; - быстрое формирование биопленок, плотно фиксированных к париетальному и висцеральному листкам брюшины; - латерализация краев лапаростомной раны или потеря домена. Для воссоздания ситуации осложненного перитонита использовали 0,05%-й раствор крахмала, разогретого до температуры 37,0 °С, объемом 2000 мл. Раствор наиболее достоверно имитировал характеристики гноя, обладая высокой степенью адгезии, вязкости и концентрации. Следующим этапом осуществляли санацию органов брюшной полости с использованием 0,9%-го раствора NaCl через ИДУ в двух сравниваемых между собой моделях. Модель 1: ламинарная подача в брюшную полость физиологического раствора с экспозицией 30 мин, с учетом затрачиваемого объема физиологического раствора. Модель 2: инстилляционный раствор под давлением углекислоты, в импульсном режиме, в течение 30 мин смесь газа и раствора подается через ИДУ, каждые 30 с естественным путем происходит выравнивание давления. Эксперимент проводился в шести последовательных повторах, вакуумирование и интерпретацию результатов осуществляли между повторами. Оценку полученных результатов осуществляли с помощью подсчета остаточного объема жидкости в модели брюшной полости, вязкости и плотности. Плотность растворов рассчитывали по формуле путем умножения массы раствора на его объем. Вязкость растворов измеряли с помощью вискозиметра Брукфильда «DV2TLV» (Россия) в системе СИ (L2/T, т.е. (кг · с)/м3). Использование вискозиметра именно этого типа обусловлен его технической особенностью: за счет более медленного движения роторной катушки и оси создается ламинарное течение исследуемого раствора, благодаря чему получаются наиболее точные показатели. Показатели остаточного объема определяли с помощью мерной колбы с классической интегральной разметкой в миллилитрах. Статистическую обработку полученных данных проводили, используя прикладной пакет программ IBM SPSS Statistics 19.0. Соответствие статистического распределения эмпирических показателей теоретическому нормальному распределению Гаусса оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Так как все количественные данные подчинялись закону нормального распределения, то они представлены в виде среднего значения со стандартным отклонением. Различия считали статистически значимыми при уровне p < 0,05. Результаты статистического анализа сведены в таблицы, построены графики. РЕЗУЛЬТАТЫ В ходе проведения эксперимента первым этапом оценивалось количество остаточного объема жидкости в брюшной полости. Так, среднее значение объема раствора при модели 1 составило (486,7 ± 72,3) мл, при модели 2 - (280,0 ± 64,5) мл (p = 0,0036) (рис. 5). Предполагалось, что значение этого показателя обусловлено размягчением масс крахмала, изменением агрегатного состояния раствора и, как следствие, более эффективной эвакуации содержимого брюшной полости при последующем вакуумировании. В ходе проведения эксперимента отмечалось уменьшение количества остаточного объема в двух исследуемых моделях, в то время как модель 2 способствует более качественному удале № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Экспериментальная хирургия / Experimental surgery 89 нию содержимого симулятора брюшной полости. Вязкость обоих исследуемых жидкостей ос Согласно полученным результатам, плотность остаточной жидкости была ниже при использовании импульсного воздействия санирующего раствора ((1,393 ± 0,165) и (1,007 ± 0,165) г/см3 при 1-й и 2-й моделях соответственно, p = 0,0106)., что свидетельствует о большем санирующем потенциале применяемой барботажной технологии (рис. 6). Рис. 5. Динамика изменения количества остаточного объема раствора после инстилляции Fig. 5. Dynamics of changes in the amount of residual solution volume after instillation Рис. 6. Динамика изменения плотности раствора после инстилляции Fig. 6. Dynamics of changes in the density of the solution after instillation ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES таточного объема снижалась в ходе проведения этапов инстилляционной санации, в то время как показатели в случае применения барботажной технологии имели статистически значимо более низкие показатели ((674,3 ± 56,0) кг · с/м3 при 1-й модели и (417,7 ± 179,5) кг · с/м3 при 2-й модели, p = 0,02404), что также свидетельствует о большем потенциале санирующего эффекта (рис. 7). Рис. 7. Динамика изменения вязкости раствора после инстилляции Fig. 7. Dynamics of changes in the viscosity of the solution after instillation ЗАКЛЮЧЕНИЕ В ходе экспериментального исследования на модели брюшной полости с применением модернизированного вакуумно-инстилляционного способа санации выполнена оценка качества по косвенным признакам, таким как показатели остаточного объема, вязкости и плотности жидкости после выполнения процедуры. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что применение барботажной технологии в качестве основного метода санации брюшной полости обладает большим интересом для клинического использования.

Скачать электронную версию публикации