THE USE OF MESH PROSTHESIS MADE OF TITANIUM NICKELIDE TO FORM THE FRAMEWORK OF THE ROUND LIGAMENT OF THE LIVER IN THE SU.pdf ВВЕДЕНИЕ Проблема лечения больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы приобретает важное значение на современном этапе развития гастроэнтерологии. В процессе дифференциальной диагностики у пациентов с диспепсией, по данным эндоскопического и рентгенологического исследования, в 20-60 % случаев диагностируется гастроэзофагеальный рефлюкс с выраженными воспалительными изменениями в дистальном отделе пищевода [1]. N.R. Barret в 1952 г. провел фундаментальные исследования и доказал, что ведущая роль в развитии механизмов рефлюксэзофагита принадлежит грыжам пищеводного отверстия диафрагмы. Интерпозиция пищеводножелудочного перехода выше диафрагмы препятствует антирефлюксному механизму в данной области [2]. Расширение диагностических возможностей современной доказательной медицины позволило установить, что причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в 60-84% случаев являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [3]. Следует отметить, что у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом выше риск возникновения осложнений, ассоциированных с персистирующим течением ГЭРБ, таких как пептические язвы и стриктуры пищевода, пищевод Баррета и карцинома пищевода [4]. Несмотря на значительные успехи в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, специалисты до сих пор спорят о выборе лечебной тактики. Практически все исследователи, занимающиеся лечением больных данной патологией, убеждены, что хирургические методы коррекции пищеводного отверстия диафрагмы являются наиболее патогенетически обоснованными и результативными. Реконструктивный этап оперативной коррекции патологического рефлюкса заключается в ушивании пищеводнодиафрагмального кольца, низведении кардиоэзофагеального перехода в брюшную полость, восстановлении, а при необходимости, и создании рефлексного механизма пищеводно-желудочного перехода. На современном этапе хирургического лечения пациентов с данной патологией широкое применение получила операция Ниссена. Однако в различные сроки после операции всеми авторами отмечается развитие таких осложнений, как дисфагия I и II степени, регургитация, рецидив рефлюкс-эзофагита и грыж пищеводного отверстия (по данным проведенных исследований с использованием специализированных опросников с активным участием самих пациентов, снижается качество жизни) [5-7]. Неудовлетворенность хирургическими методами коррекции заставляет искать новые, более эффективные и менее травматичные методы лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. M. Rampal и соавт., B. Narbona и соавт. в своих работах описывают новый малотравматичный метод лечения грыж пищеводного отверстия - кардиотереспексию (тереспластику) [8, 9]. Хороших результатов они добились благодаря использованию круглой связки печени для фиксации пищеводно-желудочного перехода в брюшной полости после низведения его из средостений. Анализируя собственные результаты лечения пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, мы отметили, что операция Rampal и Narbona в некоторых ситуациях, когда имеются особенности топографоанатомических взаимоотношений органов верхнего этажа брюшной полости и плохо развита круглая связка печени, не дает ожидаемых результатов [10-12]. Цель исследования: поиск возможности применения сверхэластичных сплавов на основе никилида титана с гистерорезистными свойствами, имеющих пористость, для усиления механической прочности круглой связки печени при кардиотереспексии. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В исследовании приняли участие 27 пациентов (10 мужчин (37 %) и 17 женщин (63%)) сгрыжей пищеводного отверстия диафрагмы, прооперированных в период с 2002 по 2019 г. в клинике госпитальной хирургии им. А.Г. Савиных Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск). Возраст пациентов варьировал от 33 до 76 лет, средний возраст составил (54,51 ± 2,21) года. Предоперационное обследование пациентов включало: рутинные общеклинические анализы, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, контрастную рентгеноскопию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием бариевой взвеси. Эзофагогастродуоденоскопию выполняли с помощью эндоскопов «Karl Storz» (Германия), трансабдоминальное УЗИ проводили с помощью сканера «SSA-550A» фирмы Toshiba (Япония) с использованием мультичастотных датчиков 3,0-7,5 МГц. С целью объективизации и сравнительного анализа органических (анатомических) изменений желудочно-пищеводного перехода традиционную эзофагогастроскопию дополняли эндоскопической ультрасонографией. Рентгенологическое исследование выполняли с помощью рентгенодиагностического комплекса Apollo фирмы Villa Sistemi Medicali (Италия). Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 102 Дамбаев Г.Ц., Гюнтер В.Э., Куртсеитов Н.Э. и др. Статистическую обработку полученных данных выполняли на базе компьютера, оснащенного процессором Intel Core i5 3230-M с операционной системой Windows 8.1, с использованием программы SPSS 20.0 (IBM). Сравнение показателей до операции и после нее проводили с помощью критерия Мак-Нимара. В соответствии с классификацией Б.В. Петровского, у 55,5% участников исследования была диагностирована аксиальная кардиальная, у 37,0% - аксиальная кардиофундальная, у 7,5% пациентов - параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В 14,8% случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сочеталась с первичным укорочением пищевода. В клинике всем больным нами была проведена реконструктивная операция - низведение пищеводно-желудочного перехода ниже диафрагмы и формирование острого угла Гиса (операция Rampal-Narbona). Технические сложности выполнения мобилизации были связаны с изменением топографо-анатомического взаимоотношения органов верхнего этажа брюшной полости за счет транспозиции кардиального отдела желудка в заднее средостение и наличием выраженного спаечного процесса. С целью создания благоприятного оперативного доступа и адекватной коррекции при необходимости применялась сагиттальная диафрагмотомия по А.Г. Савиных с прошиванием и перевязкой диафрагмальной вены. Мобилизованная круглая связка печени проводилась за пищеводом и фиксировалась на передней стенке желудка. Особенностью круглой связки печени является то, что основная масса ее состоит из жировой ткани, которая не соответствует биомеханических требованиям данного метода оперативного лечения. В тех случаях, когда использование круглой связки печени не представляется возможным, нами предложен новый метод укрепления механической прочности данной связки за счет формирования каркаса из сетчатого протеза трубчатой формы, выполненного из никелида титана с диаметром нити 60-90 мкм (рис. 1). Рис. 1. Внешний вид сетчатого протеза трубчатой фор мы из никелида титана Fig. 1. The appearance of the mesh prosthesis of a tubular shape made of titanium nickelide Созданный биомеханический комплекс оригинальным способом проводится позади пищевода и фиксируется на передней стенке желудка (рис. 2). Рис. 2. Заключительный этап операции. LT - круглая связка печени, EPA - абдоминальная часть пищевода, FG - дно желудка Fig. 2. The final stage of the operation. LT - the round ligament of the liver, EPA -abdominal part of the esophagus, FG - the bottom of the stomach РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Все осложнения раннего послеоперационного периода необходимо дифференцировать, как: 1) специфические, обусловленные основными заболеваниями и их осложнениями; 2) общехирургические, связанные с оперативным вмешательством, выбором способа реконструкции, анестезиологическим пособием и сопутствующими заболеваниями у пациентов. Специфические осложнения - расстройства акта глотания отмечены у 4 пациентов, что составило 14,8% от общего числа прооперированных больных. Клинические проявления дисфагии были связаны с 3-й фазой глотания, т.е. с пищеводной дисфагией I степени (по А.И. Савицкому), которая наблюдалась исключительно при приеме твердой пищи. Ретроспективно анализируя дисфагию в раннем операционном периоде, необходимо отметить, что у наших пациентов кроме истинной дисфагии имела место фагофобия (отказ от глотания, обусловленный страхом аспирации). В раннем послеоперационном периодена фоне проводимой консервативной терапии и при строгом соблюдении щадящей диеты через 2 нед у всех пациентов дисфагия купирована, что позволило нам расширить диету. Общехирургические осложнения - нарушения моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые проявились отрыжкой, срыгиванием, регургитацией, изжогой, икотой. В раннем послеоперационном периоде чаще всего (в 4 случаях, 14,8%) у пациентов наблюда № 1 (72) март’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Новые технологии / New technologies 103 лись нозокомиальные гипостатические нижнедолевые пневмонии. Критически оценивая полученные результаты, следует отметить, что одной из причин развития пневмоний является нарушение биомеханизма дыхания за счет новых топографо-анатомических взаимоотношений и болевого синдрома, обусловленного операционной травмой. В позднем послеоперационном периоде (в сроке от 10 до 18 мес) комплексное обследование проведено у 24 человек, 3 пациента (11,2%) выбыли из исследования в связи со сменой места жительства. Результаты повторного обследования представлены в табл. 1, 2. Таблица 1. Результаты эндоскопического обследования пациентов через 10-18 мес после операции Table 1. The results of endoscopic examinationof patients 10-18 months after surgery Показатель Абс. % Степень эзофагита (по Savary-Miller) 0 (признаки эзофагита отсутствуют) 19* 79,17 I 3 12,50 II 0 0 III 0 0 IV (пищевод Баррета) 2 8,33 Недостаточность кардии (эндоскопически) кардия смыкается полностью 21* 87,5 кардия смыкается не полностью 3 12,5 Пролапс слизистой желудка Имеется 3 12,5 Отсутствует 21* 87,5 Примечание. Здесь и в табл. 2: * - p < 0,05 в сравнении с показателями до операции. У 1 пациента (3,7%) возник рецидив грыжипищеводного отверстия диафрагмы, потребовавший повторного реконструктивного вмешательства в объеме фундопликации по Ниссену. По данным рентгенологического исследования было установлено, что зона пищеводножелудочного перехода, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции, во всех случаях сохраняла проходимость. Длительной задержки бариевой взвеси при вертикальном положении больного в дистальном отделе пищевода мы не отмечали. Даже у 2 пациентов, которые предъявляли жалобы на непостоянные затруднения проглатывания, в ближайшем послеоперационном периоде контрастное вещество ритмично поступало в желудок. Таблица 2. Результаты рентгеноскопического обследования пациентов через 10-18 мес после операции Table 2. The results of x-ray examination of patients 10-18 months after surgery Показатель Абс. % Признаки ГЭР (рентгеноскопические) Отсутствуют 21* 87,50 Имеются в горизонтальном положении пациента 2 8,33 Имеются в вертикальном положении пациента 1 4,17 Утолщение складок слизистой кардиоэзофагеального перехода Имеется 4 16,7 Отсутствует 20* 83,3 По полученным результатам рентгенологического исследования в отдаленные сроки послеоперационного периода было зафиксировано отсутствие анатомических и функциональных изменений в области пищеводно-кишечного перехода. Рентгеноанатомическое строение абдоминального отдела пищевода отмечено в допустимых пределах нормальных показателей. В области реконструированного пищеводножелудочного перехода значительных изменений структуры не выявлено (рис. 3). Рис. 3. Рентгенограмма пациента П., 18 мес после операции. Стрелкой показана зона кардиоэзофагеального перехода Fig. 3. Radiograph of patient P., 18 months after surgery. The arrow indicates the zone of cardioesophageal transition Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 1 (72) March’ 2020 104 Дамбаев Г.Ц., Гюнтер В.Э., Куртсеитов Н.Э. и др. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Применение новой технологии реконструкции острого угла Гиса и фиксации желудка в верхнем этаже брюшной полости посредством укрепления круглой связки печени сверхэластичным сетчатым протезом из никелид-титановой нити приводит к снижению развития послеоперационных осложнений и исключает повторное развитие пищеводной грыжи. Искусственно созданный ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES «биомеханический» комплекс увеличивает прочность круглой связки. Эластичные свойства сетчатого имплантата и соединительной ткани идентичные, поэтому взаимодействие образованного «биомеханического» комплекса круглая связка - никелид-титановый каркас получается согласованным со смещением органов при дыхательных экскурсиях, что не нарушает физиологию дыхания и моторно-эвакуаторную функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Скачать электронную версию публикации