CONCEPT ON PERFORATOR FLAP, HISTORY AND EVOLUTION OF ALT FLAP.pdf ВВЕДЕНИЕ Ponten (1981), Cormack (1984), Nakajimaи соавт. (1986) указали на важность кровотока вглубокой фасции, который способствует выживанию участков этой фасции. Тогда же, в 1980- 90-х гг., были популяризированы фасциальные лоскуты. Когда в 1985 г. лоскуты фасции вызвали максимальный интерес хирургов, авторы описали новый переднелатеральный лоскут бедра (ALT) и сделали новые открытия: избыточныеткани, такие как мышцы и фасция, можно удалить и оставить только интрамускулярные перфораторные сосуды, при этом территория кровоснабжения кожи будет почти такая же, как у обычных кожно-мышечных и фасциальных лоскутов [1-5]. В рамках этой новой концепции в 1989 г. мы разработали перфораторный лоскут прямой мышцы живота (глубокий нижний эпигастральный лоскут; лоскут DIEP) [6, 7]. В то время данная концепция лоскута была отвергнута большинством ученых и не была принята к публикации в Journal of the Plastic Reconstructive Surgery в 1987 г. Впервые наша работа была опубликована в 1989 г. в British Journal of Plastic Surgery, спустя несколько лет после направления статьи [7]. С тех пор профессор Исао Кошима подчеркивал, что мышцы и фасции не нужны для кровоснабжения кожного лоскута, и продолжал сообщать о концепции нового перфораторного лоскута в серии клинических случаев. Наряду с этим, важность сосудистого сплетения в глубокой фасции в фасциальном лоскуте стала вызывать сомнения, начиная с публикаций работ от 1990 г. Тогда же фасциальные лоскуты стали дифференцировать от перфораторных. До сообщений Кошимы имелась нформация о некоторых лоскутах, похожих на перфораторные, однако никто из авторов не подчеркивал важность вклада перфораторного сосуда в кровоснабжение кожного лоскута. RISE OF THE CONCEPT OF PERFORATOR FLAP Ponten (1981), Cormack (1984), Nakajima(1986) et al. pointed out the importance ofblood flow within deep fascia contributes thesurvival of fascia flaps, and around 1980-90, fascia flaps were popularized. When the fascia flapwas in its prime around 1985, the authors experienced new anterolateral thigh (ALT) flap[1-5] and discovered new findings: Excessivetissues such as muscle and fascia are removed from the perforated blood vessels in the muscle, and even if the skin flap is nourished only byskin and fat and the perforating vessels, the skinterritory is almost the same as the conventional myocutaneous and fascia flaps. With this newconcept, we developed a rectus abdominis perforator flap (deep inferior epigastric perforatorflap; DIEP flap (1989 [6, 7]) and developeda perforator flap (initially perforator-basedflap). At the time, this concept of flap was rejected by most people and was not accepted even by the Journal of Plastic ReconstructiveSurgery [1987], and was first published in theBritish Journal of Plastic Surgery in 1989 [7], a few years after its submitting. Since then, IsaoKoshima has emphasized that muscle and fascia are not necessary for flap circulation, and continued to report the concept of a new perforatorflap in clinical case series. Along with this, theimportance of vascular plexus within deep fasciain the fascia flap has been doubted since 1990, and the perforator flap has differentiated fromthe fascia flap. Prior to the authors' reports, it happen to be reported some perforator flaps. However, none of them emphasized the importance of the perforator's contribution to flapcirculation. № 2 (73) июнь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия / Plastic Surgery 7 ПЕРЕДНЕЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ БЕДРА. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА Первые сообщения о перфораторных лоскутах касались DIEP-лоскута [6, 7] и анатомических характеристик сосудов, таких как внутримышечный перфоратор и межмышечный перегородочный перфоратор [1-5]. После того, как в 1984 г. Y.G. Song и соавт. описали в Китае ALT-лоскут, его клиническое применение сразу же началось в Японии [8]. В 1985 г. Японское общество пластической хирургии, И. Кошима (Университет Цукуба [1, 3]) и Кадзияма (Kajiyama) с соавт. (Токийский полицейский госпиталь) сообщилиоб успешном применении лоскута (рис. 1, 2). HISTORY OF ALT FLAP The first report of perforator flap, DIEP flap [6, 7], was originally developed from the anatomical characteristics of perforator vessels such asintramuscular perforator and intermuscular septalperforator. It was a matter that was revealed initially from ALT flap [1-5]. After the ALT flap reported by Song et al. in China in 1984 [8], clinical application immediately began in Japan. At the 1985, Japanese Society of Plastic Surgery, Koshima (University of Tsukuba [1, 3]) and Kajiyama et al. (Tokyo Police Hospital) reported its usefulness (Fig. 1, 2). а бв Рис. 1. Первое успешное применение переднелатерального лоскута правого бедра (а) для закрытия дефекта волосистой части головы: б - преоперационное фото (27 сентября 1985 г.); в - через 2 мес после операции (J Jap. Plast. Surg.-1986; 6: 260-267). Fig. 1. The first success of ALT flap (а) for head & neck reconstruction; preope (б); two months after surgery (в) (Operated on Sept 27, 1985. J Jap. Plast. Surg. 6: 260-267, 1986). аб Рис. 2. Первый успешный опыт реконструкции языка (а) с помощью переднелатерального ALT-лоскута бедра (б) (Koshima: Plast Reconstr Surg. 1993;92:421-428,) Fig. 2. The first success of tongue reconstruction with ALT flap. Right, Hemiglossectomy of tongue cancer (а); left, postope.; flap elevation from the right thigh (б) (Koshima:Plast Reconstr Surg 92:421-428, 1993) Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (73) June’ 2020 8 Кошима И. Первоначально доктор Y.G. Song и соавт. писали об этом лоскуте, как лоскуте межмышечного перегородочного перфоратора [8]. Однакозатем было обнаружено, что относительно небольшое количество ученых приняли концепцию перфоратора межмышечной перегородки, и данный сосуд является внутримышечным перфоратором мышцы vastus lateralis, расположенным в центральной части бедра [2-5]. Мы сообщали, что перфораторный сосуд из нисходящей ветви латеральной огибающей артерии бедра пронизывает мышечную ткань vastus lateralis [2-5]. Кроме того, в случаях, когда латеральная нисходящая ветвь неполноценна, существует много анатомических вариаций, при которых проникающая ветвь из медиальной нисходящей ветви проходит в срединную межмышечную перегородку, и в таких случаях возможно сформировать переднемедиальный лоскут бедра (АМТ) [2-5]. Таким образом, в отличие от классических свободных кожно-мышечных лоскутов, перфораторный сосуд лоскута имеет множество анатомических вариаций, и его выделение в то время было технически чрезвычайно трудным. В 1988 г. D.C. Xu и соавт. [9], а в 1989 г. и Кошима, описали анатомию ALT лоскута и опубликовали методы клинического применения во многих англоязычных статьях [2, 4, 5, 10-16]. Тем неменее, данный лоскут не использовался ни в одной стране, включая Японию и Китай, вплоть до 1996 г. ПРИМЕНЕНИЕ ALT-ЛОСКУТА В РЕКОНСТРУКЦИИ ДЕФЕКТОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ В период с 1985 по 2003 г. мы отметили высокую частоту выживаемости ALT лоскута, и среди всех показаний для применения этого лоскута на первый план вышли реконструктивные операции в области головы и шеи [1-5, 10-19]. Большим преимуществом стала возможность одновременного подъема лоскута из бедренной области и удаление опухоли в области головы и шеи. Мы впервые сообщили о комбинированном ALT костно-кожном лоскуте с использованием васкуляризованного костного лоскута гребня подвздошной кости для ликвидации полнослойного дефекта нижней челюсти в 1989 г. [5], сверхтонком ALT лоскуте с удалением жира, полезном при реконструкции головы и шеи в 1993 г. [11], химерном лоскуте для трехмернойдинамической реконструкции обширного дефекта кости и мягких тканей в 1993 г. (рис. 3) [12]. В 1997 г. для распространения концепции перфораторных лоскутов в Гентском университете (Бельгия) был проведен 1-й Международный курс (рис. 4). Initially, this flap was reported by Song as an intermuscular septal perforator flap [8]. However, after that, it was found that relatively few of them take the form of intermuscular septal perforator, and it is often the intramuscular perforator of thevastus lateralis muscle, and the running position ofthe perforator is considerably in the central part ofthe thigh [2-5]. We reported that the perforatorfrom the descending branch of the lateral femoralcircumflex artery penetrated the vastus lateralis muscule [2-5]. Also, in cases where the lateral descending branch is deficient, there are many anatomical variations in which the penetrating branch from the medial descending branch penetrates the medial intermuscular septum and needsto be changed to the anteromedial thigh (AMT) flap [2-5]. Thus, unlike conventional free (muscle) flaps, the perforator of the main flap has manyanatomical variations, and the detachment of the intramuscular perforator was technically extremely difficult at that time. In 1988, Xu et al. [9], and since 1989 the authors described anatomy of ALT flap, and published clinical application methods in many English papers [2, 4, 5, 10- 16]. However, it was never used in any countries including Japan and China for next 7 years, until1996. ESTABLISHMENT OF ALT FLAP FOR HEAD & NECK RECONSTRUCTION AND A GLOBAL DISTRIBUTION From 1985 to 2003, I noticed wide survival range of ALT flap, and among all the flap the bestindication of this flap is for head and neck reconstruction [1-5, 10-19]. The great advantage wassimultaneous flap elevation from the femoral area same time as the head-neck tumor excision. The authors first reported combined ALT osteocutaneous flap using vascularized iliac bone flap for fullthickness mandibular defects, (1989 [5], very thin ALT flap with fat removal in one stage of usefulnessin head and neck reconstruction (free thin ALTflap, 1993 [11]), chimeric combined tissue flap forthree-dimensional dynamic reconstruction for extensive bone and soft of tissue defect (chimericflap, 1993, Fig. 3 [12]). In 1997, for the distribution of perforator flaps, the 1st International Course on Perforator Flap washeld at Ghent University in Belgium (Fig. 4). Live surgery with free ALT flap (by Koshima), and practice using the cadaver dissection were demonstrated for about 100 participants coming mainlyfrom Europe. This sparked the ALT flap distributeall over the world. Then, in 1996, Kimata reconfirmed the usefulness of ALT for head and neck reconstruction [21] and anatomical variations of thepedicle perforators and a wide range of usefulness № 2 (73) июнь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия / Plastic Surgery 9 Показательная операция со свободным ALT лоскутом от I. Koshima и практика с использованием кадаверного материала были продемонстрированы примерно 100 участникам курса, приехавшим в основном из Европы. а б в Рис. 3. Использование химерного лоскута для трехмерной динамической реконструкции обширного дефекта кости и мягких тканей лица после удаления амелобластомы: а - преоперационное фото; б - постоперацционное фото. (Koshima I., et al. Plast Reconstr Surg 1993; 92: 411-420) Fig. 3. The 1st ALT chimeric combined flap. Right, advanced cancer: preope (а); postope (б); chimera (orochi) flap transfer with iliac bone, radial forearm, LDMC, and ALT flaps (в) (Koshima I., et al. Plast Reconstr Surg. 1993; 92: 411-420) Рис. 4. Первый Международный курс по перфораторным лоскутам: Allen (США), Blondeel (Бельгия), Show, Webster (Шотландия), Monstrey (Бельгия), Konraad (Бельгия) и др. Университет Гента, июнь 1997 г. Fig. 4. The first International Course on Perforator Flaps. Faculty members, young age of prof. Allen (USA), Blondeel (Belgium), Show (UCLA), Webster (Scotland), Monstrey (Belgium), Konraad (Belgium) et al. June 1997, Gent University Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (73) June’ 2020 10 Кошима И. Это вызвало широкое распространение применения ALT-лоскута по всему миру. Затем, в 1996 г., Y. Kimata и соавт. подтвердили полезность ALT для реконструкции головы и шеи [20] и описали анатомические вариации сосудистой ножки лоскута. Также N. Kimura и K. Satoh сообщили о применении ультратонкого кожного лоскута [21]. Кроме того, I. Koshima представил данные о химерном лоскуте с включением фрагмента малоберцовой кости с целью реконструкции полнослойного дефекта нижней челюсти [5, 10, 17, 19]. О полезности ALT-лоскута дляреконструкции дефектов головы и шеи говорил и доктор F.C. Wei (Тайбэй), с тех пор как в2001 г. он стал участником Международного курса. Начиная с 2000 г., в свою практику данный лоскут активно внедрили Доктор Yu (Центронкологии Андерсона) и доктор Gottlieb (Чикагский университет), провозгласив ALT лоскут методом выбора в реконструкции дефектов головы и шеи и даже шейного отдела пищевода. ПРИМЕНЕНИЕ ALT-ЛОСКУТА В РЕКОНСТРУКЦИИ ДЕФЕКТОВ КОНЕЧНОСТЕЙ ALT лоскут используются для реконструкции конечностей с середины 1990-х гг. Было показано, что реконструкция язвенных трофических ран при ишемии нижних конечностей может быть успешно проведена с помощью проточного ALT лоскута (рис. 5) [14]. Кроме того, данный лоскут в химерном варианте можно применять для реконструкции дефектов мягких тканей после удаления злокачественных опухолей конечности с нарушением магистрального кровотока. based on it. complications of donor site, Also, application with ultra thin skin flap (Kimura [22]) was reported. Chimeric combined tissue transferwith fibula flap for full thickness mandibular defectwas also reported (Koshima [5, 10, 17, 19]). Wei(Taipei), since becoming a member of International Perforator Course at 2001, he succeeded ALT flap and reported usefulness for head andneck reconstruction. After 2000, Yu (AndersonCancer Center), Gottlieb et al. (University of Chicago) tried the flap for head and neck reconstruction, ALT flap became the first choice even for reconstruction of cervical esophagus. RECONSTRUCTION OF EXTREMITIES WITH ALT FLAP ALT flaps have been used for reconstruction of limbs since the mid-1990s. It was found with flow-through flaps [14], reconstruction of ischemiclower limb with incurable ulcers could be easilyrepaired with high success rate (Fig. 5) [14]. In addition, for reconstruction of a wide range of soft tissues without blood circulation after excision of limb cancer, this flap turned out to be possible to reconstruct both functionally and morphologically by chimera-type combined tissue transfer. It can be said that the chimeric transfer [10, 12, 17, 19] in head and neck reconstruction was also applied to the reconstruction of limbs. Currently, this flap is used as the first choice ofreconstructive material for extremity tissue defects. Рис. 5. Первое описание реконструкции язвенного трофического дефекта при ишемии нижних конечностей с помощью проточного ALT лоскута (Koshima I, et al. Plast Reconstr Surg. 1995;95: 252-260) Fig. 5. First description on flow-through type ALT flap for ischemic necrosis of left leg. Right, ALT flow-through flap; middle, schema of reconstruction. LD, PT, posterior tibial artery; AT, anterior tibial artery; TD, thoracodorsal artery; PD, dorsalis pedis artery; Left, 2 years and 3 months postope (Koshima I, et al. Plast Reconstr Surg. 1995; 95: 252-260) № 2 (73) июнь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Пластическая хирургия / Plastic Surgery 11 Таким образом, становится возможным про-SUMMARY вести как функциональную, так и морфологическую реконструкцию конечности. Можно сказать, It was mentioned about the history of perforaчто химерный лоскут при реконструкции дефектов tor flap developed from the middle of 1980s, the головы и шеи также применялся для реконструк-background of the distribution of surgical proceции конечностей [10, 12, 17, 19]. В настоящее dures by the International Perforator Course withвремя этот лоскут используется в качестве пер-the live surgery and cadaver course, which has beenвого выбора реконструктивного материала для held from Gent in Europe and over the world everyзакрытия дефектов мягких тканей конечностей. year since 1997, the application of supermicrosur gery technique, the perspective future of perforator ЗАКЛЮЧЕНИЕ flap: may be ‘the capillary perforator flap’. Таким образом, ALT - это переднелатеральный перфораторный лоскут, разработанный в середине 1980-х гг. и получивший распространение благодаря демонстрации его применения на Международном курсе по перфораторным лоскутам, состоявшемся в Генте в 1997 г. Развитие технологии супермикрохирургии открывает новое перспективное будущее для перфораторных лоскутов.

Скачать электронную версию публикации