PREVENTION OF LEAKAGE ILEO-COLONIC ANASTOMOSES IN ILEUS IN AN EXPERIMENT.pdf ВВЕДЕНИЕ Число пациентов с онкологическими заболеваниями ободочной кишки с каждым годом увеличивается. Количество таких больных возросло с 55,6 человек на 100 тыс. населения в 1997 г. до 149,6 - в 2018 г., т.е. почти в 3 раза [1, 2]. Соответственно, растет и число экстренных обращений в стационары по поводу хирургических осложнений колоректального рака. Послеоперационная летальность при осложненном течении рака ободочной кишки составляет 25,0-54,5% [3, 4]. Кишечная непроходимость является наиболее частым осложнением рака ободочной кишки, а опухоли ее правой половины с осложненным течением составляют 22,0-44,4%. Летальность после вмешательств на высоте непроходимости составляет 20% и более [5, 6]. При опухолях правых отделов ободочной кишки операцией выбора является одномоментная правосторонняя гемиколэктомия. Однако, учитывая высокую летальность, некоторые авторы предлагают в ургентной хирургии ограничиваться формированием обходных анастомозов [7]. Подобная тактика ведет к необходимости проведения повторной операции, выполняемой в ранние сроки в скомпроментированной брюшной полости на фоне спаечного процесса. В условиях, когда имеется высокий риск несостоятельности соустья, предпочтения могут отдаваться двухмоментным операциям типа Лахея и У-образных тонко-толстокишечных анастомозов, осложнения и летальность после которых также являются высокими. Несостоятельность кишечных анастомозов в колоректальной хирургии - основная причина ранней послеоперационной смертности, несмотря на своевременные повторные оперативные вмешательства [8, 9]. Если особенности хирургической тактики и варианты срочных оперативных вмешательств при опухолях левой половины ободочной кишки являются предметом многочисленных научных исследований, то вопросы неотложной хирургии при опухолях правой ее половины недостаточно освещены, как в отечественной, так и в зарубежной литературе [10]. Частота несостоятельности тонко-толстокишечных анастомозов при острой кишечной непроходимости в настоящее время остается высокой - до 14,3%. Сюда входят несостоятельность собственно анастомоза и осложнения со стороны ушитых культей кишечных петель при формировании боковых анастомозов [11, 12]. Основными факторами, провоцирующими несостоятельность анастомоза в хирургии правой половины ободочной кишки, являются пожилой № 2 (73) июнь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Экспериментальная хирургия / Experimental Surgery 43 возраст, локализация опухоли в поперечноободочной кишке (в ее правой половине), формирование кишечного шва в условиях экстренной хирургии [13, 14]. Эти факторы являются принципиально неустранимыми. Смертность после развития несостоятельности анастомоза при правосторонних опухолях вдвое выше, чем при лечении левосторонних поражений [15]. Большое значение имеет редуцированный кровоток в анастомозируемых участках кишки. К причинам снижения интенсивности кровотока относят сахарный диабет, курение, применение хирургических степплерных аппаратов для формирования анастомоза [16, 17]. Припоражении толстой кишки, особенно ее левой половины, тактические вопросы, в целом, разработаны, и при наличии острой кишечной непроходимости формирование анастомоза у большинства больных противопоказано. В случаях, когда анастомоз все же формируют, то используется лаваж приводящих петель толстой кишки [9, 18]. В случае же развития несостоятельности толстокишечного анастомоза основными вариантами лечения является его разобщение или обструктивная резекция. Пациенты относительно неплохо переносят формирование толстокишечного свища, чего нельзя сказать об илеостомах. Чем выше располагается формируемая илеостома, тем большей является послеоперационная летальность. У выживших имеются значительные потери кишечного содержимого, восполнение которых весьма затруднительно. До реконструктивной операции доживают не все пациенты. Продолжается поиск путей решения данной проблемы, постоянно предлагаются новые методы профилактики несостоятельности анастомозов. Применяются различные клеевые композиции, аппликации сальника и рядом расположенных кишечных петель, в том числе демукозированных фрагментов [19]. Активно развивается методика ICG, позволяющая в режиме реального времени оценить кровоток в анастомозируемых петлях кишечника, однако ее широкое внедрение сдерживается высокой стоимостью установок и расходного материала [20]. Большое значение в профилактике осложнений имеет личный опыт оперирующего хирурга в выполнении резекционных вмешательств на толстой кишке [17]. Важным фактором, влияющим на отдаленные результаты вмешательства, является адекватная функция сформированного соустья, желательно его функционирование по типу «клапана». Это способствует порционной эвакуации химуса в толстую кишку и снижению вероятности развития рефлюкс-илеита [21]. Вследствие того, что подавляющее большинство пациентов с острой кишечной непроходимостью опухолевого генеза поступают в обще хирургические стационары, требуется разработка такого тонко-толстокишечного анастомоза, который бы имел низкий риск осложнений вкупе с технической простотой и воспроизводимостью формирования, отсутствием необходимости в сложных технических приспособлениях. Цель исследования: экспериментальное обоснование влияния предложенной модификации пересечения кишечной стенки на заживление тонко-толстокишечного анастомоза, сформированного на фоне односуточной острой тонкокишечной непроходимости. Этим моделируется ситуация, достаточно часто встречающаяся в современной экстренной хирургии. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Эксперимент проводили на крысах-самках линии Вистар. Возраст животных составлял 5- 6 мес, масса тела - 250-300 г. Были сформированы две группы по 25 животных - основная и контрольная. В обеих группах выполняли моделирование острой кишечной непроходимости по следующей методике. В асептических условиях под эфирным масочным наркозом крысам обеих групп выполняли срединную лапаротомию, проводили перевязку подвздошной кишки в 4-5 см от илеоцекального угла капроновой лигатурой. Брюшную полость ушивали наглухо. Через 24 ч проводили релапаротомию. У всех животных имелись признаки острой кишечной непроходимости в виде расширения в 2-3 раза тонкой кишки проксимальнее лигатуры. Выполняли правостороннюю гемиколэктомию, проксимальная линия резекции проходила на 1 см выше наложенной лигатуры, дистальная - в средней трети поперечно-ободочной кишки. Животным контрольной группы накладывали илеотрансверзоанастомоз по типу «бок-в-бок». Поперечно-ободочную и тонкую кишки при этом пересекали под углом 90°. Петли кишок рассекали продольно. Соустье формировали однорядным непрерывным полипропиленовым швом нитью 8/0 на колющей игле без использования специальной оптики. В основной группе животных культю толстой кишки формировали путем ее пересечения в косо-поперечном направлении под углом 50-60° к ее брыжеечному краю и ушивали однорядным непрерывным швом полипропилен 8/0. Сегменттонкой кишки в области анастомоза также пересекали в косо-поперечном направлении под углом 50-60° к брыжеечному краю тонкой кишки. В противобрыжеечной части стенки толстой кишки высекали площадку овальной формы площадью, соответствующей площади сечения тонкой кишки. Формировали тонко-толстоки- Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (73) June’ 2020 44 Вайнер Ю.С., Атаманов К.В. шечный анастомоз по типу «конец-в-бок» с помощью однорядного непрерывного кишечного шва. По нашему мнению, такая модификация анастомоза позволяет иссечь потенциально ишемизированные участки кишечной стенки, так как в подавляющем большинстве случаев субстратом несостоятельности является некроз по линии шва. Брюшную полость осушивали марлевым шариком и ушивали наглухо. На 6-е сут после данного вмешательства животных выводили из эксперимента. Проводили забор анастомоза для морфологического исследования. Срезы изучали при увеличении ×400 и ×630 на световом микроскопе, площадь поля зрения 0,091 мм2. Определяли количество и суммарную площадь кровеносных сосудов в поле зрения, количество нейтрофилов, клеток фибробластического ряда на 105 мкм2 в подслизистом и мышечном слоях кишечной стенки. Для этого использовали специализированную программу «Морфометрия » [22]. Нейтрофильные формы лейкоцитов являются индикатором выраженности воспалительного процесса: чем выше их число, тем более выражен воспалительный процесс. Количество клеток фибробластического ряда и сосудов свидетельствует об активности регенераторных процессов. Основными клетками соединительной ткани являются фибробласты. Выделяют несколько типов фибробластов - малодифференцированные, юные, зрелые миофибробласты. Конечной стадией дифференцировки фибробластов являются фиброциты - долго живущие формы клеток, которые регулируют метаболизм и механическую стабильность матрикса соединительной ткани. К клеткам фибробластического ряда относятся фиброкласты, основная функция которых заключается в фагоцитозе и внутриклеточном лизисе коллагеновых фибрилл. Все перечисленные формы фибробластов могут в той или иной степени продуцировать коллаген и гликозаминогликаны. Кроме того, более зрелые клетки участвуют в синтезе эластина, протеогликанов, гликопротеинов, фибронектина. Они также регулируют метаболизм и поддерживают гомеостаз соединительной ткани. Наряду с биосинтезом в очаге воспаления происходит катаболизм коллагена, который обеспечивается коллагеназами фибробластов, макрофагов, нейтрофилов и др. В процессах фиброклазии принимают участие и фиброкласты. В зоне воспаления в зависимости от стадии могут преобладать те или иные процессы [23]. Обработку полученных данных проводили в соответствии с принятыми в медико-биологических исследованиях методами статистического анализа. При изучении количественных данных по результатам морфологического исследования сравнение двух независимых групп по количест венным признакам проводили при помощи теста Манна-Уитни. Количественные данные описаны в формате: медиана Me и интерквартильный размах (LQ; UQ). Клинические результаты эксперимента - с использованием двустороннего точного критерия Фишера. Обработку осуществляли с использованием пакетов прикладных программ Statistica. Результаты считали статистически значимыми при уровне p ‹ 0,05 [24]. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ В контрольной группе было зарегистрировано летальных 7 случаев (28%) вследствие несостоятельности анастомоза и развития распространенного перитонита (табл. 1). В основной группе отмечен 1 случай (4%) несостоятельности анастомоза. Отдельно следует отметить отсутствие расширения приводящей тонкокишечной петли у животных этой группы, что является косвенным признаком адекватной клапанной функции соустья. В контрольной группе у большинства крыс приводящая петля была в той или иной мере расширена. Это свидетельствует о важности применения арефлюксных методик анастомозирования, что ранее было подтверждено Я.Д. Витебским [21]. Таблица 1. Результаты клинического раздела эксперимента Table 1. The results of the clinical section of the experiment Группа Число случаев несостоятельности кишечных швов, абс. (%) без несостоятельности кишечных швов, абс. (%) Основная (n = 25) 1 (4) 24 (96) Контрольная (n = 25) 7 (28) р = 0,026 18 (72) Очевидно, что применение модифицированного кишечного анастомоза привело к статистически значимому снижению числа осложнений. Нами была выдвинута гипотеза о положительном влиянии на этот факт усиления кровотока в шовной полосе, вызванного удалением во время формирования анастомоза потенциально ишемизированных участков кишечной стенки. Для проверки данной гипотезы выполнен анализ результатов морфологического исследования кишечных анастомозов в экспериментальных группах. Оценка морфологических маркеров ангиогенеза Выполнение подсчета кровеносных сосудов в подслизистом слое дало следующие данные: в основной группе их количество составило в № 2 (73) июнь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Экспериментальная хирургия / Experimental Surgery 45 среднем 30,5; в контрольной - 25,8 (p < 0,01), в мышечном слое - соответственно 10,3 и 8,4 (p < 0,01) (табл. 2). Таблица 2. Количество кровеносных сосудов на 105 мкм2 площади, Me (LQ; UQ) Table 2. The number of blood vessels per 105 μm2 of area, Me (LQ; UQ) Группа Количество сосудов в подслизистом слое в мышечном слое Основная (n = 25) 30,5 (28,0; 32,6) 10,3 (7,9; 12,7) Контрольная (n = 25) 25,8 (23,4; 27,2) p < 0,01 8,4 (7,1; 9,5) p < 0,01 При определении относительной площади кровеносных сосудов подслизистого слоя были получены следующие данные: в основной группе этот показатель составил в среднем 5,27% от поля зрения (табл. 3). Таблица 3. Относительная площадь кровеносных сосудов - % от поля зрения, Me (LQ; UQ) Table 3. Relative area of vessels - % of the field of view, Me (LQ; UQ) Группа Площадь кровеносных сосудов в подслизистом слое в мышечном слое Основная (n = 25) 5,27 (4,77; 5,64) 4,1 (3,73; 4,56) Контрольная (n = 25) 1,71 (1,51; 2,11) p < 0,01 1,27 (1,03; 1,49) p < 0,01 Относительная площадь кровеносных сосудов в мышечном слое у животных основной группы составила в среднем 4,1%. В контрольной группе в подслизистом слое площадь кровеносных сосудов была статистически значимо меньше - 1,71% от поля зрения (p < 0,01), в мышечном слое отмечена аналогичная закономерность - площадь кровеносных сосудов составила 1,27% от поля зрения (p < 0,01). Морфологическая характеристика выраженности воспалительного и репаративного процессов в зоне кишечного шва Известно, что при характеристике раневых процессов в условиях инфицирования большое значение уделяется подсчету количества нейтрофильных лейкоцитов, избыточное содержание которых указывает на выраженность гнойнодеструктивных процессов. Подсчет количества нейтрофильных лейкоцитов в подслизистом слое на срезе кишки в зоне анастомоза дал следующие результаты: в основной группе оно составило в среднем 23,9 · 105 мкм2, а в мышечном слое - 18,7 · 105 мкм2. В контрольной группе значения этих показателей составили 25,3 · 105 мкм2 в подслизистом слое (р > 0,05) и 21,1 · 105 мкм2 - в мышечном (p < 0,05) (табл. 4). Таблица 4. Число нейтрофильных лейкоцитов в шовной полосе анастомоза (на 105 мкм2), Me (LQ; UQ) Table 4. The number of neutrophilic leukocytes in the suture band of the anastomosis (per 105 μm2), Me (LQ; UQ) Группа Количество нейтрофилов в подслизистом слое в мышечном слое Основная (n = 25) 23,9 (20,3; 27,3) 18,7 (16,5; 21,1) Контрольная (n = 25) 25,3 (21,6; 27,6) p > 0,05 21,1 (16,4; 24,3) p < 0,05 Таким образом, улучшение кровоснабжения шовной полосы не оказывает существенного влияния на уровень воспаления в кишечной стенке (основное число сосудов располагается в подслизистом слое). Мы посчитали важным исследовать репаративные процессы в тонко-толстокишечных анастомозах. Для этого была определена численность клеток фибробластического ряда - фибробластов и фиброцитов. Это основные клеточные элементы, ответственные за репаративные процессы в очаге воспаления, которые активно синтезируют белки внеклеточного матрикса, в частности, коллаген. Основной источник фибробластов - местные тканевые малодифференцированные фибробласты, мезенхимные мультипотентные стромальные или гемопоэтические стволовые клетки красного костного мозга [25]. В подслизистом слое у животных основой группы количество клеток фибробластического ряда составило в среднем 20,8 · 105 мкм2 площади среза, а в мышечном слое - 26,7 · 105 мкм2. При этом у крыс контрольной группы эти показатели были меньше на 19,3% (p < 0,01) в подслизистом слое и на 20,6% (p < 0,01) - в мышечном (табл. 5). Таблица 5. Число клеток фибробластического ряда (на 105 мкм2) в шовной полосе анастомоза, Me (LQ; UQ) Table 5. The number of fibroblastic cells (per 105 μm2), Me (LQ; UQ) Группа Клетки фибробластического ряда в подслизистом слое в мышечном слое Основная (n = 25) 20,8 (17,8; 22,2) 26,7 (23,5; 28,4) Контрольная (n = 25) 16,8 (14,0; 18,2) p < 0,01 21,2 (18,3; 22,7) p < 0,01 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (73) June’ 2020 46 Вайнер Ю.С., Атаманов К.В. ЗАКЛЮЧЕНИЕ непроходимости. Увеличивается количество клеток фибробластического ряда и сосудистых При формировании модифицированного структур, что свидетельствует об активизации тонко-толстокишечного анастомоза по пред-репарации. Все эти факторы способствуют ложенной нами методике отмечается сущест-снижению частоты несостоятельности анастовенное улучшение кровоснабжения шовной моза, что подтверждается клиническими дан полосы на фоне экспериментальной кишечной ными.

Скачать электронную версию публикации