EXPERIENCE OF APPLICATION OF MINIMALLY INVASIVE METHODS OF TREATMENT PATIENTS WITH LAUNCHED STAGES OF ACHALASIA.pdf ВВЕДЕНИЕ Ахалазия - это заболевание пищевода, в основе которого лежит нарушение функции нижнего эзофагеального сфинктера, связанное с нераскрытием кардии при глотании и дискинезией грудного отдела пищевода. Данная патология характеризуется неэффективной перистальтикой всего пищевода и отсутствием координированного расслабления пищеводного сфинктера в ответ на глотание (МКБ-10: К22.0) [1-3]. Показатель распространенности заболевания варьирует в разных странах. Так, в Италии он составляет 1,6 на 100 тыс. населения, в Индии - 7,0, в Южной Корее - 6,3, в Канаде - 10,8, в США - 33,0, в Бразилии 840 на 100 тыс. населения. Большое распространение ахалазии кардии (АК) на территории Южной Америки связано с болезнью Шагаса, в результате которой происходит токсическое поражение нервно-мышечного аппарата нижнего эзофагеального сфинктера. В Узбекистане распространенность заболевания составляет 6,5 на 100 тыс. населения. Идиопатическая ахалазия встречается у мужчин и женщин с одинаковой частотой, и чаще всего диагностируется в возрасте от 25 до 60 лет [4]. Лечение АКявляется одной из не до конца решенных проблем в хирургии пищевода, так как в настоящее время нет полного представления об этиологии и патогенезе заболевания, а значит, и патогенетически обоснованного лечения [2, 5-7]. Такое положение объективно отражает не только отсутствие единых представлений, но и недостаточную изученность заболевания или малую убедительность полученных результатов исследований [1, 2, 4, 7-9]. Несмотря на большое количество методов хирургического лечения, на сегодняшний день ни один из них полностью не удовлетворяет требованиям современной хирургии [1, 4, 8-12]. Широко применяемые эндоскопические методы лечения АК не приводят к стойкой ремиссии болезни и не обеспечивают хорошее качество жизни больных [4, 6, 7, 10, 12, 13]. Проблема лечения ахалазии кардии остается актуальной, особенно при наличии запущенной стадии [1, 4,8, 10, 11]. Цель исследования: оценить результаты кардиодилатации у больных с запущенными стадиями ахалазии кардии и определить тактику лечения Задачи исследования: 1. Изучить частоту запущенных (III-IV) стадий ахалазии кардии и определить особенности рентгенологической картины данной категории пациентов. 2. Определить спектр технических сложностей кардиодилатации и причины и неудовлетворительных результатов у больных с запущенными стадиями ахалазии кардии. 3. Провести сравнительную оценку эффективности кардиодилатации в зависимости от стадии ахалазии кардии. 4. Разработать пути улучшения результатов кардиодилатации у больных с запущенными стадиями ахалазии кардии. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ За период с 1975 по 2018 г. в отделении хирургии пищевода и желудка ГУ «РСНПМЦХ им. акад. В. Вахидова» (г. Ташкент, Узбекистан) было проведено лечение 947 больных (455 мужчин (48%) и 492 женщин (52%)) сахалазией кардии. Возраст пациентов варьировал от 12 до 84 лет. Большинство составили лица молодого (19-44 года, 563 человека (59,5%)) и зрелого возраста (45-59 лет, 207 пациентов (21,8%)). Всем пациентам с АК было проведено комплексное обследование, которое включало эндоскопию и рентген пищевода, а также по показаниям - мультиспиральную компьютерную томографию грудной клетки, радиоизотопное и морфологическое исследования, что позволяло установить точный диагноз и стадию заболевания. На основании клинико-рентгенологической классификации Б.В. Петровского (1962), больные по стадиям заболевания распределились следующим образом: I стадия диагностирована у 57 человек (6,0%), II - у 336 (35,5%), III - у 444 (46,9%), IV стадия - у 110 (11,6%) пациентов. Таким образом, количество больных с запущенными (III и IV) стадиями составило 554(58,5%). В соответствии с классификацией Б.В. Петровского (1962), IV стадия АК характеризуетсявыраженной эзофагоэктазией более 8 см, S-образным искривлением и удлинением пищевода данной категории пациентов. (рис. 1). № 2 (73) июнь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу / Aid to the Physcian 51 а б Рис. 1. Ахалазия кардии: а - стадия IVа; б - стадия IVб Fig. 1. Achalasia of the cardia: a - stage IVa; б - stage IVb На основании собственного опыта лечения 110 больных с IV стадией АК, мы считаем возможным условно выделить две рентгенологические формы заболевания в зависимости от особенностей хода грудного и абдоминального отделов пищевода. Так, IVa тип был диагностирован у 68 (61,8%) пациентов, у них отмечалась эзофагоэктазия более 8 см, удлинение пищевода и S-образное искривление в грудном отделе (рис. 1, а). Тип IVб определялся у 42 человек(38,2%), у которых, помимо указанных вышепризнаков, дистальная часть грудного отдела пищевода «лежала» на диафрагме, что создавало несколько уровней искривлений грудного и абдоминального отделов пищевода, при этом вход в кардию располагался эксцентрично, что создавало технические трудности, а нередко и невозможность кардиодилатации (рис. 1, б). Больным с АК применялись следующие варианты миниинвазивного лечения: кардиодилатация и бужирование. Различные варианты кардиодилатации (пневматическая, гидробаллон ная, металлическим аппаратом Штарка) остаются наиболее распространенным методом лечения больных АК. Дилатация аппаратом Штарка была выполнена в 36 случаях (3,8%), пневматическая - в 829 (87,5%), гидробаллонная - у 61 больного (6,4%). Бужирование пищевода полыми бужами проведено 7 больным (0,7%), оно использовалось только при стенозирующем рефлюкс-эзофагите, который развился после ранее выполенных эзофагокардиомиотомий. При I и II стадиях заболевания курс лечения составляет 2-3 сеанса с экспозицией до 3 мин, с постепенным увеличением давления в манжетке при каждом последующем сеансе. При III и IV стадиях курс лечения для достижения более длительного положительного эффекта составляет от 4 до 7 сеансов с экспозицией до 3 мин, с постепенным увеличением давления в манжетке от первого до третьего сеанса. Максимальное давление, создаваемое в манжетке, при 3-м сеансе составляет 300-320 мм рт. ст. и остается на этом уровне до окончания курса лечения. После проведения первого сеанса кардиодилатации, для предупреждения рефлюкс-эзофагита и профилактики болевого синдрома, больному назначается антисекреторная, спазмолитическая, прокинетическая, противовоспалительная и обезболивающая консервативная терапия, которая продолжается 14 дней. Статистическую обработку полученных данных проводили на компьютере с помощью программ Excel 7.0. Непараметрические признаки сравнивали по таблицам сопряженности признаков, используя критерий χ2. Уровень значимости статистических показателей принимали равным р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Необходимо отметить, что патогенетического лечения больных с АК не существует из-за неясного этиопатогенеза, в связи с чем, развившиеся органические изменения стенки пищевода редко подвергаются полной регрессии. Миниинвазивные методы лечения носят симптоматический характер, направленный на устранение основного симптома - дисфагию. Таким образом, у пациентов сохраняются извитость пищевода и эзофагоэктазия. Непосредственные результаты миниинвазивных методов лечения больных представлены в табл. 1 и оценивались по общепринятым параметрам: клинические (уменьшение или полноеисчезновение дисфагии); рентгенологические (уменьшение эзофагоэктазии, улучшение перистальтики пищевода, ускорение эвакуации бариевой взвеси через кардию, появление газового пузыря желудка); эзофагоманометрические Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (73) June’ 2020 52 Низамходжаев З.М., Лигай Р.Е., Цой А.О. и др. (снижение градиента пищеводно-желудочного давления до 7-10 мм рт. ст.) и эндоскопические (отсутствие или уменьшение эзофагостаза, сокращение просвета пищевода, отсутствие спазма кардии или быстрое ее раскрытие при инсуффляции воздухом). Результаты считали хорошими, если после курса дилатации дисфагия полностью разрешалась или носила эпизодический характер, исчезали боли за грудиной и регургитация. Рентгенологически уменьшалась эзофагоэктазия, появлялся газовый пузырь желудка, улучшалась проходимость кардии для бариевой взвеси. При эндоскопическом исследовании отмечались уменьшение диаметра пищевода, зачастую до нормы (2,0-2,5 см), отсутствие остатков пищи и жидкости в его просвете, зияние или неплотное смыкание нижнего пищеводного сфинктера. Результаты расценивали как удовлетворительные, если больные отмечали существенное уменьшение дисфагии, сопровождавшееся значительным уменьшением количества жидкости, принимаемой пациентом во время еды для облегчения эвакуации пищи из пищевода, сохранялись непродолжительные боли за грудиной, периодически возникала регургитация. Рентгенологически незначительно уменьшалась эзофагоэктазия, газовый пузырь желудка отсутствовал или был выражен незначительно, улучшалась проходимость кардии для бариевой взвеси, но сохранялся уровень жидкости в просвете пищевода. При эзофагогастродуоденоскопии регистрировались уменьшение диаметра пищевода, небольшое количество остатков пищи и жидкости, отсутствие эзофагита либо эзофагит легкой степени в нижней трети пищевода, кардия сомкнута неплотно или могла оставаться сомкнутой, но легко раскрывалась при инсуффляции воздуха. Результаты признавали неудовлетворительными, если не удавалось провести кардиодилататор через кардию в желудок, и после курса дилатации дисфагия сохранялась или уменьшалась незначительно, а также при возникновении опасных для жизни осложнений (перфорация). Кроме того, рентгенологически и эндоскопиче ски не отмечалось положительной динамики выявленных нарушений. Общее число хороших результатов миниинвазивных методов лечения составило 606 (64,1%), удовлетворительных результатов былозарегистрировано 280 (29,5%), неудовлетворительных - 61 (6,4%) (табл. 1). Наиболее объективным показателем является определение эффективности миниинвазивных методов в зависимости от стадии заболевания. Так, у больных с I стадией хорошие результаты получены в 93% случаев (χ2 = 17,03; p < 0,001), удовлетворительные - в 7%. У больных со II стадией число хороших результатов статистически значимо уменьшилось относительно значений этого показателя при I стадии до 79,8% (χ2 = = 32,34; p < 0,05), удовлетворительные результаты получены у 20,2% больных. Неудовлетворительных результатов у пациентов с I и II стадиями не наблюдалось. У пациентов с III стадией заболевания количество хороших результатов статистически значимо уменьшилось относительно I стадии до 58,3% (χ2 = 11.61; p < 0,001), удовлетворительные составили 36% (χ2 = 16.8; p < 0,001), в 5,6% случаев наблюдались неудовлетворительные результаты (χ2 = 0.91; p = 0,34). Наибольшее число неудовлетворительных результатов ожидаемо было получено у 32,7% пациентов с IV стадией АК (χ2 = 142,7; p < 0,001), при этом число хороших результатов статистически значимо уменьшилось до 23,6% (χ2 = 87,96; p < 0,001), а удовлетворительные получены в 43,6% случаев (χ2=11,83; p < 0,001), неудовлетворительные - в 32,7%. Особую сложность представляют пациенты с неудовлетворительными результатами, которые получены у 61 из 947 участников исследования, что составило 6,4% от общего числа наблюдений (табл. 1), причем все они имели III (25 человек) и IV (36 человек) стадии заболевания. Структурапричин неудовлетворительных результатов лечения представлена в табл. 2. Невозможность применения миниинвазивных методов лечения устанавливается на основании комплексного обследования больных, при Таблица 1. Результаты миниинвазивных методов лечения Table 1. Results of minimally invasive treatments Стадия Результат лечения Всего Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный I 53 (93,0%) 4 (7,0%) 0 57 II 268 (79,8%) 68 (20,2%) 0 336 III 259 (58,3%) 160 (36,0%) 25 (5,6%) 444 IV 26 (23,6%) 48 (43,6%) 36 (32,7%) 110 Всего 606 (64,1%) 280 (29,5%) 61 (6,4%) 947 № 2 (73) июнь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу / Aid to the Physcian 53 Таблица 2. Анализ причин неудовлетворительных результатов дилатации Table 2. Analysis of the causes of unsatisfactory results of dilatation Причины неудовлетворительных результатов лечения Стадия Всего III IV 1. Невозможность применения миниинвазивных методов лечения 0 14 14 (22,9%) 2. Неудачи при проведении дилататора 7 9 16 (26,2%) 3. Отсутствие эффекта от дилатации 18 13 31 (50,8%) Всего 25 36 61 этом отмечается выраженная эзофагоэктазия как пищевода, так и самого кардиоэзофагеального перехода, когда имеется большой риск возникновения перфорации пищевода, в связи с чем даже не выполняется попытка проведения дилататора. Невозможность применения миниинвазивных методов лечения в структуре неудовлетворительных результатов составила 22,9% (14 больных), все они имели IV стадию заболевания. Неудачи при попытках проведения дилататора через кардию были зафиксированы в 26,2% случаев (у 16 больных) и возникали по двум причинам: - из-за выраженных рубцовых изменений в кардии на фоне спазма, в результате чего жесткости кардиодилататора было недостаточно для преодоления сопротивления кардии; - из-за S-образной деформации кардии, когда кончик дилататора не удавалось довести до просвета кардии. Отсутствие эффекта от дилатации наблюдалось в 50,8% случаев (у 31 больного) причин неудовлетворительных результатов. У таких больных удавалось провести дилататор через кардию, однако после неоднократных сеансов кардиодилатации не отмечалось какого-либо клинического улучшения проходимости пищи, связанного с полной потерей перистальтической активности мышц пищевода и за счет так называемого эффекта «резиновой кардии», когда сразу после дилатации вновь наступает спазм кардии. Таким образом, неудовлетворительные результаты кардиодилатации у больных с запущенными стадиями были обусловлены рядом технических сложностей проведения манипуляции: - при запущенных формах АК, когда пищевод значительно расширен и S-образно извит, кардия зачастую расположена эксцентрично, под углом. В связи с этим при проведении кардиодилататора, последний, повторяя ход пищевода, нередко разворачивается на 180°, проходя, таким образом, мимо входа в кардию и упирается в левую стенку пищевода; - при проведении кардиодилататора, последний может упереться в спазмированную кардию, а остальная часть, вследствие эластичности, начинает сворачиваться в расширенном S-образном изгибе пищевода, в связи с чем провести полностью пневматическую манжетку в желудок невозможно; - если все же удается провести дистальный конец пневматической манжетки кардиодилататора через спазмированную кардию, конец дилататора упирается в большую кривизну желудка и при дальнейшей подаче дилататора, последний начинает сворачиваться, при этом пневматическая манжетка пройти в желудок полностью не может. Для выполнения пневматической кардиодилатации при III и IV стадиях АК, учитывая указанные выше особенности запущенных форм, в отделении хирургии пищевода и желудка ГУ «РСНПМЦХ им. акад. В. Вахидова» (г. Ташкент, Узбекистан) была разработана усовершенствованная модель пневматического кардиодилататора (получен патент на полезную модель Агентства интеллектуальной собственности (АИС) Республики Узбекистан, FAP №01357 «Пневматический кардиодилататор»). Отличительная особенность предложенной нами модели заключается в проведении в просвет дилататора струны из нержавеющей стали. Мы используем силиконовый кардиодилататор с трехслойной пневматической манжеткой, на конце которой имеется рентгенконтрастная метка, позволяющая контролировать положение манжетки по отношению к кардии. Предлагаемая модель дилататора заканчивается «слепо», что исключает возможность перфорации пищевода струной, которая придает дополнительную контрастность и жесткость дилататору, облегчая процесс манипуляции (рис. 2). Пневматический кардиодилататор содержит зонд (1) в виде трубки из силикона, канал которой служит для подвода воздуха, и соединенный с ней расширяющийся многослойный баллон (2) гантелевидной формы, внутренний (3) и наружный (4) слои котороговыполнены из силикона, а средний армирующий слой (5) - из плотной синтетической ткани(нейлона). Конец зонда закрыт рентгенконтрастной меткой (6) в виде пробки. Кардиодилататороснащен стальной струной (7) для размещения Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (73) June’ 2020 54 Низамходжаев З.М., Лигай Р.Е., Цой А.О. и др. 4 2 5 3 6 7 1 7 7 Рис. 2. Пневматический кардиодилататор Fig. 2. Pneumatic cardiodilator в канале для подвода воздуха. Один конец струны (7) упирается в рентгенконтрастную метку(6), а другой - выходит за пределы зонда (1). Усовершенствованный способ проведения дилататора, на который был получен патент на изобретение АИС Республики Узбекистан (IAP №05835 «Способ лечения кардиоспазма и ахалазии кардии IV степени»), заключается в поступательновозвратных манипуляциях со струной во время проведения процедуры расширения кардии, благодаря чему на разных этапах регулируется «жесткость» кардиодилататора. Таким образом, благодаря создаваемой стальной струной «регулируемой жесткости» пневматической манжетки дилататора, удается у части пациентов с IV стадией АК провести его в желудок, несмотря на патологические изменения пищевода и кардии. Предлагаемый способ проведения пневматического дилататора заключаются в следующем. Процедуру проводят после предварительного промывания пищевода и премедикации, в положении больного стоя, предварительно осуществляется местное обезболивание спреем 10%-го лидокаина, манипуляция осуществляется под рентген-контролем. В просвет пневматического дилататора проводится стальная струна, которую продвигают до рентген-метки на конце дилататора, что обеспечивает его жесткость. При достижении кардиодилататором S-образного изгиба, дилататор упирается в кардию из-за излишней жесткости, обусловленной стальной струной. Когда S-образный изгиб менее выражен, кардиодилататор без технических сложностей достигает кардии. Стальную струну подтягивают кнаружи, на уровень проксимального конца пневматической манжетки. Отсутствие струны в дистальном конце кардиодилататора вновь придает ему маневренность, который проводится ниже, за счет придания дилататору дополнительной жесткости струной, последний не сворачивается в S-образном изгибе пищевода. После прохождения дистального конца дилататора с пневматической манжеткой за S-образный изгиб, стальную струну вновь проводят до конца кардиодилататора, придавая ему дополнительную жесткость при прохождении спазмированной кардии. После прохождения дистального конца за кардию, учитывая, что вход в желудок находится под углом практически 90°, дистальный конец дилататора с проведенной струной упирается в большую кривизну желудка, дальнейшая подача дилататора в поступательном направлении сопряжена с высоким риском перфорации стенки желудка. В этой связи струна вновь подтягивается кнаружи, после чего дилататор вновь продвигается в желудок до установления «талии » манжетки на уровне кардии. После установления «талии» дилататора в правильном положении, к дилататору подсоединяют тонометр, которым нагнетается давление в манжетке (рис. 3). Рис. 3. Этапы проведения пневматической кардиодилатации: а - подтягивание струны дилататора и проведение последнего за зону сужения; б - раздувание манжетки воздухом после установки дилататора Fig. 3. Stages of pneumatic cardiodilation: a - pulling the dilator string and holding the latter for the narrowing zone; б - inflation of the cuff with air after installation of the dilator аб № 2 (73) июнь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии В помощь практическому врачу / Aid to the Physcian 55 Предложенная процедура пневматической инвазивным вмешательством при ахалазии кар кардиодилатации выполнена у 108 больных, в дии и может применяться при любой стадии затом числе при первичном поступлении - у 42, болевания, однако ее проведение при III и IV а остальным 66 пациентам - при повторных об-стадиях имеет ряд особенностей, обусловленных ращениях. патологическими изменениями в пищеводе и Эффективность кардиодилатации при III и кардии, требующих использование специальных IV стадиях, в виду выраженной эктазии пищевода приемов проведения методики, а также совери его функциональной несостоятельности, намно-шенствование самих дилататоров. го ниже в сравнении с таковой при I и II стадиях. 2. Предлагаемая усовершенствованная моПри запущенных формах кардиодилатация дает дель пневматического дилататора и способ его кратковременный эффект и чаще используется проведения позволяют успешно выполнять карв качестве предоперационной подготовки перед диодилатацию у больных с IV стадией ахалазии хирургическим вмешательством для возможно-кардии даже при наличии нескольких уровней сти перорального приема пищи и коррекции искривления грудного и абдоминального отделов алиментарного статуса. Однако при категориче-пищевода. ском отказе больного от оперативного вмеша-3. Эффективность проведенных курсов картельства, кардиодилатация, несмотря на свою диодилатации зависит не от способа последней, низкую эффективность при запущенных формах, а от степени запущенности заболевания, проявостается единственным методом лечения. ляемого S-образным искривлением, как пищево Из 61 пациента с неудовлетворительными да, так и кардии. Количество хороших и удовленепосредственными результатами миниинва-творительных результатов при III и IV стадиях зивных методов, 25 человек отказались от опе-заболевания существенно снижается в сравнерации, остальным были проведены следующие нии с результатами кардиодилатации при I и II варианты лечения: стадиях. - экстрамукозная эзофагокардиомиотомия 4. Причинами неудовлетворительных рев различных модификациях - 15 больным; зультатов миниинвазивных методов лечения - интраоперационная дилатация кардии - больных с ахалазией кардии являются невоз1 больной; можность дилатации, неудачи при попытках - операция Марведеля-Венделя - 1 больному; проведения аппарата через кардию и неэффек- резекция кардии с формированием эзофаго-тивность результатов проведенного курса расгастроанастомоза - 2 больным; ширения кардии. - экстирпация пищевода с одномоментной 5. При неэффективности и невозможности пластикой - 17 больным. кардиодилатации необходимо хирургическое лечение. Операцией выбора у больных с запу ВЫВОДЫ щенными стадиями ахалазии кардии мы считаем 1. Кардиодилатация остается самым распро-экстирпацию пищевода абдомино-цервикальным страненным, эффективным и безопасным мини-доступом с гастропластикой.

Скачать электронную версию публикации