HISTORY OF FORMATION AND DEVELOPMENT OF ONCOMAMMOLOGY.pdf ВВЕДЕНИЕ Сохранившееся культурно-историческое наследие, будь то античные скульптуры, художественные классические шедевры литературы и живописи или производные современного «глянцевого» формата, подчеркивает и укореняет большое значение женской красоты во всех ее проявлениях. Особую роль в ее формировании играет грудь: издревле она важна и как символический феномен, и как источник жизни для новорожденных продолжателей рода, и как источник женственности для ее обладательниц, и даже как источник мужественности и вдохновения для мужской половины человечества. В погоне за мнимыми эталонами красоты некоторые женщины готовы радикально преобразить свою грудь и внешность в целом. Однако сама природа с ее несовершенствами, а также ноосфера, стремительно меняющаяся не в пользу первозданности, современный урбанистический образ жизни и ряд других неблагоприятных факторов все чаще и чаще вынуждают проводить радикальные операции по отношению к молочной железе. Утрата столь гендерно, социально и психоэмоционально значимого органа крайне негативно сказывается на субъективном ощущении женщин, подвергшихся радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы (РМЖ) [1]. За время существования человечества получены значительные достижения в борьбе с РМЖ: появляются новые научные данные об обоснованных хирургических техниках и подходах, все шире становятся возможности комплексного и комбинированного лечения. Но при этом данная нозология по-прежнему занимает лидирующие позиции в заболеваемости и смертности среди женского населения. С целью оценки перспектив развития хирургической онкомаммологии был проведен исторический обзор проблем диагностики и хирургического лечения РМЖ. Кроме того, в срав нительном аспекте рассмотрено современное состояние вопроса. ИСТОРИЯ БОРЬБЫ С РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: РАННИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ До времени становления онкомаммологии диагноз РМЖ отождествлялся с приговором для женщин, так как в силу несовершенства диагностических и хирургических подходов, отсутствия системного лечения, чаще всего выявлялись запущенные формы заболевания, но и ранние формы лечились неадекватно, что в совокупности быстро приводило к фатальным исходам. Древний папирус Эдвина Смита (Edwin Smith, 2,5-3 тыс. лет до н.э.) (рис. 1) является наиболее ранним документом, относящимся к истории медицины. Восемь случаев опухолей молочной железы описаны в этом папирусе. Они были разделены на холодные (выпуклые) с отеком молочной железы и воспалительные, скорее всего, абсцессы. Для лечения последних рекомендовалось применение «огненной дрели» (говоря современным языком, коагуляция). При обнаружении холодной опухоли никакого лечения не рекомендовалось. Представляется интересной малоизвестная история о принцессе Атоссе, которая страдала РМЖ. Она обратилась за помощью к врачу Демоседесу лишь тогда, когда опухоль достигла больших размеров и начала ее беспокоить, до этого из-за своей скромности принцесса не жаловалась. Древнегреческий историк Геродот описывает случай, который показывает отношение этой женщины к своим проблемам. Более детально не описывается характер течения опухолевого процесса, вид лечения. Известно, что принцесса полностью исцелилась. Гиппократ (400 лет до н.э.) в своем трудеописывал лечение РМЖ, в котором говорится, что при «глубоко располагающихся» опухолях лечение лучше не производить, так как оно может ускорить гибель пациента, а отказ от лечения может продлить жизнь. Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (73) June’ 2020 74 Максимов Д.А., Шепель Е.В., Асеев А.В. Рис. 1. Хирургический папирус Эдвина Смита Fig. 1. The Edwin Smith Surgical Papyrus Гален (131-200 гг.) впервые предложил хирургическое лечение РМЖ с сохранением большой грудной мышцы. Он же предложил термин «рак», описав форму опухоли. Гален был приверженцем «гуморальной» теории рака молочной железы и других органов, вызываемого, по его мнению, «черной желчью», - теории, доминировавшей в медицине на протяжении целого тысячелетия. ПЕРВЫЕ НАУЧНО-ОБОСНОВАННЫЕ УСПЕХИ Прогресса лечения РМЖ не было до тех пор, пока в XVII в. врачи не добились понимания работы кровеносной и лимфатической систем организма и смогли понять, что РМЖ распространяется (метастазирует) по лимфатическимпутям и поражает в первую очередь ближайшие - подмышечные - лимфатические узлы. Французский хирург Жан-Луи Петит (1674- 1750) был первым, кто решился удалять при РМЖ не только саму железу, но и ближайшие к ней лимфатические узлы (подмышечные, подлопаточные) и большую грудную мышцу. Революционный вклад в онкологию внес У.С. Холстед (W.S. Halsted), впервые предложив в конце XIX в. концепцию регионарного метастазирования РМЖ и выработав базовые критерии радикальности хирургического лечения. Он полагал обязательным условием обширное удаление кожи груди, обеих грудных мышц, всех аксиллярных лимфоузлов вне зависимости от их поражения. Качество жизни и эстетика молочной железы не считались существенными факторами, и продолжительность жизни со злокачест венными новообразованиями значительно увеличилась после мастэктомии по Холстеду. В последующем за этим способом операции закрепилось имя автора - «мастэктомия Холстеда», или «мастэктомия по Холстеду» [2]. Отсутствие достаточных научных данных о закономерностях развития онкогенеза при РМЖ не позволяло первопроходцам выполнять органосохраняющие операции, которые, однако, не гарантировали выживаемость пациентов. Более того, наметилась стойкая тенденция к расширению хирургического лечения - хирурги того времени в борьбе за общую выживаемость тщетно стремились расширить объем и регионы лимфодиссекции: надключичная, парастернальная и внутригрудная области. Так, J. Urban предложил технику расширенной радикальной мастэктомии с иссечением парастернальной части грудной стенки и замещением дефекта [3]. Знаковой вехой в лечении рассматриваемой патологии стала концепция B. Fisher о высоком системном поражении при любых типах рака молочной железы: даже при 1-й клинической стадии РМЖ более чем у половины больных женщин отмечается наличие в периферической крови циркулирующих опухолевых клеток. При клиническом отсутствии отдаленных и даже регионарных метастазов, они нередко выявляются в ходе последующего диспансерного наблюдения, если противоопухолевое лечение не проводилось комбинированно или комплексно. Данный подход обозначил дополнительную к хирургическому вмешательству лекарственную системную терапию в нео- или адъювантном режиме [4]. В последующем, спустя более полу № 2 (73) июнь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии История медицины / History of Medicine 75 века D.H. Patey, а затем и J.L. Madden доказалиравную эффективность и безопасность радикальной мастэктомии по Холстеду и собственных методик с частичным или полным (соответственно) сохранением грудных мышц, большейплощади кожи с мобилизацией лоскутов, что позволило обойтись без трансплантации кожи. Актуализировался вопрос о возможности выполнения еще более щадящих вариантов радикального хирургического лечения РМЖ [2]. НОВЕЙШАЯ ИСТОРИЯ, СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА Вторая половина XX в. ознаменовалась научнотехнической революцией в сфере лучевой и интервенционной диагностики РМЖ. Массово внедрялись последовательно методы маммографии, ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, трепанбиопсии под лучевой навигацией и др. Каждый из приведенных методов способствовал резкому увеличению выявляемости ранних форм РМЖ, еще больше расширяя горизонты для «консервативной» хирургии. За последнее четыре десятилетия достижениями онкологической науки меняются представления о допустимых границах радикализма хирургического лечения РМЖ в сторону органосберегающих техник (рис. 2). На сегодняшний день проведено огромное количество научноисследовательских изысканий, направленных на поиск баланса между эстетикой и онкологической эффективностью и безопасностью при выполнении таких операций. В ситуациях, когда необходимо удалять всю молочную железу и пациентку заботит эстетика, на смену «стандартной» радикальной мастэктомии по Маддену все чаще приходят подкожные и кожесохранные варианты радикальной мастэктомии с использованием эндопротеза. Причем существует возможность выполнения эндопротезирования как одномоментно, так и отсроченно (при сомнительных прогнозах, при предстоящем агрессивном адъювантном лечении, по иным причинам); как одноэтапно, так идвухэтапно с предварительной поступательной тканевой экспансией. Нередко в целях коррекции косметического результата применяется техника липофилинга [5]. Отдельным направлением в реконструктивной хирургии молочной железы стал перенос аутологичных лоскутов в различных вариантах: TRAM, DIEP, TDL и др. Для технического исполнения этих сложнейших операций онкомаммологи смежно освоили микрохирургию, герниологию, торакоабдоминальную хирургию, даже в лапароскопическом и роботическом вариантах [6]. а б Рис. 2. Эволюция хирургии при РМЖ: от метода Хол стеда (а) к органосохраняющим операциям (б) Fig. 2. The evolution of surgery for breast cancer: from the method of Halstead (a) to organ-preserving operations (б) По мере накопления мирового опыта были внедрены отдельные группы органосберегающих операций. Впервые подобный подход сформировался и был структурирован на рубеже 1980- 90-х гг. в Германии и Франции [7]. При резекционных методах опухоль должна быть иссечена в пределах неизмененных тканей. Ведутся споры о критериях чистоты краев резекции: 1 мм или 2 мм; однако сегодня чаще доверяют отсутствию красителя с окрашенных краев удаленного препарата на опухоли. Раньше образующийся при этом дефект молочной железы просто косметично ушивали, что само по себе было важным шагом к эстетике. Но сегодня, в соответствие с современными достижениями онкопластической хирургии, восполнение дефицита объема молочной железы достигается путем перемещения собственных аутотканей, мастопексии, редукционной маммопластики. Важным критерием эстетичности считается и стремление Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 2 (73) June’ 2020 76 Максимов Д.А., Шепель Е.В., Асеев А.В. к симметрии груди, для чего нередко выполняется симметризирующая операция на контрлатеральной стороне [8]. Сегодня в арсенале онкомаммологов на любые локализацию РМЖ и объем молочной железы имеется широкий выбор методик исполнения онкопластических операций. Даже для наиболее неудобных центральных и медиальных локализаций опухоли разработаны свои операции: техники Гризотти и Бенелли, B- и S-техники, «batwing », редукции на верхней, верхне-нижней и нижней ножках, ротационные дермогландулярные лоскуты с Z-образным разрезом или в виде перевернутой буквы Т, «roundblock», торакоэпигастральный лоскут и др. (рис. 3). а б Рис. 3. Отсроченная реконструкция правой молочной железы (а) и онкопластическая радикальная резекция (ротационный дермогландулярный лоскут с Z-образным разрезом) (б) Fig. 3. Delayed reconstruction of the right mammary gland (a) and oncoplastic radical resection (rotational dermoglandular flap with a Z-shaped incision) (б) Всегда важным вопросом остается онкологическая эффективность и безопасность различных техник онкопластических операций при РМЖ. Данный аспект при центральной и внутренней локализации особенно актуален и нуждается в дополнительном изучении [9]. Применение интраоперационных методик миопластики, вне зависимости от объема хирургического лечения, позволяет добиться уменьшения лимфорреи и начать лучевое лечение при органосохраняющих вмешательствах в более короткое время с момента операции [10]. Такимобразом, на сегодняшний день существует большое количество возможных вариантов хирургического этапа лечения РМЖ. Способ, который используется у каждой конкретной пациентки, зависит от стадии и иммуно-гистохимического типа опухоли. При этом должны быть учтены два основных правила: максимальное уменьшение объема операции и соблюдение всех принципов онкологического радикализма. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ОНКОМАММОЛОГИИ В соответствие с научными достижениями, регулярно уточняются клинические рекомендации по диагностике и лечению РМЖ. На этом фоне в сообществе профессионалов активно обсуждаются перспективы дальнейшего развития онкомаммологии. В частности, речь заходит о малоинвазивной хирургии при РМЖ для более благоприятных биологических подтипов, а влияние выбора объема операции на тактику лечения при агрессивных опухолях остается актуальной проблемой для онкологов. Усилия сосредоточены также на поиске путей профилактики развития постмастэктомического синдрома и вторичной лимфедемы верхней конечности. Сегодня трехуровневая лимфодиссекция постепенно замещается прецизионной биопсией сигнального лимфоузла там, где это возможно. Разметка (в том числе инвазивная) и моделирование опухоли в молочной железе позволяют минимизировать как хирургическую, так и лучевую травму груди. Вероятно, онкопластические варианты органосохраняющей резекции молочной железы продолжат увеличивать свою долю в структуре оперативной активности и вытеснять классические варианты резекции и, тем более, традиционные органоуносящие операции. К сожалению, пока группа органосохраняющих методов не может быть применена без адъювантной лучевой терапии, что зачастую сказывается на окончательном функциональном и эстетическом результате. Следует принять во внимание, что сохранение молочной железы не всегда возможно в виду исходных условий: № 2 (73) июнь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии История медицины / History of Medicine 77 распространенность опухоли, объем молочных желез, оснащение клиники, квалификация хирурга и т.д. В этой связи представляются перспективными методы первичной и отсроченной реконструкции, маммопластики с использованием собственных тканей и аллотрансплантатов. На конгрессах и конференциях озвучиваются даже такие смелые предположения, что при достижении полного лечебного патоморфоза на фоне неоадъювантной системной терапии достаточным объемом хирургического вмешательства будет лишь вакуумная аспирационная биопсия ложа регрессированной опухоли молочной железы. Словно в ответ хирургам, химиотерапевты, основываясь на последних научных данных, заявляют на тех же съездах, что «перестают молиться на полный лечебный патоморфоз ». Ведь опухолевый процесс - явление динамическое, и то, что ранее считалось главной целью лекарственной терапии, сегодня не только не является гарантией выздоровления больных РМЖ, но и не добавляет понимания о происходящих в опухоли трансформациях в хо ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES де лекарственного и физического воздействия на нее, например, в какой момент, к какому агенту и в силу каких механизмов опухоль становится резистентной и проявляет себя вновь с иной стороны. Это лишь иллюстрирует тот факт, что поиск междисциплинарного консенсуса - также явление динамическое, и научный диалог широкого круга онкологов, биологов, генетиков и других специалистов, как и маховик истории, продолжит свое движение, будто по спирали. ЗАКЛЮЧЕНИЕ История рассматриваемого вопроса завораживает не меньше, чем перспективы в будущем. Однако на этом пути, с учетом базового оснащения онкологических диспансеров, несовершенства организации диагностического процесса и даже влияния скептически настроенных сторонников традиционных подходов в хирургическом лечении РМЖ, приходится довольствоваться сегодняшними реалиями.

Скачать электронную версию публикации