ДВА СЛУЧАЯ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ ПУЧКОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ У ДЕТЕЙ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2020. № 3 (74). DOI: 10.17223/1814147/74/06

ДВА СЛУЧАЯ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ ПУЧКОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ У ДЕТЕЙ

Введение. Кисть, как орган труда, социальной коммуникации, инструмент для самообслуживания, наиболее часто подвергается травмам. У детей кисть служит в первую очередь инструментом для восприятия и познания окружающего мира и также является незаменимым помощником в повседневной жизни. Самый тяжелый вид повреждения - отчленение верхней конечности или пальцев. Клинические наблюдения. Мальчик 9 лет получил травму бензопилой, в результате чего произошло неполное отчленение IV пальца правой кисти с повреждением сосудистонервных пучков на разных уровнях. Мальчик 2 лет получил травму - укушенные раны IV пальца левой кисти, нанесенные домашним кроликом. При осмотре капиллярная реакция тканей дистальнее травмы не определяется. Обоим детям выполнено восстановление сосудисто-нервных пучков и сухожилий пальцев. Результат - жизнеспособность и удовлетворительная функция поврежденных пальцев. Обсуждение. По данным литературы, успех реваскуляризации или реплантации у взрослых составляет 70-100%. Успех реваскуляризирующих операций у детей значительно ниже - порядка 40%. Однако у детского организма есть доказанные преимущества по регенерации тканей и послеоперационной реабилитации перед взрослым, что позволяет достигать отличных результатов в случае успеха операции. Заключение. Несмотря на очевидные трудности в оперативной технике и послеоперационном ведении пациента, попытки реваскуляризации пальцев кисти у детей должны быть предприняты.

TWO CASES OF SUCCESSFUL TREATMENT OF TRAUMATIC INJURIES OF THE VASCULAR NERVOUS BUNCHES OF THE FINGERS IN CHILDREN.pdf ВВЕДЕНИЕ Повреждения верхней конечности состав- ляют 41,6% от всех травм опорно-двигательной системы человека. Кисть, как орган труда, соци- альной коммуникации, инструмент для самооб- служивания, наиболее часто подвергается трав- мам. Травмы кисти составляют 61,8% от всех травм верхней конечности и 25,4% - от общего числа повреждений. Больные с открытыми по- вреждениями кисти составляют 50-60% среди всех больных с травмами кисти [1]. В США частота встречаемости открытых травм пальцев кисти составляет 221 случай на 100 тыс. населения ежегодно [2, 3]. Данный вид травмы у взрослых в большинстве случаев возникает на производст- ве и связан с действием технологических элемен- тов рабочего оборудования. Самый тяжелый вид повреждения - отчленение верхней конечности или пальцев. Для большинства работающих людей это может означать окончание карьеры и невозможность дальнейшей трудовой деятель- ности. По данным некоторых исследований, час- тота травматических ампутаций пальцев кисти составляет 1,9 случая на 100 тыс. населения. При этом соотношение таких травм у взрослых и детей составляет 91% и 9% соответственно [4]. Больные с открытыми повреждениями кисти составляют 50-60% среди всех больных с трав- мами кисти [1, 5]. У детей кисть является в пер- вую очередь инструментом для восприятия и познания окружающего мира, а также незаме- нимым помощником в повседневной жизни, и значит, подвержена травмам. Очевидно, что об- ширные открытые травмы кисти с отчленением пальцев или их фрагментов у детей встречаются реже, чем у взрослых, однако требуют большего внимания к данной проблеме в связи с высокой репаративной способностью детского организма. Кроме того, вместе с колоссальной физической утратой, потеря пальца способна нанести ребен- ку серьезный психологический удар, что может 60 Александров А.В., Гончарук П.В., Саморукова Н.Н., Смирнов А.А. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии негативно отразиться на его дальнейшем развитии и социальной адаптации. На данный момент существует ограниченное количество публикаций о реваскуляризации пальцев у детей, однако это не отменяет актуаль- ности проблемы. В данной статье приводится описание 2 слу- чаев успешной реваскуляризации пальцев у детей 9 и 2 лет. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 1 Больной Ш., 9 лет, поступил в отделение микрохирургии спустя 3 ч после получения трав- мы правой кисти бензопилой во время распили- вания бревен. Диагноз: резано-рваные раны правой кисти. Травма бензопилой. При осмотре: в области III пальца правой кисти резаная рана по тыльной поверхности в проекции проксимального межфалангового сустава (МФС). Разгибание пальца ограничено. Кровотечение умеренное, смешанное, чувстви- тельность пальца не нарушена. Капиллярная реакция в области ногтевой фаланги пальца удовлетворительная. В области IV пальца имеется рваная рана в проекции средней фаланги, дис- тальная часть пальца держится на мягко-тканном мостике шириной 3 мм по тыльно-ульнарной стороне. Капиллярная реакция в области дис- тальной части пальца не определяется. Чувстви- тельность пальца дистальнее места травмы отсут- ствует. В области V пальца резаные раны в дис- тальной части ногтевой фаланги с повреждением ногтевой пластинки (рис. 1). Учитывая возраст и особенности психоэмо- ционального состояния ребенка, тяжесть и об- ширность травмы, качественно оценить чувстви- тельность и объем движений пальцев его правой кисти невозможно. По данным рентгенографии правой кисти определяется оскольчатый перелом средней фа- ланги IV пальца правой кисти с потерей ее фраг- мента (рис. 2). Рис. 1. Внешний вид правой кисти больного Ш., 9 лет, на момент поступления Fig. 1. An appearance of right hand of patient Sh., 9 years old, at the time of admitting Рис. 2. Рентгенограмма пра- вой кисти больного Ш., 9 лет, на момент поступления Fig. 2. X-ray of the right hand of the patient Sh., 9 years old, at the time of admitting Ребенок в экстренном порядке направлен в операционную. Под общей анестезией, под пневматическим турникетом в верхней трети правого плеча, под оптическим увеличением (бинокулярная лупа), с применением прецизионной техники выполнена ревизия ран. В области IV пальца выявлено полное повреждение сосудисто-нервных пучков, сухожилий сгибателей и разгибателя. Дистальная часть пальца соединена с основной посредством кожно-фасциально-жирового участка шириной 3 мм. Идентифицированы костные отломки средней фаланги, выполнена открытая репози- ция, остеосинтез двумя металлическими спица- ми. Выделены проксимальные и дистальные концы сухожилий сгибателей и разгибателей, выполнен их шов. Пневматический турникет был снят. В помощь практическому врачу / Aid to the Physician 61 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 Выделены проксимальные концы повреж- денных пальцевых артерий и нервов. Диаметр сосудов составил 0,8 мм по локтевому краю и 0,6 мм - по лучевому. С использованием опера- ционного микроскопа выполнен шов обеих пальцевых артерий (рис. 3) Произведен шов пальцевых нервов. Ввиду характера повреждения тыльной поверхности пальца, не удалось иден- тифицировать пригодные для анастомозирова- ния вены. Однако имелся шанс на сохранение адекватного оттока за счет мягко-тканного уча- стка по тыльно-ульнарной стороне пальца. По- сле пуска кровотока палец заполнился. В области дистальной фаланги отмечена отчетливая игра капилляров. Рис. 3. Внешний вид пальца больного Ш., 9 лет, после травматологического этапа и выполнения сосудистых анастомозов Fig. 3. An appearance of finger of the patient Sh., 9 years old, after traumatologic stage and performance of vascu- lar anastomoses Произведена ревизия остальных ран в области III и V пальцев. Выявлено частичное повреждение сухожилия разгибателя III пальца и ногтевого ложа V пальца. Выполнено восстановление це- лостности поврежденных структур. Наложены редкие узловые швы на кожу. На момент окончания операции капиллярная реакция в области дистальной части IV пальца удовлетворительная (рис. 4). В послеоперационном периоде ребенку на- значен строгий постельный режим на 5 сут. Проводилась инфузионная терапия солевыми растворами, антикоагулянтная терапия (гепарин 20-50 МЕ/кг в 1 сут) под контролем коагуло- граммы крови в течение 7 дней, далее дальтепа- рин натрий 5000 МЕ/сут в течение 1 мес, анти- бактериальная терапия (цефтриаксон 50 мг/кг в сутки) - 5 дней. Ребенку выполнялись смены асептических повязок с оценкой капиллярного ответа в области дистальной части IV пальца правой кисти. Также выполнен курс магнитоте- рапии на область пальцев правой кисти. Рис. 4. Внешний вид пальца больного Ш., 9 лет, на момент окончания операции Fig. 4. An appearance of finger of the patient Sh., 9 years old, at the end of the operation Иммобилизация правой кисти в гипсовой лонгете в течение 5 нед с момента операции. Оценка микроциркуляции IV пальца дис- тальнее места травмы осуществлялась с помо- щью регистрации капиллярного ответа, а также тепловизора «Flirone» (рис. 5). Рис. 5. Снимок правой кисти больного Ш., 9 лет, с по- мощью тепловизора. Температура дистальной части IV пальца соответствует таковой окружающих здоровых тканей Thermal camera photo) Fig. 5. Photo of the right hand of patient Sh., 9 years old, using a thermal imager. The temperature of the distal part of the IV finger corresponds to that of the surrounding healthy tissues 62 Александров А.В., Гончарук П.В., Саморукова Н.Н., Смирнов А.А. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии На 10-е сут после операции ребенок был выписан под наблюдение детского хирурга, нев- ролога по месту жительства. Через 5 нед мальчик поступил в отделение для решения вопроса об удалении металлофик- саторов. На контрольной рентгенограмме заре- гистрирована удовлетворительная консолидация перелома. Ребенку выполнено удаление металло- фиксатора. При осмотре: отмечается заживление ран первичным натяжением, цвет IV пальца блед- но-розовый, капиллярная реакция удовлетвори- тельная (рис. 6). Рис. 6. Внешний вид пальцев правой кисти пациента Ш., 9 лет, через 5 нед после операции Fig. 6. An appearance of the right hand of patient Sh., 9 years old, in 5 weeks after operation Дискриминационная чувствительность кожи подушечки IV пальца правой кисти - 3 мм. В среднем дискриминационная чувствительность кожи подушечки (на II пальце) составляет 1,7 мм. Болевая и температурная чувствитель- ность сохранена. Объем движений пальца оце- нивать на данном этапе преждевременно. В амбулаторном порядке ребенку проводил- ся комплекс физиотерапевтических процедур и реабилитационных мероприятий, направленных на разработку движений пальцев правой кисти. Через 5 мес с момента операции отмечалась боковая деформация IV пальца правой кисти, был достигнут удовлетворительный объем дви- жения этого пальца (рис. 7). Рис. 7. Внешний вид и активное сгибание правой кисти пациента Ш., 9 лет, через 5 мес после операции Fig. 7. An appearance and active flexion of the right hand of patient Sh., 9 years old, 5 months after surgery КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 2 Больной М., 2 года, получил травму в резуль- тате укуса IV пальца левой кисти домашним кро- ликом. По месту пребывания в травматологиче- ском пункте выполнено ПХО, рекомендовано обращение в профильный стационар. Пациент поступил в клинику через 5 ч после получения травмы. При осмотре выявлены три раны. Первая - размерами 1,5 Ч 0,3 см - в про- екции дистального МФС IV пальца левой кисти по ладонно-радиальной поверхности. Края раны неровные, сведены узловым швом. Вторая - раз- мерами 1,0 Ч 0,4 см - в проекции средней фаланги по ульнарному краю с переходом на ладонную и тыльную поверхности. Третья - размерами 1,0 Ч 0,3 см - в проекции проксимального МФС IV пальца левой кисти по ладонно-радиальной поверхности. Края ран неровные. Кожа поду- шечки IV пальца дряблая, синюшного цвета. Ка- пиллярная реакция в области ногтевой фаланги В помощь практическому врачу / Aid to the Physician 63 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 сомнительная. Кровотечение из ран умеренное, смешанное (рис. 8) Учитывая возраст и особен- ности психоэмоционального состояния ребенка, полноценно оценить объем движений пальцев и их чувствительность не представилось возмож- ным. Рис. 8. Внешний вид пальцев левой кисти больного М., 2 года, на момент поступления Fig. 8. An appearance of the fingers of the left hand of patient M., 2 years old, at the time of admission Ребенок был направлен в операционную. Под общей анестезией, под пневматическим турникетом в верхней трети левого плеча, под оптическим увеличением выполнено снятие наво- дящего узлового шва. Раны обработаны водным раствором антисептика (рис. 9). При ревизии выявлено, что в области 1-й раны имеется по- вреждение капсулы дистального МФС на 2/3 окружности. Отмечен открытый вывих ногтевой фаланги в дистальном МФС. Обнаружены по- вреждения ладонных сосудисто-нервных пучков, сухожилия глубокого сгибателя пальца. Целост- ность суставных поверхностей средней и ногте- вой фаланг не нарушена. Костно-травматических повреждений и инородных тел не выявлено. При ревизии 2-й и 3-й ран установлено повреждение сосудисто-нервных пучков, соответственно, с уль- нарной и радиальной сторон пальца. Рис. 9. Внешний вид пальцев левой кисти больного М., 2 года, после снятия наводящего шва Fig. 9. The appearance of the fingers of the left hand of patient M., 2 years old, after removal of the leading suture Таким образом, у ребенка были выявлены повреждения обоих сосудисто-нервных пучков IV пальца левой кисти на трех уровнях. Произведены открытое вправление вывиха ногтевой фаланги пальца, интрамедуллярный остеосинтез дистального МФС инъекционной иглой в положении разгибания. Выполнено вос- становление целостности капсулы сустава, реин- серция сухожилия глубокого сгибателя. С использованием операционного микро- скопа выделены проксимальный и дистальный концы поврежденной пальцевой артерии в об- ласти раны в проекции проксимального МФС с радиальной стороны. Диаметр артерии составил 0,7 мм. Выполнены шов пальцевой артерии нитью 11/0, шов пальцевого нерва нитью 10/0. Анало- гичным образом восстановлена целостность сосудисто-нервных пучков на уровне средней фаланги и дистального МФС. Диаметр пальцевых артерий на уровне дистального МФС с радиаль- ной стороны - 0,5 мм, с ульнарной - 0,7 мм. После пуска кровотока дистальная часть пальца заполнилась. Подушечка приобрела розовый цвет, капиллярная реакция удовлетворительная (рис. 10). 64 Александров А.В., Гончарук П.В., Саморукова Н.Н., Смирнов А.А. № 3 (74) сентябрь’ 2020 Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Рис. 10. Вид выполненного микрососудистого анасто- моза по ульнарной поверхности пальца в проекции дистального МФС Fig. 10. An appearance of the performed microvascular anastomosis along the ulnar surface of the finger in the projection of the distal interphalangeal joint При ревизии повреждений других анатоми- чески значимых структур не выявлено. Интра- операционно ребенку начата антикоагулянтная терапия (гепарин 50 МЕ/кг/ч). После закрытия ран с помощью редких узло- вых швов операция была закончена (рис. 11). Рис. 11. Вид левой кисти больного М., 2 года, на момент окончания операции Fig. 11. An appearance of the left hand of patient M., 2 years old, at the end of operation В послеоперационном периоде ребенку был назначен строгий постельный режим на 3 сут. Проводилась инфузионная терапия глюкозо- солевыми растворами, антикоагулянтная тера- пия (гепарин 20-50 МЕ/кг/сут) под контролем коагулограммы крови в течение 7 дней, анти- бактериальная терапия (цефтриаксон - 50 мг/кг/сут) - 5 дней. Ребенку выполнялись смены асептических повязок с оценкой капил- лярного ответа в области дистальной части IV пальца левой кисти. Проведена антирабическая вакцинопрофилактика, выполнен курс магнито- терапии на область пальцев левой кисти. Иммобилизация левой кисти в гипсовой лонгете в течение 4 нед после операции, затем выполнены удаление металлофиксатора и смена лонгеты на ладонную пальцевую шину на 2 нед. Ребенок прошел ряд реабилитационных меро- приятий, направленных на разработку движений IV пальца левой кисти. Через 4 мес после операции объем движений IV пальца левой кисти полный, капиллярная ре- акция удовлетворительная. Болевая и темпера- турная чувствительность сохранена. ОБСУЖДЕНИЕ Обширные открытые ранения кисти и паль- цев с полными или частичными отчленениями их сегментов у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. При таких повреждениях, как правило, основной и наиболее сложной зада- чей является обеспечение адекватного кровотока в сегменте за счет восстановления целостности поврежденных сосудов. Пальцевые сосуды у детей имеют меньший диаметр, чем у взрослых, поэтому у них хирургу технически сложнее выполнять операцию. По данным литературы, успех реваскуляри- зации или реплантации пальцев у взрослых со- ставляет 70-100%, а попытки реплантации и реваскуляризации пальцев кисти у детей не все- гда бывают успешными. Необходимо наличие большого опыта в микрохирургии у операцион- ной бригады, технического оснащения опера- ционной, качественного микрохирургического инструментария, квалифицированной и слажен- ной работы среднего медицинского персонала. Однако даже наличие всех перечисленных фак- торов не гарантирует 100%-го успеха. Показано, что успех реваскуляризирующих операций при неполном отчленении пальцев у детей составля- ет от 40 до 75% [6, 7]. Предположительно, неко- торыми причинами неудач восстановительных операций у пациентов детского возраста явля- ются [8]: агрессивные попытки восстановления даже сильно поврежденных сегментов; мень- ший, чем у взрослых, диаметр сосудов, по этой причине многократно повышается техническая сложность выполнения микрососудистых ана- стомозов; вазоспазм в послеоперационном пе- риоде в связи с более выраженными, по сравне- нию со взрослыми, беспокойством и болью у детей. В ряде случаев механизм травмы таков, что создается повреждение пальцевых сосудов на В помощь практическому врачу / Aid to the Physician 65 Issues of Reconstructive and Plastic Surgery No. 3 (74) September’ 2020 протяжении. Идентификация пригодных для анастомозирования сосудов в таких ситуациях бывает невозможной, и приходится прибегать к методам пластического закрытия дефектов пальцев или формированию культи. Считается, что при повреждении обеих пальцевых артерий с локтевой и лучевой стороны пальца и признаках нарушения перфузии в дис- тальном сегменте необходимо восстановление их целостности. При повреждении одной из пальцевых артерий также рекомендуется ее хи- рургическое восстановление [9]. В случае невоз- можности первичного восстановления сосудов рекомендуется использовать аутовенозные вставки из подкожных вен предплечья или запя- стья. Однако успешно выполненная операция ре- васкуляризации пальца кисти не гарантирует благоприятный исход лечения. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием ребенка, проведение терапии, направленной на профи- лактику тромбообразования в зоне микрососу- дистых анастомозов, инфекционных осложне- ний. Применение гепарина в послеоперацион- ном периоде является дискуссионным вопросом. Так, отдельные авторы приводят результаты своих исследований, в которых показано, что применение системной гепаринотерапии не яв- ляется необходимым [10]. Сторонники же сис- темной гепаринотерапии утверждают, что при применении гепарина вероятность успеха по- вышается [11]. Также имеются публикации, в которых говорится, что при противопоказаниях к применению системного гепарина, возможно применять подкожный гепарин с хорошим эф- фектом [12]. Мы применяем гепарин, начиная с дозы 50 ЕД/кг/ч интраоперационно, с даль- нейшим контролем коагулограммы (активиро- ванное частичное тромбопластиновое время в пределах 70-80 с) в течение 7 дней. Ребенку после операции показан строгий постельный режим в течение 3-5 дней. По при- чине высокой физической активности ребенка уже в конце 1-х сут, это оказывается трудно вы- полнимым. С целью обеспечения покоя ребенка, J.M. Abzug и S.H. Kozin рекомендуют применять медикаментозную седацию [6]. Несмотря на все перечисленные сложности в лечении пациентов с подобной травмой, у дет- ского организма есть доказанные преимущества перед взрослым. Во-первых, отсутствуют сопут- ствующие заболевания, которые снижают ско- рость и качество регенерации тканей. Во- вторых, у детей отмечается меньшая тенденция к формированию грубых рубцов, лучшее сколь- жение восстановленных сухожилий и более про- стая разработка движений суставов пальцев [6, 13]. Два последних преимущества особенно важны, поскольку означают большую вероят- ность восстановления функции оперированного пальца у ребенка по сравнению с взрослым. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Тяжелые травмы пальцев кисти с поврежде- нием пальцевых сосудисто-нервных пучков у де- тей встречаются значительно реже, чем у взрос- лых. Целью лечения является сохранение по- врежденного пальца, а также наиболее раннее восстановление его функции. Несмотря на оче- видные трудности в оперативной технике и по- слеоперационном ведении пациента, попытки реваскуляризации пальцев у детей должны быть предприняты.

Ключевые слова

хирургия кисти, реваскуляризация, микрохирургия, клинический случай, травмы пальцев

Авторы

ФИООрганизацияДополнительноE-mail
Александров Александр ВладимировичДетская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова
Гончарук Павел ВикторовичДетская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова; ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава РоссииТел.: 8-916-709-2570goncharukpavel@yandex.ru
Саморукова Нина НиколаевнаДетская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова
Смирнов Александр АндреевичФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Всего: 4

Ссылки

Назарян Г.А. Отдаленные результаты реплантации кисти и пальцев. М.: РМАПО, 2010:133 с.
Ходжабагян З.С., Пшениснов К.П., Абраамян Д.О., Винник С.В. Хирургическая тактика при травмах дистальных фаланг пальцев кисти. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2016; 1(56):74-92
Ootes D., Lambers K.T., Ring D.C. The epidemiology of upper extremity injuries presenting to the emergency department in the United States. Hand (N.Y.). 2012;7:18-22.
Wolfe S.W., Kozin S.H., Pederson W.C., Cohen M.S. Green’s operative hand surgery. 7th ed., 2017:1713 p.
Николенко В.К. Лечение огнестрельных ранений кисти. В кн.: Тезисы докладов Второй юбилейной научно- практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти», посвященной 25-летию клиники хирургии кисти кафедры ТО и ВПХ РГМУ. М., 2005. С. 124-126
Abzug J.M., Kozin S.H. Pediatric Replantation. J Hand Surg Am. 2014;39,January.
Lefиvre Y., Mallet C., Ilharreborde B., et al. Digital avulsion with compromised vascularization: study of 23 cases in children. J Pediatr Orthop. 2011;31(3):259-265. doi:10.1097/BPO.0b013e31820fc620
Taras J.S., Nunley J.A., Urbaniak J.R. et al. Replantation in children. Microsurgery. 1991;12:216-220.
Linnaus M.E., Langlais C.S., Kirkilas M., Muenzer J.T., Zoldos J., Graziano K., Notrica D.M. Outcomes of digital artery revascularization in pediatric trauma. Journal of Pediatric Surgery. 2016.
Nishijima A., Yamamoto N., Gosho M. et al. Appropriate Use of Intravenous Unfractionated Heparin after Digi- tal Replantation: A Randomized Controlled Trial Involving Three Groups. Plast Reconstr Surg. 2019; 143(6):1224e-1232e. doi:10.1097/PRS.0000000000005665
Efanov J.I., Khriguian J., Cassier S. et al. Duration and cessation characteristics of heparinization after finger replantation: A retrospective analysis of outcomes. Microsurgery. 2018;38(3):251-258. doi:10.1002/micr.30194
Jaeger S.H., Tsai T.M., Kleinert H.E. Upper extremity replantation in children. Orthop Clin North Am. 1981;12(4):897e907.
Van Beek A.L., Wavak P.W., Zook E.G. Microsvascular surgery in young children. Plast Reconstr Surg. 1979;63(4):457e462.
 ДВА СЛУЧАЯ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ ПУЧКОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ У ДЕТЕЙ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2020. № 3 (74). DOI: 10.17223/1814147/74/06

ДВА СЛУЧАЯ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ ПУЧКОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ У ДЕТЕЙ | Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2020. № 3 (74). DOI: 10.17223/1814147/74/06