INVESTIGATION OF BLOOD SUPPLY TO THE MAMMARY GLANDS BY MEANS OF FLUORESCENT ANGIOGRAPHY IN REDUCTION MAMMOPLASTY.pdf ВВЕДЕНИЕ Гипертрофию тканей молочной железы (МЖ) можно определить как чрезмерное, диф- фузное и в некоторых случаях прогрессирующее развитие одной или обеих МЖ без патологиче- ского процесса или основного заболевания. Она характеризуется физическими, психосоматическими и поведенческими симптомами, вызван- ными большим объемом молочных желез, кото- рые могут быть разрешены операцией по их уменьшению [1]. За последние 12 лет в отечест- венной литературе касательно этой проблемы было опубликовано всего пять статей, и только одна обзорная работа посвящена изучению кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса (САК) [2-6]. В то же время послеоперацион- ный некроз САК с частотой встречаемости до 13% [7] остается проблемой при редукционной маммопластике у пациенток с гипертрофией тканей молочных желез, что свидетельствует о недостаточности современных знаний о перфу- зионных характеристиках САК. Сложные операции на молочных железах не- возможны без знания их анатомии. Одним из важных аспектов анатомии МЖ является крово- снабжение самой железы и сосково-ареолярного комплекса, в частности. Однако до сих пор встречаются противоречивые сведения об ангио- архитектонике МЖ и САК, поэтому постоянно проводятся исследования и публикуются новые работы, направленные на решение данной проб- лемы [6]. Если не принимать во внимание осо- бенности кровоснабжения, то в некоторых слу- чаях существует реальный риск некроза сосков, даже в руках самого компетентного и опытного пластического хирурга [8]. Большинство предыдущих исследований были ограничены анализами трупного материала и, таким образом, могут не отражать физиологиче- скую перфузию САК [9]. Petrus V. van Deventer утверждает, что, по- скольку паттерны кровоснабжения сосково- ареолярного комплекса являются переменными, хирург не может точно оценить конкретный тип кровоснабжения у каждой отдельной паци- ентки, МЖ которой подвергается операции [10]. Спустя более чем 10 лет P.V. van Deventer и F.R. Graewe сделали вывод о том, что существует основной сегментарный паттерн питания, кото- рый может быть искажен в меньшей или боль- шей степени вертикально ориентированными сосудами и множеством различных анастомозов. Это искажение может быть расценено как резуль- тат эмбриологического развития, и сосудистая сеть МЖ женщины может быть с частичным или полным отсутствием определенных ветвей от основных источников. Поэтому кровоснабже- ние САК трудно определить [11]. В современ- ных работах, затрагивающих осложнения после редукционной маммопластики, показано, что частота некроза сосково-ареолярного комплекса достигает 13,1% [12]. Согласно данным E. Hall-Findlay, МЖ имеет две основные артериальные системы: глубокую и поверхностную. Глубокая система, которая берет начало главным образом от IV межребер- ной ветви внутренней грудной артерии, образует центральную и нижнюю ножки. Напротив, по- верхностная система состоит из латеральной (боковая грудная артерия), верхней (торакоак- ромиальная артерия) и медиальной ножки (внутренняя грудная артерия, III межреберье) [13]. Так как глубина исследования сосудистого русла на аппарате флуоресцентной ангиографии не превышает 20 мм, были проанализированы поверхностные группы сосудов, а именно меди- альная, латеральная и верхняя группы артери- альных сосудов, питающих сосково-ареолярный комплекс. Идентификация доминирующего ис- точника кровоснабжения САК, а также дополни- тельных источников позволит выбрать и осуще- ствить оптимальный дизайн дермогландулярной сосудистой ножки. Цель исследования: изучить особенности по- верхностного кровоснабжения сосково-ареоляр- ного комплекса у пациенток с гипертрофией тканей молочных желез в предоперационном периоде с помощью флуоресцентной ангиогра- фии, с последующим определением наиболее ста- бильной дермогландулярной сосудистой ножки, используемой для переноса САК при операциях по уменьшению МЖ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Исследование проводилось у 21 пациентки (42 молочных железы), которой была выполнена редукционная маммопластика по поводу гипер- трофии тканей МЖ в течение 11-месячного пе- риода, начиная с сентября 2019 г. В подавляющем большинстве случаев (у 18 женщин) редукцион- ная маммопластика проводилась в комплексе с абдоминопластикой. Возраст пациенток варьи- ровал от 29 лет до 61 года, средний возраст - (38,0 ± 7,0) лет. Среднее расстояние от яремной вырезки до соска составило (30,0 ± 2,0) см. Все пациентки были соматически здоровы. Критериями включения в исследование были: гипертрофия тканей МЖ, требующая выполне- ния редукционной маммопластики; согласие пациентки на участие в исследовании; отсутствие в анамнезе аллергии на йодсодержащий контра- стный препарат (табл. 1). Таблица 1. Средние показатели размеров исследуемых молочных желез Table 1. Average sizes of the examined mammary glands Показатель Молочная железа левая правая Средний размер МЖ 5 ± 2 5 ± 2 Среднее расстояние от яремной вырезки до соска, см 29,7 ± 4,0 30,3 ± 5,0 Среднее расстояние от соска до подгрудной складки, см 14,5 ± 4,0 15,3 ± 4,0 Средняя степень птоза МЖ 3 3 Критериями исключения из исследования являлись: отказ пациентки от участия в исследо- вании; наличие в анамнезе аллергических реак- ций на йодсодержащие вещества; хроническая почечная недостаточность. Все пациентки, которым требовалась редук- ционная маммопластика, были включены в ис- следование, независимо от массы резецируемой ткани молочной железы. Операции всем паци- енткам выполнял один хирург. Во всех случаях использовался универсальный крой МЖ по Wise [14]. Сосудистое картирование молочных желез проводили в два этапа: после индукции общей анестезии с нанесением сосудистой разметки на кожу МЖ и на этапе формирования сосудистой ножки САК (рис. 1). Рис. 1. Визуализация на аппарате флуоресцентной ан- гиографии SPY ICG. Медиальная группа сосудов (по типу Ia) и верхняя группа (по типу IIIb) Fig. 1. Visualization on the SPY ICG fluorescence an- giography device. Medial group of vessels (type Ia) and upper group (type IIIb) Исследование проводили с помощью системы визуализации SPY Elite (Stryker, Novadaq), пре- доставленной ООО «Страйкер» (г. Москва). Процедура включает внутривенное введение контрастного препарата ICG - индоцианин зе- леный (Pulsion Medical Systems SE, Германия; 2,5 г/мл), препарат зарегистрирован для приме- нения в РФ. Перед каждым введением 25 мг кон- трастного препарата (индоцианин зеленый), порошковую форму растворяли в 5 мл воды для инъекций, получая концентрацию 5 мг индоциа- нина зеленого на 1 мл. При каждом иссле- довании анестезиолог вводил 1 мл полученного раствора в периферическую вену с последую- щим болюсным введением 10 мл воды для инъ- екций. Видеозапись начинается сразу после инъекции и продолжается в среднем в течение 180 с. Кровоток представлен в виде флуоресцен- ции или белого цвета на экране инфракрасной камеры против темно-серого или черного в мес- тах, где нет наполнения. Данная технология осно- вана на применении лазерного излучения с дли- ной волны 830 нм для индукции флуоресценции после введенного внутривенно индоцианина зеленого. На первом этапе ход основных сосудов по- верхностной артериальной системы МЖ был отмечен на коже (рис. 2). После завершения выделения дермогландулярной сосудистой ножки согласно сосудистой разметки, был проведен второй этап интраоперационной ангиографии с целью контроля жизнеспособности САК (рис. 3). Рис. 2. Обозначение основных сосудов на коже перед началом выкраивания дермогландулярной сосудистой ножки молочных желез Fig. 2. Designation of the main vessels on the skin before cutting out the dermoglandular vascular pedicle of the mammary glands Рис. 3. Визуализация на аппарате флуоресцентной ангио- графии SPY ICG, медиальная группа сосудов в процессе выкраивания сосудистой дермогландулярной ножки молочной железы Fig. 3. Visualization on the SPY ICG fluorescent angiography device, medial group of vessels in the process of cutting out the vessel dermoglandular pedicle of the mammary gland Оценку полученных результатов проводили в течение 1 мес после операции. Результаты при- водятся в виде абсолютных и относительных частот с 95%-м доверительным интервалом (ДИ) (табл. 2). Проводили сравнение левой и правой молочных желез, а также латеральной, верхней и медиальной сосудистых дермогланду- лярных ножек с помощью точного критерия Фишера. Сравнение частот осуществляли с по- мощью ДИ. РЕЗУЛЬТАТЫ Ни у одной пациентки не было выявлено аллергической реакции на индоцианин зеленый. Общее количество сосудов-источников для кровоснабжения САК, выявленных при ангиогра- фии, составило 100 (правая грудь - 48, левая грудь - 52). Поверхностное кровоснабжение САК было разделено на три анатомических зоны: меди- альную (I), латеральную (II) и верхнюю (III). Ангиоархитектоника каждой из этих зон вклю- чает в себя пять вариантов местонахождения сосудов. Для медиальной (I) и латеральной (II) зон - это верхнее (а), среднее (b), нижнее (с), комбинированное (d) отхождение сосудов и от- сутствие сосудов в данной области (0). Для верхней зоны (III) - это медиальное (а), цент- ральное (b), латеральное (c), комбинированное (d) и отсутствие сосудов в данной зоне (0) (табл. 2, рис. 4). Рис. 4. Вариации поверхностного кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса Fig. 4. Variations of the surface blood supply of the nipple-areolar complex Таблица 2. Варианты и распределение исходных сосудов, питающих сосково-ареолярный комплекс Table 2. Options and distribution of initial vessels feeding the nipple-areolar complex Показатель Медиальная зона Верхняя зона Латеральная зона одиночное отхож- дение сосудов (а, b, c) комбини- рованный тип (d) отсут- ствие сосудов (0) одиночное отхож- дение сосудов (а, b, c) комбини- рованный тип (d) отсут- ствие сосудов (0) одиночное отхож- дение сосудов (а, b, c) комбини- рованный тип (d) отсут- ствие сосудов (0) Правая молочная железа 16 4 1 16 0 5 9 3 9 Левая молочная железа 18 2 1 15 1 5 14 2 5 p лев.-прав. Fisher p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 Общее количество сосудов, 34 (81 (ДИ 6 (14 (ДИ 2 (5 (ДИ 31 (74 (ДИ 1 (2 (ДИ 10 (24 (ДИ 23 (55 (ДИ 5 (12 (ДИ 14 (33 (ДИ абс. (% 69-93%)) 4-24%)) 0-12%)) 61-87%)) 0-6%)) 11-37%)) 40-70%)) 2-22%)) 19-47%)) (ДИ)) Примечание. 100 - исходное число сосудов, идентифицированных в 42 железах(100%), 48 сосудов справа и 52 сосуда слева. ДИ - 95%-й доверительный интервал. Оценка 42 записей исследования поверхно- стных групп сосудов молочных желез показала, что в 33% (14 (ДИ 19-47%)) МЖ полностью отсутствовала латеральная группа сосудов, пи- тающих САК, в 24% (10 (ДИ 11-37%)) - верхняя группа сосудов и в 5% (2 (ДИ 0-12%)) МЖ от- сутствовала медиальная группа сосудов. При сравнении медиальной, верхней и латеральной зон при помощи точного критерия Фишера (ме- диальная и латеральная - р < 0,001, медиальная и верхняя - р = 0,007), с высокой степенью вероят- ности можно говорить о более стабильной ме- диальной сосудистой, дермогландулярной ножке. При подсчете абсолютных значений в 62% слу- чаев (у 13 женщин) имелись кардинальные разли- чия в кровоснабжении САК правой и левой молочных желез. В большинстве случаев для формирования сосудистой ножки была исполь- зована медиальная зона (89%). У двух пациенток были проведены повторные операции на МЖ: в одной железе полностью отсутствовала медиаль- ная группа сосудов и были использованы найден- ные при ангиографии сосуды верхней группы. В трех остальных железах применялись комбини- рованные варианты, а именно верхняя и меди- альная зоны. У одной пациентки из 21 развился односторонний (2% от общего количества обсле- дованных МЖ) тотальный некроз САК (рис. 5), связанный с неверной интраоперационной трак- товкой данных лазерной ангиографии. У паци- ентки в правой МЖ полностью отсутствовали сосуды в медиальной зоне (I0), и доминирующее кровоснабжение было из верхней зоны (IIIв) (рис. 6). На левой МЖ медиальное кровоснаб- жение было классифицировано как (Iв), исполь- зованная медиальная сосудистая ножка на обеих железах для переноса САК привела к тотальному одностороннему некрозу справа (рис. 5). Рис. 5. Тотальный некроз сосково-ареолярного ком- плекса справа Fig. 5. Total necrosis of the nipple-areolar complex on the right side Рис. 6. Визуализация на аппарате флуоресцентной ан- гиографии SPY ICG, кровоснабжение молочной железы из верхней зоны по типу (IIIв) Fig. 6. Visualization on the SPY ICG fluorescence an- giography device, MG blood supply from the upper zone by type (IIIв) С целью получения положительного эстетиче- ского результата пациентке было выполнено два дополнительных оперативных вмешательства. ОБСУЖДЕНИЕ Понимание кровоснабжения САК в гипер- трофированных молочных железах важно для успешного планирования и выбора методики редукционной маммопластики, чтобы иметь возможность безопасно произвести удаление большой массы тканей МЖ при сохранении достаточного количества тканей вокруг сосуди- стых ножек, необходимых для адекватной пер- фузии и жизнеспособности сосков и ареол [7]. Разработанная нами классификация имеет не- сколько точек применения, а именно: подбор правильного дизайна дермогландулярной сосуди- стой ножки на основании особенностей распо- ложения питающих САК сосудов, а также воз- можность использования двух и более близле- жащих питающих сосудов для снижения рисков некроза САК и создания необходимой эстетиче- ской формы МЖ. Полученные нами данные согласуются с ре- зультатами нескольких исследований, проведен- ных разными авторами in vivo. В Калифорний- ском университете I.A. Seitz и соавт. выполнили анализ доминантного кровоснабжения сосково- ареолярного комплекса на 52 молочных железах (26 пациенток) при помощи магнитно-резо- нансной томографии с контрастированием со- судов. Авторы сообщают, что САК в 53,9% слу- чаев имел только медиальный источник крово- снабжения, в 1,9% - только латеральный источник, в 1,9 % - изолированный центральный источник. Двойное кровоснабжение за счет ме- диальных и латеральных источников было обна- ружено в 38,46% случаев, а за счет медиальных и центральных - в 3,84% [9]. Еще одно из прижизненных исследований кровоснабжения молочных желез было проведе- но Zheng и соавт. на кафедре пластической и ре- конструктивной хирургии в провинции Шэнси (Китай). Выполняя предоперационную компью- терную томографию с внутривенным контра- стированием гипертрофированных МЖ, они проанализировали закономерности ангиоархи- тектоники в 46 гипертрофированных молочных железах, и результаты показали, что 26 желез имели кровоснабжение САК из одного источ- ника, которое исходило от внутренней грудной артерии (14 (30,4%) случаев), от торакоакроми- альной артерии (7 (15,2%) случаев), от боковой артерии МЖ (3 случая (6,5%)), от ветвей плече- вой артерии (1 случай (2,1%)) и от ветвей под- мышечной артерии (1 случай (2.1%)), в то время как кровоснабжение САК в других 17 молочных железах исходило из нескольких артерий. Были обнаружены следующие комбинации: внутрен- няя грудная артерия и боковая артерия груди - 14 случаев (30,4%), внутренняя грудная артерия и торакоакромиальная артерия - 1 случай (2,1%), внутренняя грудная артерия и ветви пле- чевой артерии - 1 (2,1%), боковая артерия груди и ветви подмышечной артерии - 1 наблюдение (2,1%). Интересно, что в 3 молочных железах (6,5%) не было обнаружено доминирующих кровеносных сосудов САК. При сравнении у каждой женщины ангиоархитектоники левой и правой молочных желез, симметричный рисунок отмечался у 11 (47,8%) пациенток, в то время как асимметричный рисунок имел место у 12 (52,2%) женщин [7]. ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES ЗАКЛЮЧЕНИЕ В настоящем исследовании мы впервые ис- пользовали лазерную ангиографию в качестве диагностического метода верификации особен- ностей сосудистого русла МЖ до начала опера- тивных действий. По результатам исследования можно заключить, что поверхностная сосуди- стая анатомия МЖ вариабельна и ассиметрична даже на двух железах у одной пациентки, и эти факты, несомненно, требуют диагностики на предоперационном этапе. Изучая поверхностное кровоснабжение САК, мы пришли к выводу о том, что наиболее пред- сказуемой и стабильной в плане кровоснабже- ния является медиальная ножка, но даже у нее в 5% случаев отсутствует питающий сосуд. Самая стабильная (по статистике) медиальная ножка может выходить из различных межреберных промежутков и перемещаться уникально у каждой пациентки [15]. Разработанные нами варианты кровоснаб- жения могут помочь предложить оптимальный дизайн дермогландулярной сосудистой ножки, используя перекрестное кровоснабжение из раз- ных зон и, соответственно, снизить до минимума риск ишемических осложнений. Полученные нами результаты показали вы- сокую эффективность методики сосудистого картирования молочных желез при помощи ап- парата лазерной ангиографии SPY ICG. Пони- мание сосудистой анатомии молочной железы имеет первостепенное значение для сохранения артериального кровотока и необходимой веноз- ной сети сосково-ареолярного комплекса [16]. Предотвращение ишемических осложнений зна- чительно предпочтительнее лечения некроза соска и ареолы.

Скачать электронную версию публикации